糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价

糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价 —— 北京同仁医院 武宝玉 袁申元 糖尿病下肢动脉血管病变（lower-extremity arterial disease，LEAD）又称周围血管 病变（peripheral vascular disease，PVD）是导致下肢截肢，特别是高位截肢和再次截肢 的主要原因，其发病率较非糖尿病者高 20倍，8．00％的病人在诊断糖尿病时即已存在 LEAD， 并随年龄、病程的增加而增多，至 20 年后其发病率可达 45．00％。有严重 LEAD 的患者不 仅面临下肢截肢的危险，而且死亡的危险也增加 4～7倍。 1 糖尿病下肢动脉血管的病变特点 糖尿病大血管的基本病变——粥样硬化斑块（脂质沉积、平滑肌细胞、单核细胞、巨噬 细胞）与非糖尿病者相同，但糖尿病患者起病早、进展快、无明显性别差异，而且由于糖尿 病时凝血活性增强更易形成血栓［1］。糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿 病者不同。非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉，如主动脉、髂动脉、浅表的股动脉 和少量的远端动脉，而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉［2］。糖尿病患者 主动脉病变的发病率为 13．00％，非糖尿病者为 25．00％；而膝以下的胫动脉的相对发病 率在糖尿病者达 90．00％，非糖尿病者仅为 10.00％，故又称之为糖尿病“胫动脉病”［2， 3］。 糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化（medial arterial calcification）尤为突出，并与糖尿病大血管病变的分布特点（主要累及膝下）有关［4］。 动脉钙化以踝部最多，趾部较少，足的背部又较趾部为多［5］。Orchard等［5］报道，通 过 X线检查，踝部胫后动脉钙化的患病率为 32．00％，胫前动脉为 28．00％，跖部水平的 动脉为 47．00％。Smith等［6］对 428例糖尿病患者足部进行 X线检查，结果显示，糖尿 病患者足部动脉钙化有显著高的患病率，并与下肢截肢有关。在无截肢史的病人中患病率为 39．00％，而有对侧截肢史者达 78．00％。Chantelau等［4］报道，42例有下肢动脉血管 粥样硬化病变的糖尿病患者中，有前足动脉（跖动脉）钙化者为 22例（52．00％），而且 男性为 16／42例（52．00％），显著多于女性的 6／42例（14．00％），并与病程相关。 有钙化者动脉粥样硬化病变发生于膝下者为 68．00％，膝上者为 32．00％，而无钙化者膝 上与膝下分别为 54．00％和 46．00％。而且动脉钙化使胫腓动脉病变显著加重，动脉钙化 组发生闭塞性病变（部分或者全部）者为 2．57％，而无钙化者为 1．67％。 目前认为糖尿病患者动脉钙化可使糖尿病大血管病变出现以膝下血管病变为突出的特 点，但发生钙化的原因尚不十分清楚，可能与以下因素有关：①神经病变。动脉钙化与交感 神经纤维切除显著相关，与糖尿病神经病变显著相关，故认为糖尿病周围神经病变主要发生 于下肢（特别是膝下、足部），因此糖尿病患者足部动脉钙化多见，下肢动脉血管病变严重。 有神经性溃疡者 下肢动脉钙化显著多于无溃疡者，提示动脉钙化与神经病变的程度相关 ［4，5］；②动脉钙化也与血肌酐水平的升高显著相关，故糖尿病肾病者动脉钙化显著增多 ［4，5］；③动脉钙化也与糖尿病视网膜病变显著相关［5］；④钙代谢异常、血脂代谢紊 乱、吸烟和饮酒等因素与动脉钙化的关系尚不清楚［5］。 目前认为糖尿病动脉粥样硬化发病的主要原因为胰岛素抵抗（insulin resistance）及 非酶糖基化（no-enzymatic glycation）。胰岛素抵抗为一综合征，可出现于糖尿病发病前， 包括高胰岛素血症、血脂代谢异常、肥胖、高血压等。其中脂代谢异常可出现致粥样硬化脂 质谱，即出现小的、致密的低密度脂蛋白（LDL）和降低的高密度脂蛋白（HDL）-胆固醇（CHO） 及升高的甘油三脂（TG）水平。