新医改背景下公立医院减轻患者负担的路径探索与实践—-以天津市环湖医院为例（可编辑）

新医改背景下公立医院减轻患者负担的路径探索与实践—-以天津市环湖医院为例（可编辑） 天津大学 硕士学 位论文 新 医改 背景 下公 立医 院减 轻患者 负担 的路 径探 索与 实践 ? - 以天 津市环 湖医院 为例The exploration and practice of reducing the burden on patients for public hospitals under the background of Health System Reform ?A case of Tianjin Huanhu Hospital 学科专业 : 公 共管理 研 究 生: 冯 韧 指导教师 : 何 兰萍 教授 实践导师 : 尚 斌义 高级经 济师天津大学 管理学院 2012 年 12 月 独创性声明 本人 声明 所呈 交 的学 位论 文 是本 人在 导 师指 导下 进 行的 研究 工 作和 取得 的 研究 成果 , 除了 文中 特别 加以 标注 和致 谢之 处外 , 论文 中不 包含 其他 人已 经发 表 或撰写过的研究成果, 也不包含为获得 天津大学 或其他教育机构的学位或证 书而使用过的材料。 与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在 论文中 作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名: 签字日期: 年 月 日 学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解 天 津大学 有关保留、使用学位论文的规定。 特授权 天 津大 学 可以 将学 位 论文 的全 部或 部分 内容 编入 有关 数 据库 进行 检 索, 并采 用影 印、 缩印 或扫 描等 复制 手段 保存 、 汇编 以供 查阅 和借 阅 。 同意 学校 向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘。 (保密的学位论文在解密后适用本授权说明) 学位论文作者签名: 导师签名: 签字日期:年 月 日 签字日期:年 月 日 中文摘要 目前 , 我国 新医改转入施行阶段 , 其核 心内 容就 是解 决广 大人 民群 众反 映较 多的看病难、看病贵的问题,因此 “推进 公立 医院 改革 ” 是新医改 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 确定的 五项重点改革内容之一 。 卫生 部根 据新 医改 内容 对公 立医 院重 点提 出以 下三 项要 求, 一是 要以 缩短 患者 平均 住院 日为 切入 点, 提高 医院 资源 利用 效率 ; 二是 要加 强合理用药管理, 尤其对抗菌药物的管理是重中之重, 严格控制药品费用; 三是 要积极开展临床路径病种管理工作, 推进单病种付费。 通过不断为患者减负来体 现公立医院的公益性。 公立医院要想体现出其公益性,切实做到“以 病人为中心” ,不断为患者减 轻负 担, 就要 依据 新医 改政 策和 卫生 部的 要求 积极 实践 。 通过 总结 评价 公立 医院 改革是否能达到预期的效果是本文所要解决的主要问题。 文章内容描述主要包括 首先介绍新医改对于解决群众 “看病难、 看病贵” 的政策背景 ; 而后阐述公共管 理学对于分析公 立医院改革的理论基础,并归纳出造成患者“看病难、看病贵” 的成因。 本文主要以环湖医院为例将近三年关于为患者减负具体实践情况进行数 据统 计、 分析 , 为公 立医 院针 对缓 解 “看 病难 、 看病 贵” 的问 题实 施改 革提 供实 证。 再有就是分析美国管理式医疗改革对于我国医改的借鉴与启发, 最后对公立 医院为患者减负的实践作出结论, 并提出进一步缓解 “看病难、 看病贵 ” 个人见 解,以供借鉴。 关键词:医疗体制改革 ;公立医院 ;减负 ;公益性 ABSTRACT After nearly three-year’s incubation, Health System Reform in China finally came into implementation on April 6, 2009, the essence of which is to solve the problems of difficult and high cost to access medical care for common peopleTherefore, “to boost the reform of public hospitals” is one of the five key projects identified by Health System Reform Policy. The Ministry of Health has made the following three requirements on the reform of public hospitals. First of all, it is necessary to shorten the patients’ average length of stay, so as to improve the efficiency