周二级康复专科医院解读 共40篇

周二级康复专科医院解读 共40篇 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 周二级康复专科医院解读 共40篇 黄冈职业技术学院附属医院 二级康复医院 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 黄冈职业技术学院附属医院 一、床位 住院床位总数100张以上，其中康复专业 床位占75%以上。 黄冈职业技术学院附属医院 二、科室设置 临床科室: 1.专科科室至少设置骨关节康复科、神经康复科、 儿童康复科、老年康复科、听力视力康复科、疼 痛康复科中的3个科室 2.临床一般科室至少设置内科、外科、重症监护 室。 黄冈职业技术学院附属医院 二、科室设置 治疗科室:至少具备物理治疗、作业治疗、 言语治疗、传统康复治疗功能。 评定科室:至少具备运动平衡功能评定、 认知功能评定、言语吞咽功能评定、作业日常 生活活动能力评定、神经电生理检查、听力视 力检查中的5项功能。 黄冈职业技术学院附属医院 二、科室设置 医技科室:至少设置超声科、检验科、 放射科、药剂科和消毒 1 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 供应室。 职能科室:至少设医疗质量 管理部门、护理部、医院感染管理科、信息科、 器械科、病案室、社区康复服务科室 。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 每床至少配备1.2名卫生专业技术人员， 其中医师0.15名,床，康复治疗师0.3名/床， 护士0.3名,床。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 医师中具有副高级及以上专业技术任职资 格的人数不少于医师总数的10%。临床科室科 主任应当具有中级及以上专业技术职务任职资 格，临床各科室至少有2名具有中级以上专业 技术职务任职资格的医师。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 四、场地 每床建筑面积不少于85平方米。病房每 床净使用面积不少于6平方米，床间距不少于 1.2米。 康复治疗区域总面积不少于800平方 米。 医院建筑设施执行国家无障碍设计相 关标准。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 五、设备 2 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 基本设备:参照同级综合医院设备并结 合本专业实际需要配置。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 五、设备 专科设备 1. 康复评定:至少配备运动功能评定、肌力 和关节活动评定、平衡功能评定、认知言语评 定、作业评定等设备。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 五、设备 专科设备 2. 运动治疗:至少配备训练用垫、肋木、 姿势矫正镜、平行杠、楔形板、轮椅、训练用 棍、砂袋和哑铃、墙拉力器、肌力训练设备、 前臂旋转训练器、滑轮吊环、电动起立床、功 率车，治疗床、连续性关节被动训 练器、训练用阶梯、训练用球、踏 步器、助行器、平衡训练设备、运动控制能力 训练设备、功能性电刺激设备、儿童运动训练 器材等。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 五、设备 3. 物理因子治疗:至少配备电疗(包括直 流电、低频电、中频电、高频电疗设备)、光 疗、超声波治疗、磁疗、功能性电刺激、传导 热治疗、冷疗、功能性牵引治疗等设备。 4. 作业治疗:至少配备日常生活活动作业、 手功能作业训练、模拟职业作业等设备。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 五、设备 5. 认知言语治疗:至少配备认知训练、言语 治疗、非言语交流 3 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 治疗等设备。 6. 传统康复治疗:至少配备针灸、火罐、中 药药浴、中药熏蒸等设备。 黄冈职业技术学院附属医院 黄冈职业技术学院附属医院 二级康复医院标准 黄冈职业技术学院附属医院 一、床位 住院床位总数100张以上，其中康复专业 床位占75%以上。 黄冈职业技术学院附属医院 二、科室设置 临床科室: 1.专科科室至少设置骨关节康复科、神经康复科、 儿童康复科、老年康复科、听力视力康复科、疼 痛康复科中的3个科室 2.临床一般科室至少设置内科、外科、重症监护 室。 黄冈职业技术学院附属医院 二、科室设置 治疗科室:至少具备物理治疗、作业治疗、 言语治疗、传统康复治疗功能。 评定科室:至少具备运动平衡功能评定、 认知功能评定、言语吞咽功能评定、作业日常 生活活动能力评定、神经电生理 4 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 检查、听力视 力检查中的5项功能。 黄冈职业技术学院附属医院 二、科室设置 医技科室:至少设置超声科、检验科、 放射科、药剂科和消毒供应室。 职能科室:至少设医疗质量 管理部门、护理部、医院感染管理科、信息科、 器械科、病案室、社区康复服务科室 。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 每床至少配备1.2名卫生专业技术人员， 其中医师0.15名,床，康复治疗师0.3名/床， 护士0.3名,床。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 三、人员 五、设备 信息化设备 在住院部、信息科等部门配置自动化办公设 备，保证医院信息化建设符合国家相关要求。 病房床单元基本装备同二级综合医院。 有能满足诊疗业务需要的其他设备。 黄冈职业技术学院附属医院 三、人员 六、规章制度 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制， 有国家制定或认可 5 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 的诊疗指南和临床、护理技 术操作规范等，并成册可用 黄冈职业技术学院附属医院 七、注册资金 注册资金到位，数额由各省、自治区、直 辖市卫生行政部门确定。 黄冈职业技术学院附属医院 黄冈职业技术学院附属医院 二级康复医院评审细则 黄冈职业技术学院附属医院 《医院评审暂行办法》要点 ? ? ? ? ? 医院评审周期为4年 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评 审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申 请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 6 个月的自评工作 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政 部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续 在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审 申请 黄冈职业技术学院附属医院 《医院评审暂行办法》要点 6 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- ? ? ? 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格” 的医院下达整改通知书，给予3,6个月的整改 期。 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生 行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙 等或者不合格。 黄冈职业技术学院附属医院 《医院评审暂行办法》要点 ? ? ? 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的， 应当及时向卫生行政部门申请提前评审: 因医院地址、所有制形式、服务方式、 诊疗科目、床位等事项改变而变更登 记的; 省级卫生行政部门规定的其他情形 黄冈职业技术学院附属医院 《医院评审暂行办法》要点 ? ? 7 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- ? ? 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中 止评审: 有群众来信、来访反映医院重大违法、 违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间 无法调查核实的; 违反评审纪律，采取不规范行为，影 响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作 的; 省级卫生行政部门规定的其他情形。 黄冈职业技术学院附属医院 《医院评审暂行办法》要点 ? ? ? ? ? ? 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终 止评审，并直接判定评审结论为不合格: 提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及 有关档案资料等弄虚作假行为的; 有群众来信、来访反映医院重大违法、违 规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的; 借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资 源的; 存在医院评审标准中规定的“一票否决” 情况的; 省级卫生行政部门规定的其他情形。 黄冈职业技术学院附属医院 8 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 《医院评审暂行办法》要点 ? ? ? ? ? ? ? 