安徽省三级医院临床标准

安徽省三级医院临床标准 1、医疗质量管理组织人员结构合理，院科两级4 ?医院成立医疗质量管理委员会、病案管理委员会，?.检查医疗质量管理委员会、病案管理委员会的人 组织分工明确，协作机制健全。 各委员会能认真履行职责，工作有 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、管理有制度、员组成， 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 、 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 与活动记录，每缺1 活动有记录。 项扣0.5分。 4 ?医院医疗质量管理部门如医务科、质控办等职能明?未成立质控办扣1分，医务处（科）与质控办人 确、人员配备合理，能发挥组织、协调、监管和评价员职责不明扣0.5分，检查评审前3年医疗质量督 作用。 查、评价记录、反馈意见和改进措施，按每季度督 30 ?临床科室二、三级专科设置齐全，包括心内科、呼察1次，缺一项扣0.5分。 吸内科、血液内科、神经内科、肾内科、消化内科、?实地考察科室设置情况，每科必须有独立的建制 内分泌科、皮肤性病科、感染病科、急诊科、康复医和管理，每缺1科扣1.5分。 学科、儿内科、普通外科、神经外科、心胸外科、泌?随机抽查2个病区质控小组名单，缺1科扣1分， 尿外科、骨科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、整形科、质控医师和质控小组不能正常开展工作，无活动记 烧伤科、妇产科、麻醉科、肿瘤科中医科等26个专录每1科扣1分。 科。 2 ?临床科室成立质控小组，指定质控医师，负责本科 室医疗质量管理。 4 医院健全院科两级负责制，明确科主任为医疗质量管查阅有关资料及评审前1年质控小组活动记录，明2、科主任全面负责本科室医疗质量管理工作 理第一责任人,每月带领科室qc小组，研究和检查科确科主任在科室质量管理中的作用，无相应资料者 室的医疗质量并提出改进意见。 扣0.5分。 19 1.、认真执行医疗质量与医疗安全管理的核心制3 ?.首诊负责制：首诊科室在接待危重、急诊病人应?.现场检查危、急入院的住院病历5份，未按要度，包括首诊负责制、三级医生查房制度、疑难 根据病情进行病史询问和必要的处置，病情需要时求执行者每1例扣1分。 病例讨论制度、会诊制度、危重病例抢救制度、 手术分级管理制度、术前病例讨论制度、病历书 应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。 ?随机抽查住院2周以上患者病历5份，检查有写规范与病历管理制度、值班与交接班制度、临5 ?三级医生查房制度：住院医师每天查房?2次，无三级查房记录及内容，不符合要求者每份病历床用血审批制度、查对制度等，病历书写规范与 病历管理制度的落实情况在病案管理一节中检 主治医师每天1次，副高以上医师每周?2次，查扣1分。 查，临床用血审批制度的落实情况在输血管理一 房时应注重查房质量。 ?抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记节中检查。 4 ?疑难病例讨论制度：入院3天未确诊治疗组讨论，录本对比检查，不符合上述标准每例次扣1分。 1周未确诊全科讨论，2周未确诊应报医务科组织讨?抽查2个专科有会诊的病历各2份，核对会诊 论。讨论结果应记录于病历和专用记录本上。 时间，并检查会诊质量；现场模拟急会诊到达时 3 ?会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例电话间；检查医务科外出会诊登记本。每1例会诊不 随叫随到，慢会诊24小时完成，注意会诊的必要性合要求者扣0.5分，模拟检查1人次超过10分钟 和会诊质量。院外会诊办理正常手续。 扣1分，外出会诊未办手续者每例次扣1分。 3 ?危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师?抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，抢救 以上人员参与，必要时应报告科主任，重大抢救应不及时每例次扣1分，无主治医师以上人员参与 上报医院有关部门。 