of hospital resource utilization. Secondly, strengthen the management of rational drug use, especially antibacterial management, and strictly control the cost of medicine. The third one is to actively carry out the disease entities management through clinical pathway, promoting single disease payment. By continuously reducing the burden of patients, the public welfare of public hospitals is reflectedIn order to reflect the public interest and ensure the "patient-centered" idea, public hospitals should practice a lot according to the requirements of the Health System Reform Policy and Ministry of Health, so that the burden on patients can be reduced continuously. This paper aims to make summative evaluations on whether public hospital reform can achieve the desired effect. Firstly, it introduces the policy background for Health System Reform to resolve the problems of difficult and high cost to access medical care for common people. Then it elaborates the theoretical basis for Public Management to analyze the reform of public hospitals, and summarizes the causes of above problems. Taking Tianjin Huanhu Hospital as an example, this paper makes summaries and analysis on the concrete practice of reducing the burden on patients in recent three years, providing solid evidence for problem solving in the reform of public hospitals. In addition, the reference and inspiration of U.S. managed care for China's medical reform is analyzed. Finally, it makes a conclusion on the practice of reducing burdens on patients for public hospitals, and puts forward to personal opinions on further easing the problem of difficult and high cost to access medical care for referenceKey words :Reform of medical system ;Public hospitals ;Lightening ;Public welfare 目 录 第一章 导言.1 1.1 研究背景与研究意义1 1.2 相关研究综述2 1.3 研究思路与研究方法5 第二章 研究理论及研究基础的概述7 2.1 公共产品理论7 2.2 医疗成本控制的相关理论..10 2.3“ 看病难、看 病贵”成因分析 11 第三章 我国公立医院为患者减负的方案..13 3.1 新医改关于为患者减负政策的介绍.13 3.2 我国公立医院为患者减负实施的具体方案.13 第四章 环湖医院为患者减负的实践效果..16 4.1 环湖医院缓解“看病难、看病贵”的对策.16 4.2 缩短患者平均住院日,提高医院资源利用效率..16 4.3 加强合理用药管理..21 4.4 开展临床路径病种管理26 4.5 实施单病种付费管理.28 第五章 外国医疗模式控制医疗费用的手段.30 5.1 管理式医疗模式概述.30 5.2 管理式医疗模式控制医疗费 用的手段34 5.3 外国管理式医疗模式对我国医疗管理的启示37 第六章 我国公立医院为患者减负的相关建议40 6.1 建立医疗信息传递机制40 6.2 积极推进双向转诊的诊疗机制41 6.3 提高对医生服务公益性考核的重视.41 6.4 提升临床路径管理 工作水平.42 附 录47 参考文献..43 致 谢47第一章 导言 第一章 导言 1.1 研究背 景与研 究意义 1.1.1 研究 背景 2009 年 4 月 6 日中共中央国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意 见》 (以 下简 称意 见) , 这标 志着 新医 改转 入施 行阶 段。 