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行 政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证 书和标识: 医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的; 经查实在接受评审过程中弄虚作假的; 拒不配合评审工作的; 拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的; 未按照第四十二条的规定，提前申请评审的; 省级卫生行政部门规定的其他情形。 黄冈职业技术学院附属医院 《医院评审暂行办法》要点 ? ? 医院评审结论为不合格的 卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级 主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人 行政处分或者纪律处分 黄冈职业技术学院附属医院 提高认识，统一思想 ? ? 9 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 医院评审是评价、监督、保障和提高医疗服 务质量的重要举措，是我国医疗质量保障和持 续改进体系的重要组成部分，也是落实公立医 院改革政策措施的重要手段 通过深入开展医院评审工作，促进各级各类 医院全面推进公立医院改革，加强内涵建设， 持续改进医疗质量，保障医疗安全，提升医院 运行效率，适应人民群众日益增长的医药卫生 需求 黄冈职业技术学院附属医院 评审制度 原则 监管制度: 医院评审作为加强医院 管理和医疗服务监管的一项基本制度。 ? 评审制度:政府、医院、第三方机 构和社会多元评价相结合的医院评审 制度 ? 评审原则:按照“政府主导、分级 负责、社会参与、公平公正”的原则， 形成科学合理、运行有效的医院评审 制度体系 ? 黄冈职业技术学院附属医院 评审形式 内容 评审形式: 以医院自我评价为基 础，以周期性评审和不定期重点检 查为主要形式 ? 评审内容:以书面评价、医疗信 息统计评价、现场评价和社会评价 为主要内容。 10 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- ? 黄冈职业技术学院附属医院 评审方针 重点 ? ? ? 评审方针: “以评促建、以评促改、评建 并举、重在内涵”的方针 评审重点:以医疗品质和医疗服务绩效作为 评审的重点 将医改任务完成情况作为重要指标，围绕 “质量、安全、服务、管理、绩效”，体现 “以病人为中心” 黄冈职业技术学院附属医院 医院管理要点 ? ? ? 重视日常质控评价工作 各地要通过建立健全专科质控评价体系，制订 专科医疗技术评价标准，针对医院的专科技术水 平、服务能力和医疗质量开展日常评价工作，促 进医院加强专科水平和能力建设，并将日常评价 结果作为不定期重点检查的组成部分纳入医院评 审总分 医院要加强日常监管工作。质控组织要充分发 挥作用，相关职能部门要履行监管职责，定期评 价、分析和反馈。 黄冈职业技术学院附属医院 11 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 医院管理要点 ? ? ? ? 建立信息化的医院质量常态评价机制 逐步建立信息化的医院质量常态评价机制 各地对医疗质量和医疗安全的核心数据，应当在 一定范围内发布，促进医院相互借鉴，持续改进; 医院要不断加强信息化建设，及时更新数据， 及时分析医院工作状态，提升医院精细化管理水 平，提高服务绩效。 黄冈职业技术学院附属医院 医院管理要点 ? ? 运用诊断相关疾病组方法开展医院 评价 尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页 填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告 质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服 务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段 之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占 的比例。 黄冈职业技术学院附属医院 12 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 标准的项目分类 ? ? ? 基本标准 适用于所有二级专科医院。 核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最 常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格 以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为 “核心条款”，带有?标志。 可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制， 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定 即可开展的项目。 黄冈职业技术学院附属医院 标准适用范围 ? ? ? ? 标准适用于公立二级综合医院，其余各级各类 二级医院可参照使用。 标准共设置7章69节 357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条 583款标准，用于 医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实 地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于 13 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 对二级综合医 院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评 审后的追踪评价。 黄冈职业技术学院附属医院 各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 6 8 27 37 29 48 3 3 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续 改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计 10 25 26 23 141 322 5 11 31 53 6 13 14 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 1 7 33 60 105 63 321 583 黄冈职业技术学院附属医院 评审表达方式 ? 评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任 务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“A-优秀”，必须先符合 “B-良好”档的要求，要达到“B-良好”档，必 须先符合“C-合格”档的要求。 与过去的千分制表达方式不同 黄冈职业技术学院附属医院 ? ? 结果表达 , 优秀 完全达到 有持续改进 且有成效 , 良好 一般水平以上 有监管 有结果 , 合格 一般水平 有机制且能 有效执行 , 不合格 一般水平以 下 仅有制度或规 章或流程，未 执行 ,,,, 15 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- ,,, ,, 仅,或全无 黄冈职业技术学院附属医院 PDCA简介 ? PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专 家戴明博士首先提出的，它是全面质量管理所 应遵循的科学程序。既质量 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的制订和组织 实现的过程。 PDCA是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、 Check(检查)和Action(处理)的第一个字母， PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理， 并且循环不止地进行下去的科学程序。 黄冈职业技术学院附属医院 评审结果判定 第一章至第六章获得通过条件 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中:33条核心条款 C级 ?90% ?80% B级 ?60% ?50% A级 ?20% ?10% C级 B级 100% ?70% 100% ?60% A级 ?20% ?l0% 。 甲等 16 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 乙等 各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格 黄冈职业技术学院附属医院 各章要点 ? ? ? 第一章 医院功能任务: 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医 院的公益性，充分发挥在医教研等方面的带动 作用，特别明确了“中医院”所承担的功能任 务。 共6节27条29款 核心条款3 黄冈职业技术学院附属医院 第一章 医院功能任务 ? ? ? ? ? ? 一、医院设置、功能和任务 *1 二、科学规范的内部管理机制 三、承担政府指令性任务 四、应急管理 *1 五、临床医学教育及科研 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的 能力和资源 *1 黄冈职业技术学院附属医院 第一章医院功能任务 17 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 评审标准 评价要点 评审方法 1.查看急诊科、 重症医学科设置、 医务人员、必备设 备的配置，人才梯 队建设、急危重症 处置、急诊就诊登 记、急诊病人救治 覆盖范围等有关资 料。 