高血糖状态下血糖与血循环及组织中的蛋白质非酶结合形成 糖基化终末产物（advaced glycation end products，AGE）对粥样硬化的发展起到重要作 用。AGE形成过程中可刺激产生氧自由基损伤内皮细胞，AGE与内皮细胞结合可损害内皮细 胞功能，AGE与单核／巨噬细胞结合刺激产生细胞分裂素、生长因子和基质成份，促进粥样 斑块形成。LDL的糖基化使之易于为巨噬细胞吞噬，胶原蛋白的糖基化和交联使 LDL在基质 中沉积增多，并使血管壁硬化。 糖尿病患者发生动脉粥样硬化最重要的危险因素是遗传易感性。其它危险因素还包括脂 质代谢异常、高胰岛素血症、高血糖状态、糖尿病病程、高血压、肥胖和吸烟等［1］。然 而经多变量分析（multivariate analysis）显示，收缩压（SBP）的增高、TG水平的增高 和 HDL-CHO水平的降低为糖尿病 LEAD发病的显著危险因素；而总 CHO水平、舒张压（DBP） 和体重则与 LEAD的发病无明显相关性。在单变量分析中，糖基化血红蛋白（HBAIC）、血 C 肽水平和注射胰岛素与 LEAD的发病有一定相关性。SBP的增高和吸烟为 LEAD发展加重的显 著危险因素，而 HBAIC和脂蛋白则与之无明显相关性［5］。 2 糖尿病下肢动脉血管病变的临床评价 1) 间歇跛行 间歇跛行（intermittent claudication），即步行一个街区（block） 诱发的腓肠肌疼痛，为 LEAD的典型表现，糖尿病患者较非糖尿病者多 4～5倍。 Criqui等［7］报道，间歇跛行预测 LEAD的敏感性为 9．20％～20．00％，特异性 为 95．90％～99．00％。休息痛（rest pain）和夜间尤为加重的夜间痛（night pain） 则为 LEAD最严重的临床表现。 2) 足部动脉搏动 大于 18岁的正常成人应该能触及到足部动脉搏动。大约 50.00％ 的糖尿病患者不能触及足部动脉搏动［8］。足部可以触及搏动的动脉为足背动脉 和胫后动脉，但大约 10．00％的人由于先天解剖变异而不能触及足背动脉搏动［5］。 胫后动脉搏动消失预测 LEAD的敏感性为 71．00％，特异性为 50．00％［5］。足 部动脉搏动消失者应查 ABI。 3) 踝-臂血压指数（ankle-brachial index，ABI）和足趾收缩压（toe systolic blood pressure，TSBP）ABI即踝部 SBP与前臂 SBP比值。最准确的测量应采用多普勒， 可同样用 12cm宽的标准充气袖带来测量，TSBP也可用 2cm宽的袖带测量。正常的 ABI≥0．9，间歇跛行者为 0．5～0．8，踝部绝对 SBP为 9．3～12．0kPa，休息痛 者通常≤0．3，踝部绝对 SBP≤　6．7kPa［9］。应特别注意踝部血压可因有动脉 钙化而增高，因此某些有明显 LEAD的糖尿病病人可以出现正常的 ABI。如果出现 ABI异常增高（≥1．15），则应考虑有动脉钙化的可能，可行 X线检查加以证实， 这种情况最多可见于 30.00％的糖尿病患者［9］。如果 ABI＞1．30，或者踝部 SBP ＞40．0kPa，对动脉钙化的预测价值为 100．00％［5，9］。这种有严重钙化的病 人也属 LEAD的高危人群。怀疑有动脉钙化者应查 TSBP。男性 ABI通常较女性为高， 胫后动脉 ABI通常较足背动脉 ABI为高，运动（1～5分钟）后 ABI（post-exercise ABI）异常的阳性率较休息状态下 ABI（resting ABI）为高［5］。检测 ABI时应 查双侧前臂血压并取高者。如果 ABI＜0．5，提示有严重的 LEAD，如果 ABI为 0．5～ 0．9，提示轻中度 LEAD，3个月内应重复检查［5］。尽管由于受动脉钙化的影响 可以使 ABI假性升高，但 ABI的降低则对预测 LEAD有极高的特异性。Foukes［10］ 报道，ABI＜0．9诊断血管造影阳性的 LEAD敏感性为　95．00％，特异性几乎为 100．00％。故一般认为降低的 ABI是 LEAD的标志：ABI＜0．9可以诊断 LEAD，ABI ＜0．5为严重的 LEAD，ABI＜0．3意味着需要血管外科治疗或下肢截肢［5，9］。 由于较少受动脉钙化的影响，TSBP较 ABI对下肢 LEAD有更大的预测价值。正 常的 TSBP≥6．7kPa或 8．0kPa±10％［5，9］。TSBP对判断足部溃疡的预后有很 大价值，如果 TSBP≥4．0kPa，足部溃疡愈合的可能性大，85．00％的足部溃疡愈 合者其 TSBP≥6．0kPa［9］。如果 TSBP＜4．