新医 改的 总体 目标 是建 立 覆盖城乡居民的基本医疗卫生服务 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 , 为群众提供安全、 有效、 方便 、 价廉的 医疗 卫生 服务 。 让百 姓无 病防 病, 有病 能看 得上 病, 看得 起病 , 看得 好病 。 基本 医疗卫生制度包括医药卫生四大体系的建设: 公共卫生体系, 医疗服务体系, 医 疗保 障体 系, 即筹 资体 系或 者保 险体 系, 以及 药品 保障 供应 体系 等。 新医 改是 一 个综 合、 配套 的社 会系 统工 程。 公立 医院 管 理体 制、 运行 机制 和监 管机 制的 改革 亦是新医改明确提出的重要内容。 新医改要求公立医院要坚持维护公益性和社会 效益原则,以病人为中心。 2012 年11 月 8 日中国共产党召开第十八次全国代表大会, 胡锦涛总书记向 大会作题为《坚定不移沿着中国特色社会主义道 路前进 为全面建成小康社 会而 奋斗 》 的报 告。 报告 第七 部分 “在 改善 民生 和创 新社 会管 理中 加强 社会 建设 ” 中 明确指出要统筹推进城乡社会保障体系建设。 社会保障是保障人民生活、 调节社 会分配的一项基本制度。 要坚持全覆盖、 保基本、 多层次、 可持续方针, 以增强 公平 性、 适应 流动 性、 保证 可持 续性 为 重点 , 全面 建成 覆盖 城乡 居民 的社 会保 障 体系。 这些社会保障体系的建设便是新医改政策的要求, 最终达到全民覆盖社会 基本医疗服务保险的制度则是新医改政策的大方向。 此外 , 报告 中还 提出 要提 高 人民健康水平。要坚持为人民健康服务的方向,坚持预防为主、以农村为重点、 中西 医并 重, 按照 保基 本、 强基 层、 建机 制 的要求 , 重点 推进 医疗 保障 、 医疗 服 务、 公共 卫生 、 药品 供应 、 监管 体制 综合 改革 , 完善 国民 健康 政策 , 为群 众提 供 安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务。 提高医疗卫生队伍服务能力, 加 强医德医风建设。 巩固基本药物制度。 健全农村三级医疗卫生服 务网络 和城市社 区卫生服务体系, 深化公立医院改革。 报告中直接对公立医院及医疗服务人员提 出要 求, 公立 医院 服务 的宗 旨是 为保 障人 民的 健康 为前 提, 提供 优质 安全 且医 疗 费用低的医疗服务。 在这样的政治背景和社会背景下, 公立医院要在新医改政策 的指 导下 , 十八 大报 告的 期望 下, 不断 探索 降低 患者 医疗 经济 负担 的途 径, 努力 1 第一章 导 言 1 履行公立医院的公益性应尽的责任。 1.1.2 研究 意义 “推进公立医院改革” 是新医改方案确定的五项重点改革内容之一。 卫生部 根据新医改内容对公立医院重点提出以下三项要求, 一是要以缩短患者平均住院 日为 切入 点, 提高 医院 资源 利 用效 率; 二是 要加 强合 理用 药管 理, 尤其 对抗 菌药 物的管理是重中之重, 严格控制药品费用; 三是要积极开展临床路径病种管理工 作, 推进 单病 种付 费。 通过 不断 为患 者减 负来 体现 公立 医院 的 公 益性 。 在近 三年 中, 各公 立医 院已 经针 对以 上三 方面 做了 大量 的工 作, 通过 对公 立医 院针 对缓 解 “看 病难 、 看病 贵” 的问 题实 施改 革提 供的 实证 , 对其 成效 进行 总结 分析 , 评价 是否为患者减负起到重要作用。 1.2 相关研 究 综述 医疗卫生作为公共服务与每个人都有非常重要的关系, 此前经过多年的努力 我国卫生行业的医疗改革已经取得了较大的成就, 这包括对医疗保障、 医疗体系、 医疗服务的价格以及政府的角色方面均已形成模式 。 新 医改体系总体目标是建设 覆盖城乡居民的基本卫生保健制度, 促进人人享有基本卫生医疗服务。而 “看病 难、 看病 贵” 的问 题 已经日趋成为影响社会和谐的一大难题, 因此新医改政策的 2 出台已经势在必行了。 一、公立医院管理模式 我国 政府部门对 公立医院具有直接 管理的职能 , 并以行政管理的方式对其进 行决 策干 预, 公立 医院 属于 事业 单位 。 然而 政府 对医 院的投入, 已 并不 理想 , 这 便促使公立医院不得不以市场的方式谋得 收入, 从而使其变成以经济效益为目的 机构 部门 。 因此 , 公立 医院 的公益性的管理模式与其经济 收入的方式存在严重冲 突。 社会各界人士也纷纷提出公立医院由 政府直接管理 , 与公 立医 院的 经营 权 予 以 划分 , 即所谓“管办分离” 。 根据 2008 年 1 月 8 日陈竺部长在全国卫生工作会议上介绍:未来三年将选 择若干城市试点, 按区域规划合理确定公立医院的数量, 并进行相应的财政补助, 以保障公立医院回归公益性。 这实际上 明确 了医院的职能和地位。 