2.查看医学影像服 务记录。 3.查看重症医学科 执业注册、床位数 量，医务人员、必 备设备的配置，危重病 人出入室登记、 入住时间、病种、 转归等情况。 1.1.2主要承担 常见病、多发 病、部分疑难 病的诊疗工作， 兼顾预防、保 健、康复功能， 可提供24小时 急危重症诊疗 服务。 1.1.2.1主要承 担常见病、多 发病、部分疑 难病的诊疗工 作。可提供24 小时急诊诊疗 服务。 【C】 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。 3.预防、保健、康复独立设置。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人 转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床 位的2%。 5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。 【B】符合“C”， 并1.重症医学床位占医院总床位的,3%。 2.且符合重症评估标准的患者?30%。 3.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”， 并1.重症医学科床位占医院总床位的?5%。 2.且符合重症评估标准的患者?40%。 黄冈职业技术学院附属医院 18 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 第一章医院功能任务--应急管理 评审标准 评价要点 评审方法 1.4.3.2 编制各 类应急 预案。 1.查看各种专项预 案、操作程序。 2.查看总体预案 和部门预案。 3.查看医院应急 预案手册 4.查看节假日及 夜 间应急相关工作预 案，应急处理资源 【B】符合“C”， 配备等。 并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门 5.随机提问3个 各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 部 门各2人对岗位职 责 【A】符合“B”， 和流程的知晓情况。 并定期并及时修订总体预案和专项预案， 6.查看各种应急 预 持续完善 案的修订资料。 【C】 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应 对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案， 明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责 以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急 处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等 。 黄冈职业技术学院附属医院 应急预案 应急预案类 ? ? 19 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 应急预案，应急预案类: 应急预案是突发公共事件应对的原则性方案， 它提供了突发公共事件处置的基本规则，是突 发公共事件应急响应的操作指南 突发公共事件应急预案体系由总体应急预案、 专项应急预案、部门应急预案、地方应急预案、 企事业单位应急预案、重大活动应急预案等六 大类构成。 黄冈职业技术学院附属医院 国家 卫生行政部门制定的应急预案 1.国家突发公共事件总体应急预案 2.国家突发公共卫生事件应急预案 3.国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案 4.卫生部应对流感大流行准备计划与应急预案 5.卫生部突发中毒事件卫生应急预案 6.卫生部核事故和辐射事故卫生应急预案 7.人感染高致病性禽流感应急预案 8.非职业性一氧化碳中毒事件应急预案 9.群体性不明原因疾病应急处置方案 10.高温中暑事件卫生应急预案 黄冈职业技术学院附属医院 医院应制定和完善的应急预案 一.医院服务 1.门诊突发事件应急预案 2.医疗纠纷应急预案 8.化学危险品溢出与接触的应急预案 9.放射安全事件应急预案。 10 .介入诊疗应急预案 。 11.血液净化管理中常见并发症应急预 案。 12.紧急意外 20 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 事件应急预案。 13.高压氧治疗中有预防各种气源伤人 的措施及应急预案。 14.放射治疗意外应急预案。 15.核医学活动中保证医疗质量和安全 管理应急预案。 16.保护病案及信息安全的应急预案。 二、医疗质量安全管理 1. 医疗技术损害处置预案 2.重症医学科质量与安全管理相关预 案 3.感染性疾病管理中职业接触的应急 预案 4.“特殊管理药品”的应急预案 5.突发事件药事管理应急预案 6.各种传染病职业接触后应急预案 7. 微生物菌种、毒株样品收集、取用 相应的应急预案 黄冈职业技术学院附属医院 医院应制定和完善的应急预案 医院管理 护理管理与质量持续改进 1.处置恐怖袭击事件应急预案 1.危重患者护理应急预案。 2.危害医院公共秩序应急预案 2.输液反应应急预案 3. 职业安全防护与伤害的应急预案。 3.重点环节:包括患者用药、输血、 4.信息系统运行事件 治疗、标本采集、围术期管理、安 相关的应急预案。 全管理等应急预案。 5.水、电、气、电梯等后勤保障应急 4.手术室突发事件应急预案。 预案。 5.消毒供应中心应急预案。 6.突发食品安全事件应急预案。 6.新生儿病室突发事件应急预案。 7.安全保卫应急预案。 8.消防安全管理应急预案。 9.防汛防泛水应急预案 10.急救类、生命支持类医学装备应急 预案 黄冈职业技术学院附属医院 21 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 第二章医院服务 围绕医疗质量与安全，坚持以人为 本，突出服务理念的贯彻与服务流程 的科学设计 ? 共8节37条48款 核心条款3 ? 黄冈职业技术学院附属医院 第二章 医院服务 核心条款 ? ? ? ? ? ? ? ? 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 *1 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、保障患者合法权益 *1 七、投诉管理 *1 八、就诊环境管理 黄冈职业技术学院附属医院 第二章医院服务—急诊绿色通道管理 评审标准 评价要点 评审方法 1.查看重点病种的 急诊服务流程与服 务时限的规定。 2.查看急诊服务体 系相关部门人员的 职责。 3.提问3-5名相关 责任部门人员对履 职要求的知晓情况。 1.查看用关键质量 指标与服务时限管 理与协调各个相关 科室的情况。 2.查看培训与教育 的记录。 3.查看主管部门的 监管、分析、评价 记录及改进措施。 查看近三年 22 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 危重症 患者 ? 第三章患者安全 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全 ? ? 共10节25条26款 核心条款6 一、确立查对制度，识别患者身份 1 * 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程 序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术 部位及术式发生错误1* 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要 求 1* 黄冈职业技术学院附属医院 第三章 患者安全 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 1* 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事 件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全事件 2* 十、患者参与医疗安全 黄冈职业技术学院附属医院 第三章患者安全—确立查对制度 识别患者身份 评审标准 评价要点 【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及 病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确的 制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权 委 23 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出 生年月、年龄、病历号、床号等。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范，各科室在任何环境和任何地点 下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 1.现场考核3-5个科室查对 制度的执行情况。 2.抽查职能部门对查对制度 落实的督导、检查、总结、 反馈、整改措施。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。查看对制度落实不到位所发生的问题的改进措施和效果 评价。 查看对制度落实不到位所 发生的问题的改进措施和效 果评价。 评审方法 1.查看患者身份确认制度、 方法和核对流程。 2.考核3-5医护人员对制度、 流程、相应职责的知晓情况。 3.1.2.1在 诊疗活动 中，严格 执行“查 对制度”， 至少同时 使用姓名、 年龄两项 等项目核 对患者身 份，确保 对正确的 患者实施 正确的操 作。 黄冈职业技术学院附属医院 第三章患者安全---确立手术安全核查制度，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误 评审标准 评价要点 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录: 24 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 评审方法 3.3.3.1 有手术 安全核 查与手 术风险 评估制 度与流 程。 