异基因骨髓移植后纯红细胞再障

异基因骨髓移植后纯红细胞再障 异基因骨髓移植后纯红细胞再障 16 人未给予EPO,治疗前两组病人的平均血红蛋白水平 均为13.2g/dl.治疗结束时,EPO组的平均血红蛋白 值为11.5gldl,而对照组为9.5gtd1.EPO组发生?度 以上贫血者占8%,而对照组则占56%,EPO组需要输 血者占8%,而对照组则占37.5%.Lee等_2.的研究还 证实了应用EPO的同时使用铁剂可以提高EPO的效 能,而且该研究未发现EPO有任何毒副作用. 5结语 贫血及因贫血而导致的组织缺氧对放射治疗的疗 效有着至关重要的影响,从目前的研究结果可以看出, 放疗及放化疗的同时应用EPO可以保持和提高血红蛋 白水平.改善放疗过程中组织的缺氧状态,提高放疗的 疗效,改善病人的一般情况和生活质量.同时.EPO无 明显的毒副作用,应在临床上推广应用.并进行大组随 机分组研究以进一步探讨和证实EPO对放疗后肿瘤局 控率及病人远期生存率的影响.EPO与细胞集落刺激 因子联合应用可以产生协同作用. 6参考文献 1Mill~CB.JonesRJ.PhndcdS.毗.NErJMed.1990;322:1689 2WithersRH.PrinciplesandPracticeofRadiation0n?.2rided. 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I发病机理 1.1主要ABO血型不合 是指受者周围血中具有与供者红细胞抗原起反应 的凝集素.ABO血型不合不是All0一BMT的主要障 ? 国外医学输血及血液学分册1999年第22卷第1期 碍.但能引起移植后速发或迟发的并发症.PRCA即为 其中之一.许多报道显示ABO血型不合的BMT较 ABO相合的BMT.红细胞种植明显延迟_1J.BMT后 宿主抗供者同种血凝素效价与红细胞种植延迟呈显着 正相关[4-7】.移植后红系种植延迟多见于A型供者和 O型受者之间?.至于A1Io—BMT后PRCA的发生 机理,多数学者认为与高效价凝血素有关.Bar等…报 道两例使用血浆置换使受者抗,A效价分别由1:32,1 :6降至1:2,1:1后,其PRCA所致贫血迅速纠正,凝 集素的降低与红细胞的恢复相平行.Volin等报道1 例ABO主要不合移植患者.BMT前抗,B高达1:1 024.血浆置换仅使其暂时降低.Allo—BMT后出现长 期PRCA,受者抗供者红细胞凝集素存在达3年以上. 其中持续l:64以上270天.PRCA期间体外骨髓细胞 培养显示CFU—E明显减少或缺如,BFU—E低于正 常,BMT后6年骨髓和周围血细胞数才恢复正常. Paltiel等l8发现BMT后无凝血素血浆不抑制体外克 隆生长,而凝血素效价高的血浆则可抑制粒,红两系增 殖.早期研究表明80%CFU—E和50%BFU—E表 达血型A和B抗原】,且A抗原可在最早的BFU—E 中测得n.这可以解释为什么A—O供受者间BMT 后多发PRCA.Sahovic等为证明高技价抗A凝血素 对红细胞生成的影响.用流式细胞仪分析体外克隆形成 细胞ABO抗原表达,在红细胞生成延迟阶段有正常数 目的供者源BFU—E.培养第l天加入自体血浆和补 体不影响克隆生长,但培养的第7天加入补体BFU— E的抑制率达90%.认为ABO不合的BMT后红细胞 生成受抑的原因是补体介导的对红系祖细胞BFU—E 阶段的免疫性破坏. 1.2病毒感染 慢性溶血性贫血病程中发生病毒感染.特别是人类 微小病毒(humanparvovlrus,HPv)B19感染,可选择 性抑制红系祖细胞,发生急性获得性PRCA.在BMT 期间感染}v也可出现PRCA.Niitrus等报道1 例HLA相合的Allo—BMT.+28天时白细胞,血小板 恢复.但骨髓示PRCA;抗HPV—B19IgM散价突然升 高,血清HPV—B19DNA阳型;随后HPV—B19IgG 亦升高;+42天血浆抑制CFU—E,BFU—E生成, +50天网织红细胞数恢复.推测病毒感染与+7天 , +l4天间输注血小板有关. 1.3其它抗体 部分主要ABO不合BMT后PRCA,在凝血素效 价下降后贫血持续存在L3].Ohashi等发现1例 1:8水平3个月.仍无红细胞生 抗A效价降至1:4, 17 成.认为不能以凝血素的散价预示血红蛋白的恢复.但 持续高效价的凝血素提示有出现PRCA的可能l8J.