一方面公立医 1 胡锦涛总书记在 2012 年第十八次全国代表大会的工作报告 2 顾昕,全球性医疗体制改革的大趋势,中国社会科学,2005 (6)2 第一章 导言 院 要保障人民群众的 基本医疗 服务 , 即 公益 性。 另一 方面 非公 立医 院可 根据 社 会 经济和医疗科学技术的发展 , 以及疾病等因素影响的个体性需求, 来向不同层次 患者提供相应的医疗服务。 为推进公立医院管理 模式的改革, 需要 运用绩效考核 机制 , 来定期评价医疗 服务质量和公益性程度。 同时, 对进一步对人事制度提出 建设性意见 , 完善 医务 人员 职称 评审 制度 , 实行 岗位 绩效 工资 制度 。 强化 医疗 服 3 务质量管理,严格医院 财务管理,激励医务人员提供 优质的医疗服务。 二、政府对公立医院成本补偿的方法 公立医院的宗旨是 满足广大人民群众基本医疗服务的需要,并 以此体现政府 的 卫生福利政策。 政府作为公立医院的管理者就要对其 政策性 经济 亏损予以相应 的补 偿。 但 目前政府对公立医院补偿机制 仍存在一些问题 , 这就 严重 限制了公立 医院的可持续性发展。 “ 核定 收支 、 定额 或定 项补 助、 超支 不补 、 结余 留用 ” 是政府对公立医院财 政补助的预算管理办法。 公立医院的政策性医疗服务亏损, 发展建设的支出, 以 及临床重点专 科科研费用是政府部门对医疗机构 补助的主要项目 。 但因 政府 财政 补贴不能按时到位, 导致公立医院的持续发展受到限制, 这 也无形中助长医疗机 构为经济效益导致患者的诊疗费用不断 上涨。 对此情况有学者建议将现行的政府 补助方式 修改 为 “核 定收 支、 比例 补助 、 超支 不补 、 结余 留用 ” 的预 算管 理办 法。 “比 例补 助” 即财 政对 公立 医院 的工 资福 利的 支出 , 按医 院级 别确 定不 同的 比例 予以 补助 。 医院 等级 高, 则政府予以补助比例 小; 医院 等级低, 政府予以补助比 例大 。 这种 管理方法 可以对控制 医疗费用 的 上涨起到作用,但 对于大型公立医院 的医务工作者的工作及 科研的积极性有一定的影响 , 这也就对 医疗技术的持续 发 展 不利 。 只有政府对公立医院实施必要的经济保障, 并控制医疗机构的收入与支 出 , 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 公立医院提供的 医疗服务项目 , 使公立医院不断缓解关于经济指标 的压 4 力,逐步体现出其公益性质。 三、我国公立医院绩效考评的模式 关于公立医院绩效考核评价的研究国内已有不少, 例如 王玮 、 汪丽 娟等 分别 从不同侧面探讨了平衡记分卡在医院绩效评价中的应用。 任益炯等则对 公立医院 绩效评价的现状进行分析。 现在公立医院的 绩效考核多以医疗收入 、 医疗资源 成 本等经济指标为主要内容的模式, 而这种传统的考核理念只是关注于经济效益的 方面 , 而对 患者 服务质量的要求关注 不够 。 总体 来看 传统的绩效考核存在以下问 3 卫生部部长陈竺 在2009 年全国卫生 工作会 议上的 工作报 告 4 应向 华 ,曹 建文, 对医院 补偿机 制设计 的新思 考,卫 生经 济,2008,(3 )3 第一章 导言 题 : 第一 , 绩效考核 指标不完善, 不能只对经济指标注重 , 而对 患者对医疗服务 的满意度缺乏关注 。 第二 , 指标确定主观性强 。 目前 , 大多指标存在经验性、 主 观性和盲目性 , 像因 子分 析法 和相 关系 数法 等客 观赋 权法 采用 的很 少。 第三 , 绩 效 考核指标只关注于结果 是否 完成 , 而不 会注 重过程中的具体情况 。 第四 , 绩效 考核指标 中不能充分体现公立 医院职的公益性 。 因此 , 公立 医院 的绩 效考 核既 要 有能体现出其公益性的 个性化指标 , 又要有在 公立医院对医疗资源高效率利用的 5 前提下,为广大人民群众提供 优质医疗 服务的 规范化指标 。 四、国外公立医院管理 及 运行的模式 人力 、 物力 、 财力 的管 办分 离是国外公立医院的管理 及 运营的主要 机制 , 政 府 部门负责 对 公立医院进行 的 相应的经济 补偿及对应的绩效考核。 (一)管理 和 运营模式 各国的医疗卫生体制决定着它们的 公立医院的规模和管理模式 。 像英 国的 全 民医疗服务由公立 医院负责提供 , 而美 国的 公立 医院 主要 为 一些特殊人群医疗服 务 或没有医疗保险的人群提供医疗 服务 。 蔡江南教授对国外公立医院的管理 及运行 模式分为两大类 型: 一类 是 公立医 院受政府 部门 直接 管理 , 成为 “管 办合 一” 的模 式 ; 另一 类 公立医院受政府部门 间接 管理 , 成为 “管 办分 离” 的模 式 。 这两种分别以行政方式和企业方式来 管理 公立医院,这会从根本上影响着公立医院的医疗服务质量及公益性程度。 (二)国外政府的 补偿机制 国外 政府部门对公立医院的经济补偿大多采取两种机制 , 一是 对特殊的公立 医院向 特 殊人 群 提供 的医 疗服 务 予以全额补助 。再有 则 是通 过 专项 基 金购 买服 务。 付费的方法主要是按病种付费和按人头付费两种 。 病种 付费 主要 通过对病种 或 者是诊疗项目 所消耗的成本进行核算,并以此为基数算出预订的支付费用 的标 准 。 