外科：食管裂孔疝的诊断与外科治疗　

外科：食管裂孔疝的诊断与外科治疗　 外科:食管裂孔疝的诊断与外科治疗 滕木俭 山东省千佛山医院肝胆胰外科主任医师教授，硕士生导师 食管裂孔疝是指腹段食管、食管胃连接部和部分胃组织通过膈食管裂孔凸入胸腔。对于某些患者，腹腔内其他脏器也可随同疝入胸腔。食管裂孔疝属膈疝中最常见的一种，占90,以上。国内外发病率有一定差异，西方国家尸检 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 发现在40岁以上者30,有食管裂孔疝，而国内因消化道症状就诊的病人中本病占5,,20,，随年龄的增长，本病发病率也增高。 一、病因 食管裂孔疝由先天性和后天性原因导致。先天性者因膈食管裂孔发育不全，比正常人的宽大松弛所致;后天性者可有以下几种原因:?主要原因可能随年龄增长而出现食管裂孔周围支持组织松弛(膈食管肌腱变性松弛或膈脚变弱、松弛)和长期慢性疾病削弱了膈肌张力而使食管裂孔扩大所致;?任何原因使腹内压增高(如:肥胖、腹水、妊娠、便秘、长期咳嗽、弯腰负重、腹部钝伤等)，均可导致获得性食管裂孔疝的发生;?可继发于长期反流性食管炎，是由于食管纤维化而缩短，以及炎症引起继发性食管痉挛导致部分胃囊拉向胸腔而引起小裂孔疝。 二、临床症状 ?疼痛:可为不同性质、不同程度的疼痛，多因胃底疝入膈上裂孔及反流性食管炎所致，主要为隐痛、胀痛、顶痛或牵拉痛，多在餐后0.5h发生，当下蹲、弯腰、平卧、用力过猛、腹部受压时诱发;?烧灼感及反流症状:系因裂孔疝破坏了正常食管抗胃反流的生理机制，贲门口松弛，食管下括约肌功能障碍引起;?梗阻感和吞咽困难:多因饱餐后胃内压力增高，胃底疝入裂孔后反射性地引起咽部异物感或咽部发堵的感觉;吞咽困难是由于食管疝太大而压迫食管及食管炎晚期引起食管狭窄、下食管环缩窄、食管下端溃疡所致，亦可因进食较快或食入刺激性食物引起食管壁痉挛而发生;?出血和贫血:有时呕血和黑便或进行性贫血是食管裂孔疝的唯一初发症状;?其他少见症状:类似心绞痛样疼痛、类似胃穿孔、类似左侧渗出性胸膜炎、类似左侧气胸、类似肠梗阻等。 三、分类 通常把食管裂孔疝分为可复性和不可复性，前者即为滑动性，后者又可分为短食管型、食管旁型及混合型。按照食管胃连接部所在的位置，食管裂孔疝在形态上主要有以下三种:?滑动性食管裂孔疝(可回复性裂孔疝):最常见，占食管裂孔疝的90,以上。表现为食管胃连接部通过食管裂孔向上疝入纵膈，同时胃的上部也可疝入，裂孔较大时部分结肠、大网膜也可突入胸腔，多在平卧时出现，站立时消失。由于胃食管连接部疝入胸腔，使得下食管胃的夹角(His角)由正常的锐角变为钝角，并且下食管括约肌(LES)的功能也受到影响，以致丧失抗反流机制，出现病理性胃食管反流。?食管旁疝:少见，表现为胃的一部分在食管的左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔，有时还伴有胃结肠大网膜的疝入。但食管胃连接部仍位于膈下并保持锐角，故很少发生胃食管反流。此型可出现胃腔阻塞、疝囊内食物和胃酸积滞、血流障碍、黏膜淤血，可发生溃疡、出血、嵌顿、狭窄、穿孔等。?混合型食管裂孔疝:少见，是指滑动性食管裂孔疝和食管旁疝同时存在，常是膈食管裂孔过大的后果，并通常由食管旁疝发展而来。由于此型的疝囊较大，常有部分网膜甚至结肠同时疝入。胃的大部分疝入胸腔易并发胃扭转。 四、常见并发症 ?食管贲门炎:是最多见的一种并发症，可能是因食管胃连接区抗返流机制失调，致胃酸、胃蛋白酶、胆盐及胰酶等返流至食管内引起的黏膜损伤;?贲门口出血:在内镜下见胃收缩时滑动疝囊摩擦贲门口时少量渗血;?胃高位溃疡:所致的原因可能为胃高位黏膜皱襞所形成的疝囊摩擦、挤压、甚至嵌顿所致;?反流性食管炎、疝囊嵌顿等。 五、诊断 (一)上消化道钡餐x线检查 ?X线表现:食管下段上移，可见囊袋或管状钡柱;膈上疝囊征，呈大小不一的圆形或椭圆形囊状影;胃食管前庭上升，双侧囊壁边缘出现对称性压迹或凹陷(B环)，此征是疝囊的特征性改变;疝囊中出现胃黏膜皱襞影;膈肌裂孔增宽，正常人俯卧左右斜位多小于2cm;贲门胃角变钝，正常贲门胃角多小于45?，滑动性食管裂孔疝时，贲门胃角多变大、变钝;食管黏膜与胃黏膜间的分界线(Z线)上移;胃内钡剂反流食管;胃贲门前庭黏膜增粗。?诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 :直接征象包括膈上显示疝 囊及胃黏膜皱襞;膈上出现Schatski环(即B环，正常人无此环)。