1.查看手术安 全核查与手术 风险评估制度 第一步:麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患 与流程。 者身份、手术方式、知情同意情况、 2.实地查看当 日2-3例手术 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、 患者和20份手 静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情 况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 术病历。 第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手 填写记录 术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师 报告。 4.查看职能部 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术 导、检查、总 用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确 认患者去向等内容。 结、反馈和整 改效果。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 4.手术安全核查项目填写完整。 黄冈职业技术学院附属医院 第三章患者安全---确立手术安全核查制度，防止手术患者、 手术部位及术式发生错误 评审标准 25 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 评价要点 评审方法 【B】符合“C”， 并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序， 支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操 作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率100%。。 【A】符合“B”， 并职能部门对上述工作进行督导、 检查、总结、反馈，有改进措施 黄冈职业技术学院附属医院 第三章患者安全—手卫生规范 评审标准 评价要点 评审方法 3.4.2.1 【C】 1.对员工提供手卫生培训。 医护人 2.有手卫生相关要求的宣教、图示。 床诊疗 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 活动中 【B】符合“C”， 应严格 并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检 遵循手 查、总结、反馈，有改进措施。 2.洗手正确率?90%。 卫生相 【A】符合“B”，并 关要求。 不断提高洗手正确率，洗手正确率?95%。 1.查看对员工手卫生培 训的记录。 2.现场查看5个科室手卫 生的宣教、图示。 3.抽查重点科室10名医务 人员手卫生正确性。 1.查看职能部门督导、检查记录， 及总结、反馈和改进 情况的资料。 2.现场考核20名员工 洗手正确性。 26 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 黄冈职业技术学院附属医院 第三章患者安全—临床“危急值”报告制度 评审标准 评价要点 评审方法 3.6.2.1严 【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目 格执行 “危急值” 及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录 报告制度 与流程。 患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按 1.考核4名医技部门 人员“危急值”项目 内 容知晓情况。 2.查看记录本。 流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告， 3.查看2个有关科室 信 并做好记录。 息系统能自动识别、 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记 提示危急值，网络及 录。 时向临床科室发出危 【B】 符合“C”， 急值报告，并有语音 并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室 或醒目的文字提示。 能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并 4.实地查看网络监控 有语音或醒目的文字提示。 功能及使用情况。 【A】符合B并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及 时、有效。 黄冈职业技术学院附属医院 27 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 第三章患者安全—妥善处理医疗安全事件 评审标准 评价要点 评审方法 1.查看报告制度与流程。 2.查看教育和培训记录。 3.查看报告途径。 4.查看不良事件报告登记。 5.考核3-5名医务人员对 报告制度的知晓情况。 1.查看职能部门相关资料。 2.考核3-5名员工对报告 3.9.1.1 有主动 报告医 疗安全 事件的 制度与 工作流 程。 【C】 1.有医疗安全事件的报告制度与流程，多种途经便于医 务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.重特大医疗安全不良事件报告率为100%，医疗安全不良事件漏 报率, 10%。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全事件，采 取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全事件。 3.重特大医疗安全不良事件报告率为100%，医疗安全不良事件漏 报率 , 5%。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率?95%。 制度的知晓情况。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全事件直报系统及数据库。 2.重特大医疗安全不良事件报告率为100%，医疗安全不良事件漏 报率, 3%。 3.改进安全事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 1.查看院内网络医疗安全事件直报系统及数据库。 2.查看报告 28 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 系统的敏感性，持 续改进措施及效果 。 黄冈职业技术学院附属医院 鼓励 主动报告医疗安全事件 ? ? ? 3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安 全事件报告系统”网上自愿报告活动。 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不 良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂 行规定》的规定。 黄冈职业技术学院附属医院 医疗质量安全事件分级 ? ? ? ? 根据对患者人身造成的损害程度及损害人 数，医疗质量安全事件分为三级: 一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻 度残疾、器 29 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 官组织损伤导致一般功能障碍或 其他人身损害后果。 重大医疗质量安全事件:造成2人 以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导 致严重功能障碍;造成3人以上中度 以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后 果。 特大医疗质量安全事件:造成3人以上死 亡或重度残疾。 黄冈职业技术学院附属医院 报告时限 ? ? ? ? 医疗疗质量安全事件的报告时限如下: 一般医疗质量安全事件:医疗机构应当 自事件发现之日起15日内，上报有关信息。 重大医疗质量安全事件:医疗机构应当 自事件发现之时起12小时内，上报有关信 息。 特大医疗质量安全事件:医疗机构应当 自事件发现之时起2小时内，上报有关信息 黄冈职业技术学院附属医院 报告原则 辨别事件要件 ? ? ? ? ? ? 30 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则，医疗 机构通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件 时，应当按照规定报告: 日常管理中发现医疗质量安全事件的; 患者以医疗损害为由直接向法院起诉的; 患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定 鉴定的; 患者以医疗损害为由申请人民调解或其他 第三方调解的; 患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质 量安全事件的情况。 黄冈职业技术学院附属医院 第四章 医疗质量安全管理 ? 第四章为医疗质量安全管理与持续改进 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗 质量与安全管理框架，梳理医院内部管理职责， 对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要 求，确保医疗质量与安全。 共23节 141条 322 款核心条款13 ? ? 