住院 付费 方法 主要以疾病诊断相关分组 (Diagnosis Related Group ,DRG ) 为基 础, 核算 成本 消耗 进而 计算 出具 体支 付的 费用 , 这两 种方 法都 在一 定程 度上 6 可以控制医疗成本 。 (三)国外公立医院的绩效考核 体系 对于 政府 如何 来 考核 公 立医 院 提供 的 医疗 服 务质 量 与医 疗 资源 利 用效 率的 问题 各国 都在 不 断的 探索 。 而美 国则 是 较早 提 出以 绩 效考 核的 方式 向 公立 医院5 任益炯,金永春,张录法,国有医院绩效评价的现状分析,中国医院管理,2005,25 (4) 6 Hsiao WC ,Sapolsky HM ,Dunn DL ,Weiner SL ,Lessones of the New Jersey DRG Payment Syatem,Healtn Affairs Summer ,19864 第一章 导言 评价病种付费和人头付费 的情况。 美国医学研究院 的 特别委员会, 则提出考核公 立医院医疗服务质量 方式的三个系统报告: 绩效测量、 老年 医疗保险的质量改善 项目 、 奖励 医疗 绩效 : 加速 改革 步伐 。 而发展中国家的绩效考核体系则有所不同, 它的考核重点应放在医疗机构公益性方面。 1.3 研究思 路与研 究方法 1.3.1 研究 思路 本文的研究思路是在于公立医院要想体现出其公益性, 切实做到 “以病人为 中心 ” ,不 断为 患者 减轻 负担 ,就 要依 据新 医改 政策 和卫 生部 的要 求积 极实 践。 通过总结评价公立医院改革是否能达到预期的效果是本文所要解决的主要问题。 文章内容描述主要包括首先介绍新医改对于解决群众 “看病难、 看病贵” 的政策 背景 ; 而后 阐述 公共 管理 学对于分析公立医院改革的理论基础, 并归纳出造成患 者 “看 病难 、 看病 贵” 的成 因 ; 本文 主要 以环 湖医 院为 例将 近三 年关 于为 患者 减 负具体实践情况进行数据统计、 分析; 再有就是分析美国管理式医疗改革对于我 国医改的借鉴与启发, 最后对公立医院为患者减负的实践作出结论, 并提出进一 步缓解“看病难、看病贵”个人见解,以供借鉴。 第一 章导 言, 侧重 介绍 选题 的研 究背 景、 意义 、 相关 研究 综述 , 以及 本文 的 研究方法和可能的创新点。 第二章阐述公共管理学对于分析公立医院改革的理论基础, 并以天津市环湖 医院为例归纳出造成患者“看病难、看病贵”的成因。 第三章介绍新医改政策对减轻患者负担的政策要求, 以及我国公立医院应对 减轻患者经济负担的实施方案。 第四 章分析天津市环湖医院为患者减负的实践效果。 其中缩短患者平均住院 日, 提高 医院 资源 利用 效率 , 加强 合理 用药 管理 , 开展 临床 路 径 病种 管理 与单 病 种付费管理。 第五 章全面介绍 外国管理式医疗模式控制医疗费用的手段, 以及 管理式 医疗 模式对我国公立医院的启示。 第六 章在此前研究的基础上,个人提出相关建议。 具体研究思路如图1-1 所示。5 第一章 导言 新医改关于为患者减负的政策研究 相关研究综述 公共产品理论 以天津市环湖医院为例 分析患者“看病难、看病贵”成因 分析天津市环湖医院为患者减负的实 践效果 分析美国医疗模式及其对 我国公立医院的启示 个人提出的相关建议 图 1-1 本文研究框架图 1.3.2 研究 方法 根据本文研究和写作的需要,主要采取了以下三种方法: (1)文献资料分析法。 系统全面地查阅有关 方面的文章和资料,并进行分 类整 理。 资料 来源 主要 有三 个方 面: 一是 研究 者在 多年 的工 作 中 积累 下来 的有 环 湖医院临床工作统计资料资料, 二是查阅了图书馆有关新医改政策及公立医院医 疗模式管理方面的专业书籍、 报刊、 杂志, 三是通过互联网搜索查阅专家学者讨 论有关文章。 (2)对比分析法。 将我国公立医院管理模式 以及新医改为患者减负政策与 美国医疗模式进行比较。 (3) 实证的方法。以天津市环湖医院为实例 ,通过对其近三年为患者减负 做出的实践进行分析,评价其效果。6 第二章 研究理论及研究基础的概述 第二章 研究理论及研究基础的概述 2.1 公共产 品理论 在公共经济学中, 公共物品或服务是一个核心内容。 这不仅是因为公共物品 或服务是社会公共需要的一个重要领域, 公共财政的资源配置职能主要体现在公 共物品或服务的生产或提供上。 而且公共部门的经济活动所涉及的许多问题, 都 与公共物品或服务直接有关。 医疗卫生服务属于公共服务的范畴, 那么公共服务 的特 性是 什么 ? 为什 么公 共物 品 或服 务 的配 置 市场 机 制会 发生 失灵 ? 怎样 衡量 对公 共物 品或 服 务的 需求 ?如 何 保证 公 共物 品 或服 务 的有 效供 给并 实 现公 共物 品或服务与私人物品或 服务的最佳组合?公共经济学都可以做出解释。 一、公共产品特性 所谓公共产品则是提供给整个社会的产品或服务, 消费的非竞争性与受益的 非排他性是其具有的特性。 消费的非竞争性是指某个主体在享用公共产品或服务 的同 时, 不会 影响 其他 主题 体对 此公 共产 品或 服务 的享 用, 也不 会导 致减 少其 他 主体对此公共产品或服务享用的数量, 即各主体间不存在矛盾。 受益的非排他性 是指只要各主体为此公共产品或服务进行消费, 此项公共产品则不能拒绝提供服 务,也不能使其利益独享或者特权专用。