抢救每例次扣1分，抢救措施不当每例次扣1分。 3 ?手术分级管理制度：根据不同专科手术特点，要?抽查外科2个病区在院已手术的患者病案各3 求不同职称医师主持施行不同等级手术，跨等级手份，检查手术者与其职称的对应关系及有无上级 术必须有上级医师上台指导。 医师指导，不合要求者每例次扣1分。 20 4 ?术前病例讨论和大手术上报审批制度：II类及以上?检查手术科室2个病区在院已手术的病历各3份， 手术均应在术前组织讨论，II-III类手术由治疗组讨检查术前讨论记录，缺讨论记录者每例次扣2分， 论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、讨论内容不合要求每例扣1分。 致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容?抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登 包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方式、术中记本中随机抽查死亡病例各3份病历，缺讨论记录 可能发生的意外及其处理方法、术后处理等，讨论内者每例次扣2分，讨论内容不合要求每例次扣1分。 容记录于病历中。 ?现场检查2个病区的值班人员在岗情况，根据排 3 ?死亡病例讨论制度：病例死亡后应于1周内组织讨班表核对，每缺1人扣1分，值班人员不具备执业 论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨资格者每例次扣1分，交接班本与相应病人的病程 论。讨论结果记录于病历中和专用记录本上。 录不符每例次扣1分，未挂牌上岗每例次扣0.5分， 4 ?值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，一、值班与交接班本内容不合要求者酌情扣分。 二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新?随机抽查2个病区的医嘱本与病历医嘱单进行对 入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，比检查，并抽查2份输血病历，检查该制度的落实 值班医师将值班期内的情况记录与专用记录本及病情况，不合格者每例次扣0.5分 程录上。 3 ?查对制度：医师在书写医嘱和进行诊疗操作时应注 意查对与复核，包括病人姓名、床号、医嘱内容或所 进行诊疗操作的程序、药品名称等。 21 2.加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗 位管理，有效防范、控制医疗风险、及时发现 医疗质量与医疗安全隐患。 4 ?.加强危重病人的管理，建立危重病人登记和上报?随机抽查病历中危重病人姓名，核对医务科原始 制度； 资料，每缺1例登记扣1分。 ?加强围手术期管理（内容另订）； ?内容另订。 6 ?加强非正常工作时间的值班和交接班管理； ?非工作时间内检查临床科室2个病区人员在岗情 ?加强急救病人管理，畅通急救病人的绿色通道（内况，并现场询问值班医师对危重病人病情了解情况， 容另订）； 缺1人扣1分，对病区不熟悉每1例扣1分。 ?科室应根据本专业特点，制定本科室医疗纠纷和事?内容另订。 10 故防范措施，、医疗纠纷和医疗事故的处置预案和医?随机抽查内外科各1专科的上述资料，,重点检查 疗差错、事故记录本。 上述制度落实情况,未落实一项扣2分。 ?充分尊重病人的知情同意权（内容另订）。 ?内容另订。 3.、严格执行医疗技术操作规范，医务人员基 础理论、基本知识、基本技能必须人人达标。 5 ?.临床科室制定《诊疗常规》并落实到位； ?.抽查2个专科是否制定《诊疗常规》，缺1科扣 6 ?医务人员熟练掌握专科技术操作； 1分，不符合要求酌情扣分。 ?医务人员“三基”须人人过关。 ?内外科各抽1个专科医师，现场考核诊疗技术操10 作，1人不合格扣2分。 ?从5个专科随机抽取20名医师现场测试三基知 识，80分为合格，每1人不合格扣1分。 