黄冈职业技术学院附属医院 第四章 医疗质量安全管理---二十三节 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 1* 四、临床路径与单病种质量管理与持续 改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 2* 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 2* 九、感染性疾病管 31 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 2* 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 1* 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进 3* 十九、医院感染管理与持续改进 1* 二十、血液净化管理与持续改进 二十一、医用氧舱管理与持续改进 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十三、病历管理与持续改进 黄冈职业技术学院附属医院 1* 医疗技术分类 手术分级管理 医疗技术 分三类 第一类医疗技术是指安全性、有 效性确切，医疗机构通过常规管理 在临床应用中能确保其安全性、有 效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有 效性确切，涉及一定伦理问题或者 风险较高，卫生行政部门应当加以 控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情 形之一，需要卫生行政部门加以严 格控制管理的医疗技术 手术 分四级 一级手术是指风险较低、 过程简单、技术难度低的普 通手术 二级手术是指有一定风险、 过程复杂程度一般、有一定 技术难度的手术 三级手术是指风险较高、 过程较复杂、难度较大的手 术 四级手术是指风险高、过 程复杂、难度大的重大手术 32 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 黄冈职业技术学院附属医院 第四章 质量安全管理--核心条款 ? ? 4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有 创技术操作的卫生技术人员的授权制度。 4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨 论，制订手术治疗计划或方案。 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。 4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术 规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合 指征，实行“危重程度评分”。 黄冈职业技术学院附属医院 ? ? 第四章 质量安全管理--核心条款 ? ? ? ? 4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关 性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致 泌尿系感染有预防与监控方案、 33 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 质量控制指标， 并能切实执行。 4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。 4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌 药物调剂资格管理。 4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制 度、科内会诊制度。 黄冈职业技术学院附属医院 第四章 质量安全管理--核心条款 ? ? ? ? ? 4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。 4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。 4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对 下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血 流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分 类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。 黄冈职业技术学院附属医院 第五章 护理管理与质量持续改进 34 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- ? ? ? ? ? 第五章 护理管理与质量持续改进 理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务， 落实优质护理。 共5节31条53款 核心条款1 5.3.3.1优质护理服务落实到位。 医院成立由“一把手”院长任组长的优质护 理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具 体的工作职责或措施 。 黄冈职业技术学院附属医院 第六章 医院管理 第六章医院管理，多维度覆盖医院内部管理， 加强自我管理与约束。 共11节 60条53款 核心条款7 ? 黄冈职业技术学院附属医院 第六章 医院管理---十一节 一、依法执业 七、医德医风管理 二、明确管理职责与决策执行机 八、后勤保障管理 3* 制，实行管理问责制 1* 九、医学装备管理 1* 三、依据医院的功能任务， 确定医院的发展目标和中长 期发展规划 1* 十、院务公开管理 十一、医院社会评价 四、人力资源管理 1* 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 35 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 黄冈职业技术学院附属医院 第六章 医院管理—核心条款 ? ? ? 6.1.3.1由具备法定资质的在本院注册的卫生 专业技术人员为患者提供诊疗服务 6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、 重大项目投资、大额资金使用等事项 须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报 批与公示，由职工监督。 6.4.2. 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、 考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 卫生专业技术人员资质的认定 与聘用。 黄冈职业技术学院附属医院 第六章 医院管理—核心条款 ? ? ? ? 6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运 行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可 行的措施与控制指标。 6.8.4.3医疗废 36 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 物处置和污水处理符合规定 6.8.7.1消防安全管理。 6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备 要始终保持在待用状态。 黄冈职业技术学院附属医院 第七章 日常统计学评价 ? ? ? ? ? 第七章日常统计学评价。 用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与 安全指标的监测与评审后的追踪评价。 共6节35条 医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗 质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等 的概念和数值。 建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机 构科学评审的基础。 黄冈职业技术学院附属医院 日常统计学评价 ? ? 实施持续性的医疗质量评价监测，是依此 对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是 促进医疗质量持续改进的重要手段。 实践 37 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 证明，医疗质量持续改进的结果源于管 理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要 求与努力。 黄冈职业技术学院附属医院 日常统计学评价 ? ? ? ? 医院运行基本监测指标部分项目及数据， 源自于医院统计和财务报表。 通过医院运行基本监测指标，监测与了解 医院日常运行的基本情况 医疗质量与安全监测指标是以过程 质量指标与结果质量指标并重的模式展现。 。 黄冈职业技术学院附属医院 日常统计学评价 一医院运行基本监测 资源配置 工作质量 工作效率 患者负担 资产运营 科研成果(评审前五年) 其它 二住院患者病种监测指标 住院重点疾病总例数、死亡例 数、2周与1月内再住院例数、平均住院 日与平均住院费用。 住院重点手术总例数、死亡例 数、术后非预期再手术例数、 平均住院日与平均住院费用。 麻醉 : 按每季、每年，统计 每类麻醉总例数、麻醉复苏管理、麻醉非预期的相关事 件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总 体情况。 手术并发症与患者安全指标. 按 每季、每年，统计每类手术并发症与患 者安 38 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 全的监测指标，了解手术并发症与 患者安全的总体情况。 