有 人认为存在细胞介导的免疫机制.Roychowdhury 等_l报道1例再障患者,有关节炎和面部皮疹.血浆抗 核抗体阳性;行HLA与ABO均相合的Allo—BMT,移 植后亦发生了PRCA.认为患者有风湿类疾病,体内多 能干细胞抗体在预处理时被清除,幼红细胞抗体仍存 在,即某些非ABO凝集素抗体也可致PRCA. 14环胞素A(CsA) 一 些作者注意到许多ABO主要不合Allo—BMT 后发生PRCA患者,曾以CsA预防和治疗移植物抗宿 主病(GvHD)?1l--[7],而与使用MTX无关.认为 CsA是PRCA发生的危险因素之一.CsA是一种免疫 抑制剂.主要作用于T淋巴细胞.其作用机理有两方 面[1:?维持受体源血凝素水平;?CsA对致敏淋巴细 胞再次接触抗原后增殖能力无影响.也有作者认为 CsA对PRCA作用不能肯定.应权衡红细胞恢复延迟与 发生GVHD可能性之间利害关系而决定是否停用 CsA[21. 2发病情况 All0一BMT后PRCA的发生率很低.HLA相合的 All0一BMT中主要ABO不合占10%,20%.其中约 1/5,1/15发生PRCA[-??.Bar等…1995年报道 258例A1Io—BMT中主要ABO不合30例(11.7%); 其中8例发生红细胞生成延迟(27%).6例A—O供 受者(20%)发生PRCA,高技价的抗A凝集素持续存 在3个月以上.Wiesneth等_3分析201例HLA相合 BMT.ABO主要不合占20%.次要不合l8%.2l例A —O供受者间6例(28.6%)出现PRCA,其发生率明 显高于其它主要ABO不合的BMT.并认为ABO相 合性对白细胞,血小板恢复无影响.仅使红细胞恢复延 迟;GVHD发生率.白血病复发率,骨髓移植后排斥率 及10年预期生存率.在ABO相合与不相合组间均无 明显差别. 分析1990年以来个例和小系列报道共29 例?,?"--18,2[.可以发现:?Alb—BMT后 PRCA在A_+O供受者间发生率最高;?移植物回输 前是否去除红细胞,T细胞,对PRCA发生无影响;? Al|o—BMT后PRCA发生时间多在3个月内.持续时 间不定(22,406天);?PRCA发生机制与同种血凝 素效价增高有密切关系;?许多PRCA可自然缓解. 3治疗 Allo—BMT后主要ABO血型不合引起的PRCA 18 可在BMT后3个月自发缓解.常与凝血素减低到1: 16以下有关.随造血及免疫重建.受者体内抗供者凝 血素效价逐渐降低.血型转为供者型.除输入红细胞外 无需其它治疗,对持续存在的PRCA则应积极治疗It4】. 3?l停用CsA 多数学者建议在发现红细胞种植延迟或发生 PRCA后尽快停用CsA[?】.Labar等Et2]提出BMT后 的PRCA不需早期治疗,尽管有发生GVHD的危险也 应停用CsA. 3.2促红细胞生成素(EeO) 主要ABO不合lo—BMT后,受者血浆EPo浓 度在PRCA时增高【B?"?"?"】.有作者曾测得PRCA时 血浆EPO水平高达303mU/ral(正常<19mU/m1). 但高剂量EPO单独或联合使用仍可对PRCA产生疗 效,可用于不能进行血浆置换的患者.Paltiel等_B报道 1例患者BMT后发生PRCA,静脉输注丙种球蛋白0.4 g/kg.d×5,网织红细胞仍为0;改用EPO50u/kg 皮下注射.13天后网织红细胞数明显增高.达到143.0 ×10/L认为高浓度的EPO可中和凝血素,而静滴 Ig无效甚至会被动增加凝血素的效价.Santamaria 等_l使用EPO的剂量为150u/kg,每周3次,1O天 内网织红细胞增加,认为EPO对骨髓幼红细胞生成的 刺激作用可对抗免疫介导的抑制作用.当EPO无效时 可使用免疫抑制剂.一般剂量EPO治疗BMT后 PRCA需12周才显效,故用于治疗PRCA的剂量远大 于需要量,或同时加用甲基强的橙龙_114].EPO的毒 副作用较少,建议在使用免疫抑制剂前先试用EPO. 3.3血浆置换 血浆置换或吸附过滤可直接由血浆中清除导致 PRCA的凝集素.对包括对EPO治疗反应差在内的许 多患者可产生疗效J_2.是已证明血浆中存在高浓度 凝血素患者的首选疗法. 3.4抗胸腺/淋巴细胞球蛋白(ATG/ALG) ATG/ALG作为免疫抑制剂已用于普通PRCA的 治疗,对于BMT后的PRCA也有治疗成功的报 道?16,'?.Labar等对血浆置换不能维持疗效的 BMT后PRCA,用ALG20mg/kg?d×6治疗,2周后病 情缓解,认为BMT后PRCA以体液免疫异常为主.