22 3 1、医疗技术管理符合国家有关规定。建立健全 ?医院应建立新技术、新项目准入管理制度。（包括?检查医院的新技术准入管理制度无准入管理制度并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、 新技术的申报、审批、跟踪、评价；专业技术人员扣3分；内容不全扣0.5～1分。 评价制度，并建立完善医疗技术损害处置预案。 技术能力资格的审批；设备和设施配备的要求；医?属于国家及省部级技术准入的项目未经准入不得建立医疗技术风险预警机制，并组织实施。 2 疗技术损害处置预案、风险预警机制等。） 开展，擅自开展本项目不得分。 2、具有与开展的技术或项目相适应的技术力 ?进入国家及省部级技术准入的项目要严格按照国?抽查本年度10份新技术申请书和10份 量、设备与设施，以及确保患者安全的 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 2 家有关法律、法规执行。 开展新技术的原始资料。审批开展的项目与申请书当技术力量、设备和设施发生改变，可能影响 2 ?制定新技术、新项目的申请书。 必须吻合，缺1份扣0.5分。 到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。 2 ?建立新技术、新项目的 档案管理 财务及档案管理制度档案管理制度培训安全生产档案管理制度人事档案管理制度人事档案管理制度范本 制度。 ?查医院新技术、新项目的技术档案，没建档扣2按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开 ?开展新技术的医院需成立医学伦理委员会（或学术分，档案不全扣0.5～1分。 展。 委员会、或专家组），对开展医院领先的临床诊断或?查看医学伦理委员会（或学术委员会、或专家组）3、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、 治疗项目应经医学伦理委员会论证同意后方可开展，会议记录，缺少1项扣1分，内容不符合要求每项费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发 对所开展的新技术进行安全性，有效性和适宜性论扣0.5分。 现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医 3 证。 ?检查上述10份资料的知情同意书落实情况，每缺疗技术风险或将其降到最低限度。 ?在开展新技术之前应向病人或委托代理人进行充1份扣1分； 4、建立新开展的医疗技术档案，以备查。 3 分的告知并有记录。 ?a.查看人员资质、应急预案、审批、跟踪、评5、进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范， ?对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行价落实情况，每项每例内容不全扣1分。b.查开展按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的2全程追踪管理和评价。 新技术安全保障措施和处理并发症的能力，不符合知情权和选择权，并注意保护患者安全。同时， ?开展科研新技术不得向患者收取相关费用。 要求每项扣0.5分。c.查开展新技术的设备和设施，不得向患者收取相关费用。 不符合要求每项扣0.5分。 3 6、不得应用未经批准或安全性和有效性未经临?不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实?科研项目的收费情况，发现1项不合理收费扣0.5 践证明的技术。 分。最高扣2分 床实践证明的技术。 ?发现未经批准或安全性及有效性未经临床实践证 明的技术该项不得分。 23 1.非手术科室质量管理与持续改进。 （1）住院患者均有适宜的诊疗计划； （2）持续提高诊断、治疗质量； （3）加强运行病历的监管，重点检查与医疗 质量和医疗安全有关的内容。此部分内 容在病案质量管理一节检查。 （4）单病种质量管理内容另定。 6 ?书写首次病程录者应具备合法执业资格并在8小 调阅评审前6个月的归档病历5份、死亡 时内完成。