黄冈职业技术学院附属医院 日常统计学评价 三、单病种质量指标:病种质量管理 是以病种为管理单元，是全过程的质量 管理，可以进行纵向和横 向比较，采用在诊断、治 疗、转归方面具有共性，某些医疗质量 指征是具有统计学特性的指标，可用来 进行质量管理评价。 四、重症医学质量监测指标 按每季、每年，统计各类重症医学单元的重点质量与安全监测指标，了 解医院重症医学质量与患者安全 的总体情况。设置重症医学科的医院为 必选项目。 五、合理用药监测指标:根据卫生部 《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012年 抗菌药物临床应用专项整治活动方案》的要 求，在原“标准”5项的基础上作了修改增 补 为8项，以适应新形势的要求。 六、医院感染控制质量监测指标:根据卫生部 《医院感染监测规范》，将针对高危人群、高发部 位、重点环节的目标性监测，列入对医院感染监控 的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医 院，旨在提高医院感染控 制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目 标。 医院感染控制质量改进:是以特定对象的结果指 标为重点，同时以手术风险评估的指 数来评价不同的风险指数手术发生感染的情况。 按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标了 解医院感染的基本情况。 39 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 黄冈职业技术学院附属医院 评审标准--附 件 附件一:手术安全核查表和手术风险评估表 (增加) 附件二:急诊科与重症医学科基本设备、技术和 技能(增加) 附件三:核心制度与第二、三类医疗技术(增加) 附件四:二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 附件五:二级综合医院医技科室基本技术项目 附件六:“住院患者”的体验与感受调查表 黄冈职业技术学院附属医院 ? ? ? ? ? 标准增加项目--单项否决项目 为强化医疗机构依法办院、医法执业意识， 根据相关法律法规、规章等要求，增加了单项 否决项目。 单项否决项目共涉及依法执业、医疗安全、 重大事件、指令性任务、诚信执业、医德医风 和其它6个部分。 黄冈职业技术学院附属医院 40 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 单项否决项目 ? ? ? ? ? 一、依法执业 医院资质 1.无或伪造、出卖、转让或出租《医疗机 构执业许可证》。 2.未按《医疗机构校验管理办法》 进行校验，或有暂缓校验记录。 3. 凡设“中心”者，查看省卫生厅批准文 件。 黄冈职业技术学院附属医院 单项否决项目 ? ? ? 卫生技术人员资质 1.违反《医疗机构管理条例》、《中华人民 共和国执业医师法》、《护士条例》，使用2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动。 2.在本院的实习生、进修人员等不具备独立 执业资格的人员独立执业。 黄冈职业技术学院附属医院 单项否决项目 ? ? 41 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- ? ? 医院经营 对外出租、承包科室，存在院中院。 采供血管理 违反《中华人民共和国献血法》，非法采、供血等。 传染病管理 违反《中华人民共和国传染病防治法》，造成医源性传染 病传播、流行或其它严重后果。 医疗质量安全管理 违反《医疗技术临床应用管理办法》，未经卫生行政部 门审核准入，擅自开展第二、三类医疗技术项目。 黄冈职业技术学院附属医院 单项否决项目 ? ? 设备管理 违反《大型医用设备配置与使用管理办法》， 未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类品目 的大型医用设备。 药品管理 违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采 购使用假冒伪劣药品，或使用过期、变质失效药 品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品;配 制、销售、使用未经批准的医院制剂 黄冈职业技术学院附属医院 单项否决项目 ? ? ? 42 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 二、医疗安全 医疗事故 : 1.医院在评审期内有负完全或主要责任1 起或次要责任3起的一级医疗事故。 2.医疗质量安全事件补偿，每年超过业务收入的2? 。 黄冈职业技术学院附属医院 单项否决项目 ? ? ? 三、重大事件 财务管理 1.有财务违纪、违法事件。 2.国有资产自行处理、转移、出租或变更国 有资产用途 黄冈职业技术学院附属医院 单项否决项目 安全管理 有因管理原因直接造成重大事件，如死亡2 人以上或受重伤5人以上或经济损失在50万元 以上的事件。 四、指令性任务 完成卫生行政部门下达的卫生下乡、对口支 援、救灾、征兵、体检、重大突发事件处理等 指令性任务达不到100% 黄冈职业技术学院附属医院 ? 单项否决项目 五、诚信执业、医德医风: 诚信执业 1.有重大不良事件隐瞒不 43 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 报;有弄虚作假行为。 2.有组织的乱收费、出具虚假医疗文书、发布 虚假、违法医疗广告及提供虚假申报材料。 3.因管理原因出现严重不合理用药、检查等直 接造成严重恶性事件或造成恶劣社会影响的。 六、其他 污水、污物处理、消防安全不合格等 黄冈职业技术学院附属医院 ? ? ? ? 标准增加项目—有关项目评价指标 一、临床应设专业科室、应开展的技术项目评价 指标: C档,85%,B档?85% ,A档?95% 二、工作效率指标: 1.出院患者平均住院日: C ?12 ,B?10天，A?8天。 2.床位使用率: C >100%或 ? 黄冈职业技术学院附属医院 标准增加项目—有关项目评价指标 ? ? 三、护理有关指标: 1.护理文书书写合格率 : C85-89%,B?90%，A?95%。 2.基础护理合格率: C80-84%,B?85%，A?90%。 3.使用监护仪、呼吸机等仪器的护士专科技能培训 率: C ?90%，B?95%，A 100%。 四、其他有关指标: 1.岗前培训率:C ?85,B?90%，A, 100%。 2.急救物品完好率:C ?90%,B?95%，A为100%。 44 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 黄冈职业技术学院附属医院 申请评审上报的主要资料 ? ? ? 一、评审申请书。自查内容之一， 要如实填写。 二、自评详细资料。按照标准章、节、条、 款、点自查判定情况。无一票否 决项目。 三、消防安全、污水处理合格证件 黄冈职业技术学院附属医院 有关质量管理知识 ? ? ? 质量管理工具---品管圈 医疗质量与安全持续改进是医院管理的核心 之一，在医院评审中，卫生部特别强调了要使 用先进、科学、有效的管理工具来提升和持续 改进医疗品质与服务质量，构建和谐医患关系。 品管圈是一个行之有效、易持续开展并且能 有效改善服务绩效、提高患者满意度、提升医 疗品质的质量改善活动 。 黄冈职业技术学院附属医院 ? ? 45 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 品管圈活动倡导以一线员工为中心，组成 质量改善圈，共同学习和运用品管方法，讨论、 发现、解决工作中存在的问题 形成自下而上卓有成效的质量改善机制，从 “要我做”到“我要做”，使质量改善真正成 为一种文化、一种习惯，成为一种团队工作固 有模式，去寻找问题、发现问题、解决问题 黄冈职业技术学院附属医院 追踪方法学 ? ? ? 追踪方法学是源于美国，近年来国际医院评价 中应用的一种体现以病人为中心的评价方法，在 JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。 《三级综合医院评审标准》2011年 4月18日印发，在新一轮的医院评审评价工作中 卫生部倡导并组织引入追踪方法学等创新性的评 价工具，以保证医院评价的客观、公平和公正， 更加真实的反映医院的管理和服务水平 进一步促进医院评价实现流程化、图表化、电 子化等，以提高评价客观性和评价效率。 黄冈职业技术学院附属医院 46 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 诊断相关分组(DRGs) ? ? ? DRGs即诊断相关分组。 DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案;它把 医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从 而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了 基础 。 DRGs-PPS即按诊断相关分组预付费 ，是指在DRGs分组的基础上, 通过科学 的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标 准对医疗机构进行预先支付的一种方法。 黄冈职业技术学院附属医院 DRGs 的作用 ? ? ? ? DRGs 的作用: 控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医 疗 指导医院和医务人员合理利用医疗卫生资源， 并通过控制平均住院日和住院费用 达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医疗质 量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪 费。 黄冈职业技术学院附属医院 全面质量管理常用七种工具 ? 