0kPa，足部溃疡几乎没有愈合的可能， 这是考虑血管外科治疗的一个指标，2／3TSBP＜4．0kPa的糖尿病病人最终下肢截 肢［5］。TSBP＜2．7kPa者足部病变愈合率仅为 29.00％，而 TSBP≥4．0kPa者则 为 92．00％［5］。 4) 经皮氧分压（transcutaneous oxygen tension，TcPO2）TcPO2反映皮肤微循环状 态，进而反映周围动脉灌注情况［9］。将热氧敏感探头置于足背或其它部位，另 一参考探头置于锁骨下，经过大约 15min的平衡期后即可测得皮肤氧张力，正常 TcPO2≥5．3kPa［9］。如果 TcPO2＜4．0kPa，提示周围动脉灌注不足，并预示足 部有发生溃疡的危险；如果 TcPO2＜2．9kPa，足部溃疡不愈合的危险性增加 39倍； TcPO2＜2．6kPa者溃疡几乎没有愈合的可能，应考虑血管外科治疗［9］。Reiber 等［11］报道，如果膝以下和足背 TcPO2＜2．6kPa，其下肢截肢的危险性较 TcPO2≥3．3kPa者增加 161倍。但影响 TcPO2的因素较多，包括全身因素如血氧 浓度，局部因素如皮肤厚度、水肿、炎症等。TcPO2的改变也可能与神经因素有关， 自主神经病变导致微循环功能异常。 5) 静脉充盈时间（venous filling time，VFT）和毛细血管再灌注时间（capillary refill time，CRT）病人仰卧，抬高下肢 45°，1min，然后坐起并下垂下肢，计 算足背静脉充盈时间，即 VFT。正常 VFT≤20s，如果 VFT＞20s，则提示动脉灌注 不足［12］。CRT的检查方法为：指压拇趾跖面皮肤 5s后，计算毛细血管血流再 灌注时间，超过 5s即属异常，也反映动脉灌注不足［12］。VFT和 CRT检测方法 简便，特异性较高，但敏感性低［12］。 6) 多普勒（Dopplex）超声检查 下肢动脉病变严重，特别是有明显狭窄（超过 70．00 ％）或阻塞性病变时，多普勒检查具有重要意义。狭窄处血流速度通常超过 160cm ／s，但如果存在异常返流则给诊断造成困难［9］。阻塞性病变时血流中断。多普 勒对主-股动脉病变诊断效果较好［9］。 7) 动脉血管造影（arteriography）血管造影为有创检查，造影剂可引起血管痉挛， 通常只用于外科治疗（血管重建或截肢）前。以下情况可以考虑血管造影和外科治 疗：踝部 SBP＜6．6kPa和（或）ABI＜0．5，或 TSBP＜4．0kPa，或 TcPO2＜　2．6kPa， 对积极治疗后不愈合的足部溃疡如有上述情况之一者，可考虑血管造影检查［1，5， 9］。造影剂可诱发肾功能不全，对于糖尿病肾病患者如果需要血管造影则应尽可 能使用小剂量造影剂。 Boyko等［12］采用 Logistic多因素逐步回归分析， 对 631例糖尿病患者 LEAD的一些评价指标进行了分析。这些指标包括病史：如既 往 LEAD诊断史、既往下肢溃疡史或截肢史、过去吸烟史、目前吸烟状态、间歇跛 行症状、年龄、糖尿病病程；体征：如足部皮肤温度（低于小腿皮肤温度为降低）、 足部动脉搏动、VFT、CRT。LEAD的诊断标准为 ABI≤0．5（采用多普勒测量血压）。 结果显示：与 ABI≤0．5有相关性的指标为：足部动脉搏动减弱或消失（敏感性为 65．00％，特异性为 78．00％）、VFT＞20s（敏感性为 22．00％，特异性为　93．90 ％）、年龄＞65岁（敏感性为 83．00％，特异性为 54．00％）、间歇跛行（敏感 性为 50．00％，特异性为 87．00％）和既往 LEAD诊断史（敏感性为 80．00％， 特异性为 70．00％）。但经 Logistic多因素逐步分析后，减弱或消失的动脉搏动、 既往的 LEAD诊断史、年龄＞65岁和 VFT＞20s是与 ABI≤0．5的独立相关因素。 因为间歇跛行和既往的 LEAD诊断史相互干扰，未同时进入回归方程，但以间歇跛 行置换 LEAD既往诊断史后重新回归分析，间歇跛行和其它三个变量仍为 ABI≤0．5 的显著相关因素。 下肢神经病变导致的神经性溃疡和血管病变导致的缺血性坏疽，均为糖尿病下肢截肢的 主要原因。虽然糖尿病下肢截肢一般是多种因素共同作用的结果，但下肢动脉血管的急性阻 塞性或闭塞性病变，是唯一可以作为单一因素导致下肢截肢的原因，而且下肢大血管病变通 常导致高位截肢和再次截肢，有下肢动脉血管病变的糖尿病患者病死率也显著增高。因此， 采用简便无创的方法及时诊断并正确评估下肢动脉血管病变，对予指导治疗、预防或减少下 肢截肢和病死率具有重要意义。