腹穿同意书
腹腔穿刺知情同意书
住院号: 姓名 性别 年龄 科别 床号 诊断
腹腔穿刺是一种创伤性检查和治疗手段~大多数病人手术过程顺利、安全~但有少数病人在麻醉、术中及术后可能发生以下意外或并发症:
1. 麻醉药过敏或麻醉意外,
2. 局部出血~感染~疼痛~病灶播散~皮肤窦道形成不愈合等, 3. 损伤血管引起出血~造成皮下淤血等,
4. 穿刺到肠管引起自发性腹膜炎
5. 患者潜在的心肺疾患在刺激下诱发~引起心跳、呼吸骤停,
6. 其它反应:急性缺氧、血压升高、术后发热、等,
7. 其它不可意料的特殊情况。
如果发生以上情况~医生会积极处理和抢救~尽可能将损伤减小至最低。若家属同意操作并对所发生情况
表
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示理解~请签字为凭。
医师: 时间: 年 月 日 第一次腹穿:
家属意见: 同意囗 不同意囗
与患者关系: 家属签名: 时间: 年 月 日 第二次腹穿
家属意见: 同意囗 不同意囗
与患者关系: 家属签名: 时间: 年 月 日 第三次腹穿
家属意见: 同意囗 不同意囗
与患者关系: 家属签名: 时间: 年 月 日 第四次腹穿:
家属意见: 同意囗 不同意囗
与患者关系: 家属签名: 时间: 年 月 日 第五次腹穿:
家属意见: 同意囗 不同意囗
与患者关系: 家属签名: 时间: 年 月 日