根据消费的非竞争性与受益的非排他性, 公共产品或服务可以分为纯公共 产 品或服务和准公共产品或服务。 准公共产品或服务根据消费的非竞争性与受益的 非排他性的具体情况, 又可以分为三个类型, 一类是消费的非竞争性表现不充分; 一类是受益的非排他性表现不充分, 再有一类是消费的非竞争性与受益的非排他 性表现都不充分。 由公共产品或服务特性的分析, 可以引出一个重要的结论: 对公共产品或服 务的需求完全不同于对私人产品或服务的需求。 在私人产品或服务的情况下, 每 个消费者都是既定价格的接受者, 他所能调整的只是其消费的数量。 而在公共产 品或服务的情况下, 每个消费者所面对的是同样数量的公共产品或服务, 但他所 愿意 支付 的价 格 (边 际效 益) 是不 一样 的。 实现 社会 资源 配置 效率 最大 化的 条件 是:配置在每一种产品或服务上的资源的社会边际效益均等于其社会边际成本。 由于公共产品的购买者在决定其购买量时所考虑的仅仅是他个人的边际效益, 个 人对公共产品的购买显然会带来正的外部效应。 这种外部边际效益就是所有消费 者因此获得的边际效益的总和。7 第二章 研究理论及研究基础的概述 二、医疗卫生服务具有准公共产品的特殊性 医疗卫生服务属于公共产品服务的范畴,但它又不 是一个完全竞争的市场。 从 市场的供需双方来看,由于医疗服务的特殊性,双方 存在着信息严重不对称, 医疗机构具有天然的 垄断 性, 并且 供需双方不存在医疗服务费用的 弹性 。 患者 与 医疗机构之间往往是委托代理 的 关系, 医疗机构提供的医疗服务又向 患者告知的 义务 , 同时 患者 享有 充分 知情 的权 利。 但患 者由 于信 息不 对称 则 将选择医疗服务 方案或项目的权力交给了主管的医生 , 医疗 机构 则具 有患 者的 委托 代理 人和 提供 医疗服务的主体 的双重 角色 。 这就 使医 疗机 构 对 其提供医疗 服务的 项目 、 内容 及 方式 等 起到了导向性作用。 与此 同时, 医疗机构与患者 之间还有可能出现矛盾或 不和谐之处 , 如果 不能及时有效的解决问题 , 则会导致医疗机构提供的医疗服务 质量的降低或者使患者医疗费用提高 , 从而导致出现供需双 方出现一系列市场失 灵问题 。 医疗市场具有医疗专业特殊性以及医疗技术服务的复杂性和高风险性, 使得 医疗服务机构之间缺乏 竞争 。 如果建立起既能够制约患者要求的医疗服务项目 , 又可以保证医疗服务质量及合理的医疗费用的 第三方的医疗保险体制 , 则可以建 立对医疗服务产品进行 购买 的 特殊 支付 方式 , 从而 使医疗机构与患者达到降低服 务成本及医疗费用的支出。 从消 费特 点看 , 医疗 服务产品 在消费上虽然具有排他 性 , 但其 医疗服务的公益性也决定着医疗服务的费排他性。 这也就 决定医疗卫生 服务产品不只是一个人 的需 求求 , 还同 时具 有全社会对其公共的需求。 因此 医疗 卫生服务应属于准公共产品。 三 、公共产品或服务的资源配置 资源配置效率的含义也就是所谓的帕累托效应。 现代经济生活中的资源配置 非常 复杂 , 在一 个包 含有 众多 消费 者而 且通 过物 品交 换关 系联 系起 来的 现代 化经 济社 会中 , 有多 少消 费者 , 几乎 就有 多少 种需 求偏 好结 构, 而且 , 同一 消费 者不 同时间的需求还可能发生改变。 如何安排出一种人人都满意的生产秩序来, 即达 到社会资源的最佳配置状态, 则是一个不那么容易说清的问题。 对资源配置效率 含义的最严谨的解释,是由意大利经济学家菲尔 弗雷多.帕累托做出的。按 照帕 累托 的说 法, 如果 社会 资源 的配 置已 经达到这一种状态, 即任何重新调整都不可 能在不使其他任何人境况变坏的情况下, 而使任何一人的境况变好, 那么, 这种 这种资源的配置就是最佳的, 也就是最有效率的。 如果达不到这种状态, 即可以 通过资源配置的重新调整而使得某人的境况变好, 而同时又不使任何一人的境况 变坏 , 那就 说明 资源 配置 的状 况不 使最 佳的 , 也就 是缺 乏效 率的 。 这就 是著 名的 “帕累托效应”原则。8 第二章 研究理论及研究基础的概述 实际 上, 在现 实经 济生 活中 , 帕累 托效 率是 不可 能完 全实 现的 。 大多 数的 经 济活动都可能是以其他人境况变坏为条件而使某些人的境变好。 帕累托效应准则 的意义,只不过是为实行市场经济的社会 提供了一种合理配置资源的判断标准。 所以 , 可以 将帕 累托 效应 准则 的实 际含 义解 释为 : 经济 活动 上的 任何 措施 , 都应 当使 “得 者的 所得 多于 失者 的所 失” , 或从 全社 会看 , “宏 观上 的所 得要 大于 宏 观上的所失”。如果做到了这一点,资源的配置就可说是具有效率的。 完全 竞争 条件 下 的资 源 配置 假 如我 们 面对 的 是一 个 价格 信 号具 有 充分 灵活 性和伸缩性的完全竞争的市场状态。其必要条件是: (1) 所有的生产资源都为私人所有; (2) 所有的交易都在市场上发生,并且每一市场都有众多的购买者和销售者; (3) 没有任何购买者或销售者能够单独操控价格; (4) 购买者和销售者都可享有充 分的信息; (5)资源可充分流动并且可无任何障碍地流向任何使用者。 在逐条列举了市场机制失灵的若干方面之后, 我们已经发现, 这些失灵的方 面都与一个共同的领域 ??社会公共需要??有关。 所谓社会公共需要, 是相对于私人个别需要而言的。 