首次病程录要提出初步诊疗计划，上级 病历5份和运行病历5份： 8 医生第一次查房时应制定较为详细的诊疗计划。 ?首次病程录和上级医师第一次查房未 ?诊断质量：考核主要诊断的准确性、全面性、 做出诊疗计划者每例次扣0.5分； 8 及时性（住院3日确诊率高于90％）。 ?按主要诊断，每误诊1例扣1分，诊断不及 ?治疗质量：考核治疗的及时性（下医嘱和 时每例次扣0.5分，漏诊次要诊断每例次扣0.2 改医嘱及时）、合理性（用药和诊疗措施有指正 分；诊断术语不规范每例次扣0.2分。 ）、全面性（主要疾病和并发症的处理）、有效 ?下医嘱和改医嘱不及时每例次扣0.5分 性等。 ，治疗方案不合理或用药、诊疗措施无适 ?考核各项检查的适应症、禁忌症、检查医 应症每例次扣0.5分，并发症未及时处理每 8 嘱与检查报告相一致，重要检查病程录中有 例次扣0.5分。 ?大型检查无适应症或有禁忌症每例次 记录。 扣0.5分，检查医嘱与报告单不符每例次扣 0.2分，重要检查结果在病程录中无记录 每例次扣0.2分。 24 2．手术科室质量管理与持续改进 （1）住院患者均有适宜的诊疗计划； 6 （2）持续提高诊断和治疗质量。 ?书写首次病程录者应具备合法执业资格并在8小调阅评审前6个月的手术归档病历5份、死亡病历5 （3）严格执行大中型手术术前讨论制度； 时内完成。首次病程录要提出初步诊疗计划，上级份和运行病历5份： （4） 围手术期管理到位： 8 医生第一次查房时应制定较为详细的诊疗计划。 ?书写者无执业资格或未按时完成各扣1分；无诊疗计划 术前：诊断和手术适应证明确，术式选择合 ?诊断质量：考核主要诊断的准确性、全面性、 或上级医师第一次查房未作出诊疗计划每例次扣0.5分。 理，患者准备充分，与患者签订知情同意书。 8 及时性，住院3日确诊率高于90％）。 ?主要诊断每误诊1例扣1分，诊断不及时每例次扣 术中：手术过程操作规范，出现意外情况处 ?治疗质量：考核治疗的及时性（下医嘱和更改 0.5分，漏诊次要诊断每例次扣0.2分。 理措施正确，术中改变方案取得患者家属或 医嘱）、合理性（用药和诊疗措施有指征）、全面 ?下医嘱和改医嘱不及时每例次扣0.5分，治疗方案不 代理人同意，手术查对无误。 8 性（主要疾病和并发症的处理）、有效性等。 合理或诊疗措施无适应证每例次扣0.5分，并发症未及 术后：手术前后诊断及与病理诊断相符合， ?考核各项检查的适应症、禁忌症、检查医嘱与 时处理每例次扣0.5分。 并发症预防措施正确，术后观察及时、严密 10 检查报告相一致，重要检查病程录中有记录。 ?大型检查无适应症或有禁忌症每例次扣0.5分，检查 ，早期发现并发症并及时处理。 ?围手术期管理：术前：诊断过程合理，诊断、 医嘱与报告单不符每例次扣0.2分，重要检查结果在病 （5） 麻醉管理：麻醉工作程序规范，术前 手术适应证明确，手术方式选择正确，抗菌药物 程录中无记录每例次扣0.2分。 麻醉准备充分，麻醉方式选择合理，麻醉意 预防性应用合理，病人术前准备充分。及时签订 ?围手术期管理：术前诊断错误每例次扣1分，手术适 外处理及时、有效，麻醉复苏实行全程观察。 手术知情同意书。术中：手术过程操作规范，出 应证不强每例次扣0.5分，手式选择不合理每例次扣0.5 （6） 采取有效措施，降低择期手术病人术 现意外情况处理措施正确，术中改变方案需取得 分，抗菌药物应用不合理每例次扣0.5分，术前检查不 前平均住院日。 患者家属或代理人同意，手术查对无误。术后： 充分每例次扣0.5分，缺知情同意书每例次扣1分，缺 医嘱下达及时正确，病情观察仔细，记录认真， 器械清点单每例次扣1分，术中意外处理不及时或不正确 并发症处理及时规范，手术前后诊断及与病理诊 每例次扣1分。术中改变手术方式未履行告知义务每例次 8 断相符合率>90%. 扣1分，术后记录不及时、观察病情不仔细、下达医嘱不 ?麻醉管理：a.建立术前麻醉访视制度；b.签订麻 及时各扣0.5分，并发症处理不规范每例次扣0.5分。 醉知情同意书；c.选择麻醉方式合理；d.麻醉过 ?a.无访视记录每例次扣0.5分；b.未签知情同意书每 程符合专科技术操作规范； e.麻醉意外处理及时 例次扣1分；c.麻醉方式不合理每例次扣0.5分；d. 、有效； f.