47 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 一、检查表:收集、整理 二、排列图:找主要原因 三、散布图:找出变数之间的线性关系 四、因果图:找产生原因 五、分层法:分析影响质量原因的方法 六、趋势图:分析数据分布趋势 七、控制图:识别过程波动趋势 黄冈职业技术学院附属医院 管理七工具 ? 一、管理七工具 黄冈职业技术学院附属医院 (一) 传统七工具 1.因果图 画因果分析图要召开与质量特性有关人员参加的技术民主会，共同 讨论，边谈边记画出草图。分析原因时要从大到小，从粗到细，寻根 究底，直到可以采取措施为止。图形要标出重要因素也称特性要因图。 因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图。 黄冈职业技术学院附属医院 2.控制图 控制图就是对生产过程的关键质量特性值 进行测定、记录、评估并监测过程是否处于控制 状态的一种图形方法。 根据假设检验的 48 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 原理构造 一种图，用于监测生产过程是否处于控制状态。 它是统计质量管理的一种重要手段和工具。 黄冈职业技术学院附属医院 3.检查表 检查表又称调查表，统计分析表等。检查表 是QC七大手法中最简单也是使用得最多的手法。 但或许正因为其简单而不受重视，所以检查表使 用的过程中存在的问题不少。 会议检查表 黄冈职业技术学院附属医院 4.排列图 ? 排列图是为寻找主要问题或影响质量的主要 原因所使用的图。它是由两个纵坐标、一个横坐 标、几个按高低顺序依次排列的长方形和一条累 计百分比折线所组成的图. 黄冈职业技术学院附属医院 5.散点图 在回归分析中，数据点在直角坐系平面上 的分布图。 黄冈职业技术学院附属医院 6.趋势图 趋势图,也可称为统计图或统计图表，是以统 计图的呈现方式, 49 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 如1柱型图,2横柱型图,3曲线图,4 饼图,5点图,6面积图,7雷达图等,来呈现某事物或 某信息数据的发展趋势的图形。 黄冈职业技术学院附属医院 7.分层法 数据分层法就是性质相同的，在同一条件下 收集的数据归纳在一起，以便进行比较分析。因 为在实际生产中，影响质量变动的因素很多如果 不把这些困素区别开来，难以得出变化的规律。 数据分层可根据实际情况按多种方式进行。例如， 按不同时间，不同班次进行分层，按使用设备的 种类进行分层，按原材料的进料时间，原材料成 分进行分层，按检查手段，使用条件进行分层， 按不同缺陷项目进行分层，等等。数据分层法经 常与上述的统计分析表结合使用。 黄冈职业技术学院附属医院 新的七工具 1.关联图 关联图就是把现象与问题有关系的各种因素 串联起来的图形。通过连图可以找出与此问题有 关系的一切要图，从而进一步抓住重点问题并寻 求解决对策。 黄冈职业技术学院附属医院 2.矩阵图 矩阵图法就是从多维问题的事件中，找出成 对的因素，排列成矩阵图，然后根据矩阵图来分 析问题，确定关键点的方法，它是一种通过多因 素综合思考，探索问题的好方法。在目的或结果 都有二个以上，而要找出原因或对策时，用矩阵 图比其他图方便。 50 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 黄冈职业技术学院附属医院 3.亲和图 把大量收集到的事实、意见或构思等语言资料， 按其相互亲和性(相近性)归纳整理这些资料，使 问题明确起来，求得统一认识和协调工作,以利于 问题解决的一种方法。 黄冈职业技术学院附属医院 4.树图 树形图用图解法将一个大目标分的很细，以此表明为 达到目标必须而且可以执行的具体行动。 黄冈职业技术学院附属医院 5.矩阵数据分析法 矩阵图上各元素间的关系如果能用数据定量 化表示，就能更准确地整理和分析结果。这种可 以用数据表示的矩阵图法，叫做矩阵数据分析法。 黄冈职业技术学院附属医院 6.过程决策程序图法 过程决策程序图法是在制定计划阶段或进 行系统设计时，事先预测可能发生的障碍，从而设计出一系列对策措施以最大的可能引向最 终目标。该法可用于防止重大事故的发 生，因此也称之为重大事故预测图法。 黄冈职业技术学院附属医院 51 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 7.箭头图 通过小组讨论，对某事项或工程的实施进 行建立最佳的日程计划并管理，使其能顺利完 成的一种手法。 黄冈职业技术学院附属医院 黄冈职业技术学院附属医院 二级康复医院评审资料 黄冈职业技术学院附属医院 评审材料目录的编制 ? 评审资料目录的编制 主要包括二部分:各科室的基础资料目录 创建办公室的医院评审资 料目录 科室的资料目录主要分二部分:各职能科室 临床医技 科室 黄冈职业技术学院附属医院 ? 具体要求 : 提供一套操作性强 、切实可行的收集资料 指引 计划的制定 ，要从五年制定，然后有三年 的，再有两年的一年的，季度的，月、周计划 等等 各种制度以及相关文件能达到1400多个 黄冈职业技术学院附属医院 ? 无论各种计划、流程、预案、评估报告等材料， 都要原始材料 ， 52 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 要求记录的真实性 ? ? ? 备注:可以修订记录，但不可以太多 ，太多了 就不真实了 评估报告的真实性，要求手写加打印 满意度的调查，要求双向性 黄冈职业技术学院附属医院 ? 临床科室主要包括十大项关键性资料 1、科室人员构成花名册 2、工作计划 3、工作总结 4、人才培养 计划 5、各种制度 6、岗位职责 7、技术水平 8、实施情况 9、制度落实的记录 10、科室有关的护理和院感 黄冈职业技术学院附属医院 ? 要求: 材料一式两份:科室一份，医院一份，两者 一样。 所有的记录要明确，标明时间、地点、参加 人员、主要人员的讲话。 二个基本标准:科室目录要求尽量系统 、完 整 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰 黄冈职业技术学院附属医院 53 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 目前主要工作 ? 部门职责、工作流程、岗位职责、岗位说明书 ，质量与安全管理指标体系等。 建立模板病房 ? 黄冈职业技术学院附属医院 准备工作 ? ? ? ? ? ? ? 科室必备材料 @.科室行政管理工作 @.科室质量管理工作 @.科室业务管理工作 @.科室技术管理工作 @.科教管理工作 @.医德医风、服务管理工作 黄冈职业技术学院附属医院 科室行政管理工作 1、科室情况介绍、主要设备设施清单 2、科室人员一览表 3、科室组织结构表 4、专科发展规划、年度工作计划、总结 5、科务会记录 6、科主任例会、行政例会及其他会议记录 7、综合目标管理责任书、行风建设责任书、消防安全责任书、抗菌药物 专项整改责任 54 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 书 8、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录 9、科室排班表 10、各级各类人员岗位职责 11、科内各项 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 12、科室预防医疗纠纷和医疗不良事件预案 13、重点专科年度运行情况上报材料 黄冈职业技术学院附属医院 科室质量管理 1、科室质量管理小组活动记录 2、医疗质量自查记录 3、业务学习记录 4、三基培训考核记录 5、科室病历一级质控记录 6、不良事件登记、分析记录 7、院感活动记录 8、合理用药评价科室活动记录 9、科室应急响应人员名单、联系方式 10、科室常见危重疾病抢救流程 11、科室危急值报告登记 黄冈职业技术学院附属医院 业务管理工作 1、交接班记录 2、死亡病例讨论记录 3、疑难、危重病例讨论记录 4、手术分级管理登记 5、临床路径实施病种及路径表 6、临床路径工作记录 7、住院病人感染病例登记 8、科室双向转诊登记 黄冈职业技术学院附属医院 科室技术管理工作 1、开展等级医院要求的技术项目统计 2、开展特色诊疗项目介绍 3、科室人员一类技术考核、审批记录 4、手术授权审批记录 5、抗菌药物处方权审批记录 6、新技术项目申报及准入管理备案、年 ? 度运行情况统计 7、科室各病种诊疗常规、诊疗指南 8、科室医疗技术风险预案 55 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 黄冈职业技术学院附属医院 科教管理工作 1、科研项目申请、立项课题一览表 2、科研项目结题、获奖及论文发表一览表 3、进修培训计划、外出进修一览表 4、继续教育学分登记表 5、临床带教老师一览表 6、教学查房统计记录 7、授课课程表及 教案 中职数学基础模块教案 下载北师大版¥1.2次方程的根与系数的关系的教案关于坚持的教案初中数学教案下载电子教案下载 8、轮转医生带教计划及出科考核 黄冈职业技术学院附属医院 医德医风、服务管理 1、医德医风、政治学习登记本 2、工休座谈会本 3、意见本 4、科室院务公开本 5、投诉、纠纷登记本 6、表扬、表彰登记本 黄冈职业技术学院附属医院 医技台账 ? ? ? ? ? ? ? 1、不合格标本信息记录本 2、标本签收记录本 3、报告单发放记录本 4、标本保存、处理记录本 5、消毒记录本 6、医疗废物处置记录本 7、放射防护培训记录本 56 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 黄冈职业技术学院附属医院 手术室台账 ? ? ? ? ? ? 1、手术信息记录本 2、术后随访记录本 3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液 ，腔镜，空气质量监测记录本 4、消毒记录本 5、医疗废物处置记录本 6.手术器械清洗质量自查登记本 黄冈职业技术学院附属医院 血库 ? ? ? 