他指的是社会作为一个 整体或以整个社会为单位而提出的需要。 相比之下, 其突出的特征在于: (1 )整 体性。也就是它是由所有社会成员作为一个整体共同提出,或者说大家都需要, 而不是由哪一个或哪一些社会成员单独或分别提出的。 (2) 集中 性。 也就 是它 要 由整个社会集中执行和组织, 而不能由哪一个或哪一些社 会成员通过分散 的活动 来加 以满 足。 (3) 强制 性。 也就 是它 只能 够依 托政 治权 利、 动用 强制 性手 段, 而 不能依托个人意愿、 通过市场交换的行为加以实现。 易于看出, 社会公共需要是 指就是不能通过市场得以满足, 或者通过市场解决得不能令人满意的需要 ?? 市 场失灵的领域。 作为人类需要的两大部分之一, 社会公共需要是不可或缺、 必须满足的需要, 而不是可有可无、 可以满足也可以不满足的需要。 既然市场机制在满足社会公共 需要上市无效的, 那么, 启动另外一个满足人类需要的非市场运作系统 ??公共 部门或者说政府部门的经济活动, 来担负满足社会公共需要的任 务, 就是 顺理 成 章的事情了。 以社会公共需要为标尺, 政府经济活动的范围便不难界定了。 市场机制发生 失灵 的领 域, 也就 是需 要政 府部 门发 挥作 用的 范围 。 至此 , 我们 可以 对市 场经 济 中的政府经济活动做一简短的归纳: 1 生产或提供公共物品或服务。即由政府部门负 责提供那些社会边际效益大于 社会边际成本,因而不能通过市场有效供给的物品或服务。9 第二章 研究理论及研究基础的概述 2 调节收入分配。即由政府部门运用各种手段对 欠公平的居民收入分配状况进 行调节,解决市场经济条件下的收入分配不公问题。 3 促进经济稳定发展。即由政府部门担当起维持 经济稳定发展的责任,干 预、 7 调节经济的运行。 2.2 医疗成 本控制 的相关 理论 2.2.1 管理 保健法 管理保健方法是指 将提供医疗服务与统筹资金结合起来管理的方法 。 它 的特 征 是保险公司不仅仅是支付参保人享受医疗服务的费用, 而且还要对医疗机构提 供的医疗服务以 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 方式进行监督审查。 医疗机构在合同的要求下, 所 提供医疗 服务是具有排他性的 。 医疗机构如果与保险公司进行合作, 就必须进行协商医疗 服务项目的价格以及提供医疗服务的限制要求, 并接受保险公司的监督审 查及相 关的激励机制。达成 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 后签署合同。 管理保健法经过多年的 实行和普及, 医疗 成本 已经 有了 明显 的 下降 , 医疗 保 险公司支付的医疗费用较大幅度的下浮。 但是, 管理保健法节约医疗成本是片面 的, 因为 它是 通过 控制 医疗 服务 项目 价格 及数 量来 达到 降低 成本 的目 的, 与医 疗 服务费用本质上关系不大。 2.2.2 总额 预算法 总额预算方法是指为了达到共同目标,而设计以控制少数人利己行为的机 制。 医疗的总额预算 就是在此基础上形成的 。 医疗总额预算法就是经卫生行政部 门、 保险 公司 和医 疗机 构 协商 , 确定 医疗服务在单位时间内的总额 预算, 保险 机 公司 在 支付医疗服务 费用 时, 以预 算为 最高 限度为标准, 延长患者住院时间及提 供更多的医疗服务均不能使医疗机构提高医 疗收 入, 医疗 机构 向参 保者 提供 医疗 服务受到与保险公司签订的合同的限制 。 通过 实施 总额 预算 法来控制医疗机构提 供 医疗服务的质量和数量 是一个好的选择。 但因此医务人员需承担控制 医疗成本 的责任。 。 总额预算法对医疗成本的控制 非常有效,但医务人员对此要承受巨大的压 力,需长期对医疗资源进行 合理的利用,并随时接受保险公司的审查 。7 高培勇,公共经济学,北京:中国人民大学出版社10 第二章 研究理论及研究基础的概述 2.3 “ 看病难 、看病 贵”成 因分析 2.3.1 天津 市环湖 医院简 介 天津 市环 湖医 院 (天 津市 脑系 科中 心医 院) 是以 神经 内、 外科 为特 色 , 集医 疗、 教学 、 科研 为一 体的 三级 甲等 医院 , 设有 天津 市神 经外 科研 究所 、 天津 市血 管介入放射治疗基地、 天津市颅脑损伤抢救中心, 以及天津市鼻病诊疗中心。 承 担天津医科大学、 天津中医药大学 、 天津 医学 高等 专科 学校 、 天津 体 育学院等高 等院校的教学任务,是天津市高等院校教学基地之一。 神经外科为卫生部重点专科建设项目, 天津市重点学科, 二级分科设有脑血 管病 、 血管 内治 疗、 颅脑 创伤 、 颅内 肿瘤 、 小儿 神经 外科 、 功能 神经 外科 及脊 柱 脊髓等专业学组, 其中颅内动脉瘤及脑血管畸形的手术与介入治疗, 颅内 肿瘤的 显微 外科 手术 、 放射 治疗 及药 物化 疗等 综合 治疗 , 以及 重型 颅脑 创伤 的救 治和亚 低温脑保护等诊断与治疗技术居国内先进水平。 神经 内科的学科优势显著, 在脑 血管 病、 癫痫 、 退行 性神 经疾 病、 老年 性痴 呆 、 脱髓 鞘疾 病及 神经 康复 的临 床诊 断与治疗方面有丰富的临床经验。 其他相关学科如神经放射、 神经ICU 、 耳鼻 喉 科、颌面外科及心脑血管疾病等实力雄厚。 