麻醉实施过程实行全程观察； g.建 检查麻醉记录，麻醉过程不符合规范每例次扣0.5分； 立术后随访制度和术后病人交接制度。 e.麻醉意外处理不正确、不规范每例次扣0.5分；f.未 实施全程观察者每例次扣0.5分；g.无随访制度不得分， 2 ?择期手术患者术前平均住院日<3天 无随访记录或交接记录每例次扣0.5分。 ?统计所调阅择期手术患者病历的平均住院日， 超过3天扣1分，超过5天不得分。 25 3．单病种质量管理 2 ?建立单病种质量控制与考核制度。 ?无质量控制制度扣2分； 2 ?制定单病种质量控制方案。 ?无质量控制方案扣2分； 2 ?定期检查单病种质量控制方案落实情况。 ?质量控制方案未落实扣2分； 2 ?单病种质量考核结果与奖惩挂钩。 ?考核结果未与奖惩挂钩2分； 2 ?单病种质量控制结果及时反馈并提出相应整 ?随机抽查内、外科各1个专科，检查2个 改进措施。 指定病种（诊断、治疗、平均住院日、平均费用 等）考核结果，无相应考核资料不得分，未及时 反馈和无改进措施扣1-2分。 4．加强输血管理，保障输血安全 1 ?输血者有输血适应症。 调阅有输血的病人病历5份进行检查： 1 ?输血前必须进行所规定的免疫学监测。 ?输血者无输血适应证每例次扣0.5分 ?输血履行告知义务。 ?输血前未进行免疫学监测每例次扣0.5分 1 1 ?输血过程出现并发症处理及时。 ?输血未履行告知义务每例次扣0.5分 1 ?输血过程在病程录中有记录。 ?输血出现并发症处理不及时每例次扣0.5分 ?输血过程未在病程录中记录每例次扣0.5分。 26 5.门诊工作质量管理与持续改进 （1） 依据门诊工作量需求，合理安排专业 2 ?按每位医师每小时诊治5－8名病人的工 ?实地查看，根据日平均门诊诊疗人次，计算 技术人员，保障门诊工作需要； 作量，合理安排门诊应诊医师； 应出诊的医师人数，每缺1人扣0.2分； （2） 不断提高门诊工作质量； 2 ?门诊病历书写合格率?90%,符合有时间、主 ?现场检查门诊病历20份，每例次不合格 （3） 门诊病历书写规范。 诉、病史、体检、诊断或初步印象、治疗和签名 扣0.2分； 等“六有一签名”； ?查看上述门诊病历20份，根据病史和体检， 2 ?门诊病人诊断准确，治疗方案合理。 诊断错误或治疗不合理每例次扣0.5分。 6.急诊质量管理与持续改进 （1） 急诊专业设置合理，人员相对固定，能胜任1 ?急诊科至少设内外科系统，有固定的值班医师, ?未分内外科扣1分； 急诊工作； 能胜任急救工作； ?跟踪调查急诊病人就医流程，绿色通道不畅 （2） 建立急诊病人绿色通道，急诊服务及 2 ?建立急诊病人就诊、入院、手术、检查、取药 者扣2分； 时便捷、有效； 等绿色通道； ?急诊留观时间>48小时每例次扣0.5分,观察 （3） 急诊留观时间<48小时； 2 ?急诊留观时间不超过48小时；留观病人有合格 病历不合格每例次扣0.2分； （4） 急救工作及时，有上级医师指导或主 的观察记录； ?查看急诊科死亡病历5份,了解抢救人员的资 持，危重病人抢救成功率高； 2 ?危重病人抢救工作有主治医师或以上人员参与， 质、水平，1份不合格扣0.5分，急诊病人入院 （5） 加强运行病历的监控，重点检查医疗 急诊病人入院后5分钟内开始处置；危重病人抢 后处置不及时每例次扣0.5分；查看急诊科危重 质量与安全； 救成功率?80％； 病人抢救登记本，统计抢救成功率，<80％扣1分； （6）急救设备完好，能满足需要。 1 ?急诊科住院病人医疗质量管理可靠，病历书写 ?检查急诊科归档病历5份，了解医疗质量和医 规范，无重大医疗安全隐患； 疗安全管理情况，1份病历不合格扣0.5分； ?必要的急救设备齐全（心电监护或心电图机、洗 ?上述设备每缺1样扣0.5分，不能正常使用视 2 胃机、呼吸机、吸引器、心脏除颤仪、气管插管 为缺项，现场考核2名工作人员使用情况，不熟 设备、简易复苏器、氧气供给等），专业技术人员 练每例次扣0.5分。 操作熟练。 27 7.重症监护病房（ICU）质量管理与持续改进 （1）设置符合效益原则，人员配备专 0.5 ?ICU设置单间病房，感染和非感染病人分开收 ?设置不规范扣0.3分，专职医师不能满足需 业化，能保障临床工作需要； 住，配备足够的专职工作人员，科主任有副高以 要扣0.3分；科主任不具备相应资质扣0.4分； （2）医务人员坚守岗位，严密观察病情变化； 上技术职称； ?