高 效价的血型抗体延迟红系重建ALG的作用为依赖补 体裂解产生凝集素的细胞,促进致有丝分裂细胞因子释 放.加快红系恢复.Ohashi等_l用ATG治疗无凝集素 升高的BMT后PRCA,获得明显疗效.因而ATG/ ALG可用于对EPO,静脉Ig,血浆置换无效患者. ATG的常用剂量为15--20rng/kg?d【16,t8]. 国外医学输血及血液学分册1999年第22卷第1期 3.5肾上腺皮质激素 对肾上腺皮质激素的治疗应用有不同看法.一些报 道不主张使用,认为疗效差_l'个别患者对泼尼松, 强的松龙治疗无反应而对甲基强的松龙反应较好,提示 肾上腺皮质激素的种类或剂型可能对疾病有不同影 响_l.另外有EPO或ATG与甲基强的橙龙合用产生 疗效的报道_I4.. 总之.ABO主要不合lo—BMT后PRCA发生率 较低,诊断不困难,临床上应提高对其认识.治疗上建 议对Allo—BMT后输血依赖性贫血或红系造血恢复后 又出现的PRCA积极治疗,如停用CsA.适当选用 EPO,血浆置换,ATG/ALG或甲基强的松龙等治疗 方法.必要时可联合用药.其最佳治疗方法有待于积累 更多资料. 4参考文献 lBarBM,v蚰DijkBA.SehattenbergA.et.BoneMarrowTaJasD】am. 1995;16:793 2G,~urJP.BurgerJ.SdudfnerA.el,a1.B】o0d.1990{75(1):290 3W[esnethM,HerteastetnB.Bu面?D.eta【_BeitrInfvslo~sther.1992; 30—354 4OhtaS.Tokoy~H.IseT.etalIntemMed.1997:36(7):487 5SahovieEA1FlickJ.GrahmCD.et.AmJMedSc1.1991}302(6): 369 6SuzukiN.KudohT.KatohS.et.ActaPaediatrJpn,1992:34(4):473 7,dinL,RuuteT,KatohS.Ha1.AetaHa町l自d.1990;84(4):195 8Paltielo.CourrloyD.RybhawW.Transfuslo~.1993;33:418 9B1aek~kHA.KatzP.Miehaelevlc~R.a【.BrJHaemato1.1984;98:267 10KarhiKK.Ande~onLc.Uno01oE.eta1.Blood,1981;57:147 11Nilt~usH.Tmkatt~H.MiuraI.H.RimhoKetsueld,1990;31(9): 1566 12LabarB.BogdanicV.NemetD.e【.Bl?eMarrowTransplant,1992; 10:471 13HeyllA,Aulc.RunderV.eta1.Blood.1991}77(4):906 14OhashiK.Ak3yamaH.TakamotoS.H.B【?eMarr~T~nsplant. 1994}13:335 15SantamafiaA.SuredaA.MartiaoR.etalBoneMarrowTransplant. 1997;20:1105 16RoychowdhuryDF.LinkerCA.non@MarrowTransplant.1995;16:471 17FuruyaH.WakayarnaT,T~aakaJ.吐.RinshoKetsueki.1995;36 (11):1279 18BaA.BataiA.Torb~IgylE.eta1.~o/]eMTransplant.1998;21 (supp]1):s52 19S~LecinskiIJ.OienL,PetzLD.etalTr~splamation.1988;45:530 20M~1flt,tontAMSeminHemato1.1991;28:285 210rR.NaparstekE,‰N.et.T~antInt.1991r4(2):99 22TaguchlL.TccaitaN.OgawaK,H.Tra~phntInt.1996;9(5):506 23BlarmanPJ.w讪entlaP.HutckfiasMR,HB【_LkLyraph~.1993;9 (1—2):169