医院拥有 CT 、MRI 、DSA 、DR 、彩色多普勒超声 检查系统,以及细胞刀、X- 刀和手术导航等先进设备。已实现数字化信息管理,医生工作站、护士工作站, 以及门诊、住院、临床检查、手术等网络信息系统的应用均居国内前茅。 医院有享受政府特殊津贴专家、 学科带头人、 博硕士生导师、 中青年留学人 员等 组成 的高 素 质人 才队 伍, 拥 有国 家 科技 部 核心 期 刊《 中国 现代 神 经疾 病杂 志》 。 近十 年来 , 共承 担百 余项 国家 级及 省部 级科 研课 题, 完成 科研 成果150 项, 其中国际领先2 项、 国际 先进 21 项、 国内 领先 61 项。 分别 获得 国 家 科技 进步 二 等奖 1 项、 省部 级科 技进 步一 、 二、 三等 奖等20 余项 科技 奖励 。 多次 承办 国际 、 国内学术会议。撰写国际国内各级别论文近 3000 篇,著书百余部,尤其是《重 型颅脑损伤救治规范》 、 《颅脑损伤诊治》 、 《颅内肿瘤影像与病理图谱》 等专著问 世,为神经科医师提供了高水平的临床及教学参考书。 多年 来, 医院 始终 狠抓 医疗 质量 管理 不放 松, 强化 “以 病人 为中 心 ” 的服 务 理念 , 努力 提高 全体 职工 的质 量意 识和 服务 意识 。 因地 制宜 , 不断 改善 门诊 和住 院环境, 营造温馨就诊环境, 完善就诊流程, 提升 患者 满意 度 。 开展门急诊温馨 服务 , 提供 导诊 、 预约 挂号 、 轮椅 租用 等服 务, 同时 成立 患者 服务 中心 , 免费 为 住院患者提供陪同检查等服务, 减少家属陪伴人数和在医院停留的时间, 解决其 后顾之忧。11 第二章 研究理论及研究基础的概述 2.3.2 以天 津市环 湖医院 为例分 析患者 “看病难 、看病 贵”成 因 医疗质量和医疗安全与患者的利益息息相关, 是医院管理的核心内容和永恒 主题 。 通过 对天 津市 环湖 医院 的专 科特 色进 行分 析, 患者 以脑 系科 疾患 为主 就诊 。 就患 者 “看 病 难、 看病 贵” 的成 因分 析主 要存 在以 下问 题 : 一是 患者 住院 时间 较 长, 围手 术期 平均 在三 周的 时间 , 增加 医院 院内 感染 的机 率, 导致 医疗 费用 的增 加。 患者 住院 时间 长造 成医 院医 疗资 源使 用效 率低 , 病床 周转 慢, 导致 患者 住院 出现 等床 、 排床 甚至 挂床 的现 象。 因此 患者 住院 时间 长是 导致 “看 病难 、 看病 贵” 的一 大症 结。 二是 患者 在围 手术 期抗 菌药 物使 用时 间长 , 临床 用药 存在 合理 性的 问题 。 此情 况是 导致 患者 医疗 费用 增加 的主 要因 素, 因此 合理 用药 是医 院管 理噩 需解决主要问题。12 第三章 我国公立医院为患者减负的方案 第三章 我国公立医院为患者减负的方案 3.1 新医改 关于为 患者减 负政策 的介绍 新医改政策明确提出 , 各地卫生政府部门在2009 年至 2011 年 三年期间要重 点抓好五项改革: 一是 逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度, 首次实现医保的 全覆 盖。 建立 覆盖 全民 的医 保制 度, 目的 在于 实现 医药 费用 的 合 理分 担, 这是 解 决群 众 “看 病 贵” 最核 心的 措施 。 二是 初步 建立 国家 基本 药物 制度 , 这是解决群 众看 病难 , 起到 重要 的保 障作 用。 三是 健全 基层 医疗 卫生 服务 体系 , 新医 改提 出 要加快建设基层医院, 实现村村有卫生室, 农民小病不出乡、 大病不出县 , 市民 不出社区就可得到安全、 有效、 便捷、 经济的医疗服务 。 四是促进基本公共卫生 服务逐步均等化, 新医改还提出 要积极鼓励卫生医务工作者合理的人员流动, 通 过不 同方 式搭 建 平台 使不 同等 级 的医 疗 机构 之 间的 医 务人 员增 加纵 向 和横 向交 流 。五是以公立医院作为改革 的 试点,不断提高医疗技术 水平与医疗服务质量, 不断缓解广大人民 群众“看病难、看病贵”的问题。 3.2 我国公 立医院 为患者 减负实 施的具 体方案 3.2.1 控制 药品费 用,调 整公立 医院的 收入结构 现在我国公立医院的经济收入结构存在不合理之处, 以药养医的情况仍然非 常严 重。 药品 费用 的收 入在 公立 医院 的总 医疗 收入 中占 有非 常大 的比 例, 因此 要 想降低患者支付的医疗服务总费用, 控制药品费用支出的比例则 是非常有效的途 径。 对此 问题 的重 要程 度上 至卫 生部 下至 各地 区卫 生行 政部 门、 公立 医院 已经 达 成一 致。 我国 公立 医院 的经 济收 入结 构存 在不 合理 之处 的主 要原 因一 是同 种同 类 药品 过多 , 药商 鱼龙 混杂 , 新药 上市 过快 , 每当 新药 上市 则会 掀起 新的 一轮 药品 价格上涨的趋势。 二是医务人员的专业技术人力劳务输出的经济回报过小, 这就 促使以药养医。医生则利用开具大处方,不合理用药来作为其经济收入的补充。 这样一来势必会造成恶性循环, 若要减轻患者就医的经济负担, 卫生部门就必须 对药品的准入提高门槛, 控制流通, 限价销售加大力度在各个环节上控制对药品 费用的支出。 对于控制药品费用卫生部门从以下几个方面进行管理