抽查评审前1年病历10份，检查诊疗计划是 （3）严格执行患者出入标准； 1 ?工作人员坚守岗位，病情观察认真、仔细， 否合理，诊疗操作是否具有适应症，各种记录是 （4） 加强运行病历的监管，重点检查与医 病情记录及时、全面，诊疗措施合理规范； 否全面、认真，不合要求每例次扣0.2分； 疗质量、医疗安全有关的内容； 0.5 ?病人出入符合适应症要求； ?检查上述10份病历，不符合出入标准每例次 （5）设施、设备能满足ICU工作需要。 1 ?配备有监护系统、呼吸机、气管插管、吸引设 扣0.2分； 备、供氧设备等； ?设备不合要求，缺1样扣0.5分 0.5 ?具有应急电源和气源； ?无应急电源、气源各扣0.25分； 1 ?工作人员急救技术操作熟练； ?现场考核工作人员安装呼吸机和监护设备， 0.5 ?应用危重病人评分系统指导危重病人的抢救、 不熟练每例次扣0.5分； 治疗工作。 ?通过上述10份病历检查，未使用危重病评分 系统每例次扣0.1分。 28 8.传染病管理 ?严格执行传染病防治的法律法规、规章和 2 ?建立法定传染病疫情登记上报制度、消毒隔离 ?查有无相应的规章制度，缺1项扣0.5分； 技术操作规范，建立健全规章制度并组织实 制度、传染病防治知识培训制度； 现场检查医护人员消毒隔离情况，每发现1人不 施，有效控制传染病的传播和医源性感染。 2 ?制定传染病《诊疗常规》并应用于实际工作中； 合格扣0.5分； ?有专门部门或人员负责传染病疫情登记 2 ?有专门部门或人员负责传染病疫情登记上报工 ?未制定传染病《诊疗常规》扣0.5分，现场检 上报工作，具备网络直报条件的医院应按照 作，具备网络直报条件的医院应按照规定进行网络 查传染病住院患者病历5份，未按照《诊疗常规》 规定进行网络直报。 直报。法定传染病疫情上报率100％，上报及时率 每例次扣0.5分； ?感染性疾病科和传染病科建设符合有关规 100％，传染病疫情报卡的填写符合要求。 ?现场检查传染病疫情上报部门及其工作情况 定 2 ?按要求建立感染性疾病综合门诊，传染病房设 ，无专门部门和工作人员各扣1分，具备网络直 ?定期对工作人员进行传染病防治知识培训 置符合消毒隔离的要求，三区分界清楚。 报的医院未按要求进行网络直报扣0.5分；检查 2 ?每年制定对全院职工进行传染病防治知识培训 门诊日志并与传染病上报登记本对比，法定传染 计划，并按照计划采取多种办法对医护员工进行培 病上报率每降低1％扣0.2分，上报不及时每例 训、测试，培训率和合格率100％。 次扣0.2分，传染病报卡填写不合要求每例次 扣0.1分； ?未建立感染病综合门诊扣2分，不符合要求 者扣0.5－1分；传染病房设置不符合卫生学 要求扣0.5-1分 ?未制定计划扣2分，查原始资料，未按计 划执行扣1分。现场考核院领导和有关人员20人 ，80分为合格，1人不合格扣0.2分。 29 9．合理使用抗菌药物 贯彻落实卫生部和卫生厅抗菌药物临床 2 ?按照有关规范和要求，成立抗菌药物临床应 ?未成立管理组织扣1分，未制定本院管理制度 应用规范。完善有关组织建设，制定有关 用管理小组，制定本院的抗菌药物临床应用管理 （含预警制度）扣1分； 管理制度，严格落实临床抗菌药物分级、分 制度，建立抗菌药物临床应用预警制度； ?抽查处方20张，检查处方者职称与其所开具 线使用规定，建立抗菌药物临床应用预警制 2 ?严格执行抗菌药物临床应用规范，住院医 的抗菌药物是否符合分级使用规定，不合格者每 度、不良反应监测制度，保障用药安全，减 师使用非限制性抗生素，主治医师可使用限制性抗 例次扣0.2分； 少和控制滥用抗生素。 生素，副高及以上医师可使用三线抗生素，越级 ?抽查内外5个专科各10份病历，检查抗菌药 使用须上级医师签名；紧急情况下可越权使用， 物使用情况，不符合《抗菌药物临床应用规范》 但仅限1日量，且处方标有“急“字； 者每例次扣0.2分； 2 ?严格执行抗菌药物分线使用，根据不同病情使用 ?统计上述50份病历，抗菌药物使用率>50％扣 1、2、3线药； 1分；菌检率<60%扣1分； 2 ?抗菌药物临床使用率平均?50％；病原学标 ?