1、输血信息记录本 2、血液制品签收记录本 3、输血管理委员会记录本 黄冈职业技术学院附属医院 药剂科 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1、处方点评记录本 2、药物安全性监测记录本 3、应对突发事件的物资储备登记本 4、固定资产帐、卡及物资登记本 5、中西药和 57 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 医疗耗材价格目录本 6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本 7、临床药学人员名单技技术档案登记本 8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本 9、药品采购制度、入库、验收记录本 10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本 11、药品报损记录本 12、进口药品登记本 13处方调配差错登记本 14、不合格处方登记本 15、药讯记录本 16、药品不良反应监测报告记录本 17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本 18、特殊药品管理记录本 19、危险品安全管理记录本 20、三基训练登记本 21、继续教育登记本 22、业务学习记录本 黄冈职业技术学院附属医院 总务后勤 ? ? ? ? ? ? ? 1、车辆管理、维修、使用记录本 2、后勤收入、支出记录本 3、办公物品管理记录本 4、仓库物资采购及验收记录本 5、环境卫生检查记录本 6、电力安全、维修记录本 7、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本 黄冈职业技术学院附属医院 58 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 护理台帐 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1、护理工作会议记录本 2、护理查房记录本 3、业务学习记录本 4、物品登记本 5、药品登记本 6、护理差错、缺陷记录本 7、输液反应登记本 8、护理质量考核手册 9、疑难病例讨论记录本 11、护理医疗、服务质量缺陷记录本 10、手术患者接送记录本 12、工休座谈会记录本 13、消毒隔离记录本 14、医疗废物处置记录本 15、住院病人出入院登记本 16、院感活动记录本 17、护理人员分层培训登记本 18、发放药品登记本 19、查对登记本 20、技术操作登记本 21、好人好事登记本 22、三基训练登记本 23、实习带教登记本 24、继续教育登记本 25、跌倒，压疮登记本 26、随科主任查房记录本 27、护理进修人员登记本 28、急救药品登记本 29、各类仪器检查维修登记本 30、护理质量检查，自查登记本 31、护理质量检查扣分登记本 32、护理论文，科研，新项目登记本 33、护理人员花名册 34、科室固定资产检查登记本 35、院周会记录本 36、科务会登记本 37、护理部会议记录本 38、大事记记录本 39、护理健康教育登记本 40、护理安全检查登记本 41、手术访视登记本 43、供应室检查登记本 44、治疗室，换药室检查登记本 45、护理人员绩效考核发放登记本 黄冈职业技术学院附属医院 59 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 门诊台账 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1、院感活动记录本 2、消毒记录本 3、医疗废物处置记录本 4、门诊患者信息登记本 5、门诊预约记录本 6、会诊登记本 7、三基培训考核记录本 8、业务学习记录本 9、医疗质量管理与持续改进 记录本 10、科室人员一类技术考核、 审批记录本 11、院感活动记录本 12、传染病登记本 13、外出会诊登记本 14、科室危急值报告登记本 15、医疗质量自查记录本 16、继续教育登记本 17、手术器械清洗质量自查 记录本 黄冈职业技术学院附属医院 财务科台账 ? ? ? ? 60 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- ? ? ? ? ? ? 1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本 2、财务科会计人员花名册记录本 3、全院固定资产帐、卡、物登记本 4、医院预算编制材料登记本 5、医院预算执行分析报告登记本 6、医院内部 财务管理制度 公司财务管理制度财务管理制度及流程财务管理制度范本大全财务管理制度范文财务管理制度大全 和内部会计控制登记本 7、医院成本核算和成本分析报告登记本 8、医院劳务分配登记本 9、医院医务人员奖金分配登记本 10、单病种收费登记本 黄冈职业技术学院附属医院 归档病历 ? ? ? ? ? ? ? ? 病历与技术名称相符 甲级病历 时间要求 合理使用抗生素 超过30天住院病历 近半年内 甲级病历 填表上报并分析 黄冈职业技术学院附属医院 非计划再次手术病历 ? ? ? 近半年内 甲级病历 填表上报并分析 黄冈职业技术学院附属医院 死亡病历 61 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- ? ? ? 近半年内 甲级病历 各种记录吻合 黄冈职业技术学院附属医院 抗菌药物使用病历 ? ? ? ? ? ? I 类切口手术抗菌药物使用率小于50%—30%、 ,24小时 。 围手术期抗菌药物使用 住院使用率,60%、门诊,20%、急诊,40%，使用强度每 百人每天40DDD。 治疗性使用者 送检率40-50%,60-80%，总的 要求不低于30%。 感染标本送率不低于70%。 黄冈职业技术学院附属医院 运行病历 ? ? ? ? ? ? ? ? 重点关注: 甲级病历 无明显缺陷、无缺项 抗生素使用合理 三级查房 病情评估 术前讨论 知情同意 黄冈职业技术学院附属医院 病情评估(时间要求): 62 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- ? ? ? ? ? 首次病程录 上级医师第一次查房 术前 术后 出院最后一次病程记录 黄冈职业技术学院附属医院 病情评估 ? 病情描述、诊疗方法、预后、风险、„„ 黄冈职业技术学院附属医院 病例讨论 ? ? ? 主持人:主任或副主任、参加人员包括护士 分段叙述 治疗难点、诊疗方案、诊断治疗是否恰当、并 发症症预防及处理措施、护理要求、经验教训 等。 黄冈职业技术学院附属医院 出院小结 ? ? 63 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 简要病史、详细记录诊疗经过 、出院情况、 出院医嘱 、注意事项 随访:科室医生门诊时间、何时随访。 黄冈职业技术学院附属医院 科主任应准备 ? ? ? ? ? 主要的医疗数据 科室所开展的项目 三年来每个项目开展的病例数 所有病人的结构、比例 对一些缺项应该如何, 黄冈职业技术学院附属医院 科室联络员的工作 ? ? ? 协助科主任整理等级医院对科室的要求。 协助科主任做好必备的台账。 负责与医院职能科室的沟通。 黄冈职业技术学院附属医院 医疗核心制度 ? ? ? 这一项检查的形式是查资料，病历，考核 。 要求是:13项医 64 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 疗核心制度人人均熟记， 并能在有关资料和病历上反映。 黄冈职业技术学院附属医院 在院运行病历的重点 ? ? ? ? 住院患者有适宜的诊疗计划， 住院1周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨 论; 实行手术分级管理，重大手术报告、审批; 围手术期管理到位 黄冈职业技术学院附属医院 归档病历的重点 ? ? ? ? ? 手术科室的甲类手术占手术的百分比，每份 病历的质量。 死亡病历。 抢救急危重病历。 自动出院病历。 专科技术项目病历。 黄冈职业技术学院附属医院 ? ? 对各项指标不能达到要求的，是自身的不足， 还是统计口径的 65 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 问题，或是其他。 对目前医疗上存在的问题，那些是违规违法的 ，那些是不符合规范的。有改进的方法吗, 对医疗应急的领导组织、预案、演练、评估、 改进有无。每一个应急人员是否知晓，通讯是否畅 通, ? 黄冈职业技术学院附属医院 改变思维、克服不足 ? ? ? ? ? 制度写在墙上; 措施说在口上; 行动落在笔上; 检查是领导的; 一切都是空的。 黄冈职业技术学院附属医院 空谈误事 实干兴院 黄冈职业技术学院附属医院 ? 评审过程中出现的问题 ? 常见的五个记录和专家不同态度 1、不及时记录 2、无内容记录 3、回顾性记录 4、突击性记录 5、编写记录 黄冈职业技术学院附属医院 ? 66 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 医院评审体现软实力的10个核心内容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生部专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务:一项以上试点任 务 4、国家临床重点专科:获得一个项目以上 5、医疗质量万里行活动效果明显 :总分在前 25名 黄冈职业技术学院附属医院 6、优质护理服务示范工程:单项评价前十名。 今年要全面铺开。 7、实施临床路径 8、抗菌素临床应用管理规范 9、医院近三年无安全责任事故:有一起即为 零分。 10、无重大医疗过失行为 医疗责任事故:有 一起即为零分。 黄冈职业技术学院附属医院 ? 医院评审体现软实力的10个核心内容 1、平安医院 2、完成重大医疗保障任务 3、医院管理严格 4、卫生支农效果明显 5、落实医学检查互认工作 6、科学合理用血 7、推进预约挂号工作:增加50%医师出诊量实现 3个月预约。 8、重要信息报送准时准确 9、受到卫生部、市表彰一次以上 10、病历首页符合率:大于 95% 黄冈职业技术学院附属医院 67 / 68 ---------------------------------------------------------------精品范文 ------------------------------------------------------------- 黄冈职业技术学院附属医院 谢谢～ 请领导批评指正～ 黄冈职业技术学院附属医院 68 / 68