检查上述50份病历的抗生素使用情况，使 本送捡率?60％； 用不合理酌情扣分； 2 ?考察抗菌药物临床应用的适应症、禁忌症、剂 量、疗程、联合用药等情况。 30 10．病案质量管理与持续改进 （1） 贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病 2 ?制定本院《病历书写制度》、《病历管理制度》 ?无相应制度各扣0.5分； 历书写规范》、和医疗机构病历管理规定》； 、《病历借阅制度》等； ?抽查评审前2年内内外科各5个专科，每科5 （2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范； 2 ?各种医疗文书书写及时、准确、规范、完整， 份病历，按照卫生厅《病历书写规范》评分表进 （3）建立健全病历全程质量监控、评价、 甲级病案率>90％，无丙级病案； 行评分，甲级病案<90％扣2分，出现丙级病历 反馈机制，提高甲级病案率； 2 ?病案科人员配备合理、管理制度健全、职责分 扣2分； （4）建立病历管理制度并组织落实； 工明确、基本设备齐全；无病历丢失现象； ?现场检查病案科工作场所、人员配备、设备、 (5)为医疗、教学、科研提供相关服务， 1.5 ?建立病案质量全程监控体系，有专人对病案质 设施、管理制度等情况，不符合要求酌情扣分； 按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、 量进行评估、检查，监控样本>30％； ?查询医院病案质量控制体系，有无专人负责 医学会、保险机构、公安、司法等部门复印 2 ?对病历检查、监控结果定期进行分析、反馈， 病历评估，不符合要求者扣1分，监控样本<30％ 或复制病历资料，并按照规定保护患者隐私。 并与奖惩挂钩； 扣1分。 1.5 ?使用计算机管理，建立快速查询系统，使用 ?查看原始记录资料，病历质量检查结果与奖惩 ICD进行疾病、手术分类管理，定期编发各种医 未挂钩者扣1.5分。 疗信息统计报表为医教研和管理服务； ?未建立计算机快速查询系统扣1分，未使用ICD 1 ?能按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、 编码进行疾病、手术分类扣0.5分，未编发医疗 医学会、保险机构、公安、司法等部门复印或复 信息报表扣0.5分。 制病历资料，并按照规定保护患者隐私。 ?查看病历复印管理情况，不合要求者每例次 扣0.2分。 31 第4、7、8、14、15项指标在进行质量检查 1.入出院诊断符合率?95％ 检查评审前3年有关资料,第1、10、 2.手术前后诊断符合率?95% 14项不达标者每年扣1.5分；第2、3、5、 过程中一并检查、扣分，其余每项指标1.5分3.临床主要诊断、病理诊断符合率>60% 6、11项检查外科病历50份，进行对比、 4.急危重症抢救成功率?80% 分析、统计，不合要求每年每项扣1.5分； 5.无菌手术切口甲级愈合率?97% 第4、15、16项在急诊科检查；第7项在 6.麻醉死亡率?0.02% 落实医疗管理制度中检查；第8项在病案 7.院内急会诊到位时间<10分钟 质量和管理中检查；第9项：现场抽查评 8.甲级病案率?90% 审前6个月内2天处方各50份进行统计，每 9.处方合格率?95% 张次不合格扣0.1分。 10.平均住院日?16天 11.择期手术患者术前平均住院日?3天 12.同一病例七日内再住院率?0.5% 13.病床周转次数?19次/年 14.急诊留观时间?48小时 15.急救物品完好率100% 具有国家、省、卫生厅认定的重点专科不少于2 一般专科抽查内外各2个专科，重点专科必查。考能开展代表三级医院水平的各项医疗技术，为 个，26个专科能独立完成附件所列的必备技术项目指核评审前3年的资料，每一项指标应提供15分病历。本地区提供高水平的医疗服务。 标，每一项技术指标每年须完成5例次以上， 每科室每缺1项扣1.5分，缺2项或以上扣3分，一般专科的可选项目可替代必备项目，重点专科的必完成例数不足者每缺1份病历扣0.1分；所完成的备项目也可替代一般专科的必备项目，但重点专科不技术项目质量不过关，医疗安全得不到保障则视为 能以一般专科的必备项目替代。考核中应注意完成指不能达标。 标的质量 32