间接征象包括His角增大(正常为锐角常小于30。);食管裂孔增宽;胃食管返流。具备直接征象其中一项者诊断即可成立。或同时具备间接征象中两项者诊断亦成立。值得注意的是，X线钡餐检查应用常规体位观察易形成漏诊，诊断率仅为7.5,。而应用俯卧位全充盈法，其检出率可达95,,100,，故X线检查须有赖于特殊体位及检查医师的经验。 (二)内镜检查 过去食管裂孔疝的诊断主要依靠X线钡餐检查，现认为胃镜对本病的诊断价值大，胃镜不仅可发现X线钡餐检查确诊困难的轻度裂孔疝，还可发现反流性食管炎等并发症，在与其他病的鉴别诊断上也是不可缺少的。?滑动型食管裂孔疝主要表现:食管腔内有潴留液;齿状线上移;贲门口扩大松弛;His角变钝或消失;胃底变浅;食管裂孔压迹，系膈食管裂孔宽大而松弛，被覆着充血的胃黏膜。上述征象中，最重要的是齿状线上移和齿状线与食管裂孔间距增大，特别是齿状线与食管裂孔间距不受性别、身高影响，为一绝对值，此值的增大是诊断滑动型食管裂孔疝最为重要的证据。?食管旁疝主要表现:当内镜进入胃内后反转，可见疝在食管裂孔旁脱出，通常在大弯侧见到一憩室状凹陷，即凸入胸腔的疝囊，进入该凹陷，可见清晰的胃黏膜皱襞。?混合型食管裂孔疝表现:兼有滑动型和食管旁疝的特点。 (三)超声检查 经X线钡餐检查及纤维胃镜确诊的滑动性食管裂孔疝行B超检查，可总结出声像图特点为:正常贲门结构消失，代之以胃壁结构，膈上出现胃壁及其内容物形成的“包块”或“包囊”，适当增加腹压，膈上“包块”增大，减腹压及半卧位或坐位时，“包块”减小或消失。 六、鉴别诊断 ?食管膈壶腹:表现为膈上4,5cm食管管腔扩大呈椭圆形，边缘光整，并随其上方食管蠕动波的到达而收缩变小，当缩小排空后出现纤细平行的黏膜纹。而食管裂孔疝疝囊大小不一，边缘可不光滑，排空后囊内出现胃黏膜影;疝囊上缘一般均能见到食管下括约肌所形成的A环;疝囊壁上可见对称的B环;裂孔疝比较宽大，疝囊与膈下胃直接相连，而食管膈壶腹以下食管在通过裂孔处较为狭小;疝囊横径常比正常食管膈壶腹为宽。?膈上食管癌;食管下段膈上食管发生肿瘤，使管腔呈囊性扩张，腔内黏膜中断、破坏，肿瘤下缘食管括约肌无明显收缩环，管壁僵硬，扩张的膈上食管无蠕动，固定不变。食管下段癌的患者与食管裂孔疝有时不易鉴别，最后须手术或胃镜活检，才能得到明确诊断。值得注意的是，食管裂孔疝与贲门癌同时并存，切勿仅注意裂孔疝而忽视了贲门癌的发生。?逆行性胃黏膜脱垂:逆行性胃黏膜脱垂主要通过胃镜而诊断。有报道逆行性胃黏膜脱垂的X线主要表现为钡剂通过缓慢和滞留，局部管腔变宽，其内可见条状充盈缺损，条纹影与贲门胃底黏膜相连似“宫灯”征象。逆行性胃黏膜脱垂内镜下特点为:贲门部松弛;当患者干呕或做腹压增加的动作时，胃黏膜突入食管腔，当患者腹压减轻时，胃黏膜自行返回至胃腔;齿状线无移位;可有反流性食管炎。本病突入食管内的仅为胃黏膜组织，而非疝囊，两者有本质区别。?膈上食管憩室:食管膈上食管憩室多发生于膈上5,10cm的食管下段后壁，以老年人多见，多属获得性憩室，与局部先天发育不良或食管下段,贲门运动功能失调相关，约50,,70,患者并发食管下段或膈疾病(如食管炎、食道裂孔疝和贲门失弛缓症等)。膈上憩室症状与并存病有关，有胸骨后疼痛、咽下困难和食物反流等，偶发食管鳞癌和自发性破裂。内镜和钡餐为确诊的手段。 七、外科治疗 (一)手术适应证 对于普通滑动型疝主要视胃食管反流情况，反流症状明显，并经消化内科正规治疗1年，疗效不明显或停药后短期复发者，应考虑手术治疗。但由于近年微创手术的出现，特别是内镜治疗的发展，手术适应证相对扩大。短食管型、巨大疝和混合型疝，可视全身情况决定是否行开胸手术。 (二)传统手术方式的选择 ?经胸、经腹手术:在过去50年里，经胸和经腹手术治疗食管裂孔疝和顽固性食管炎的技术有了很大程度的改进，当今微创腹腔镜、胸腔镜的出现正在逐渐取代传统开胸、开腹手术。尽管如此，但其基本原理仍是通过增加腹内食管长度和胃底折叠，升高LES压力，并在贲门部形 issen手术、Hill手术、成一活瓣，允许食物单向通过。?经腹手术:目前应用较多的开腹手术有典型的N 短松式Nissen手术、Toupet手术、Dor手术等。其疗效较可靠，损伤较胸部手术轻，术后肺部并发症少，同时可处理腹部其他病变，尤其短松式Nissen手术，通过全胃底包绕食管，折叠缝合仅2cm或更短，人为形成一His角，同时在一定程度增加LES的静息压，操作简单，术后梗阻性并发症少，易于被医生和病人接受。?经胸手术:BelseyIV手术是经胸抗反流的经典手术。此手术是一种经胸的部分胃底折叠术，使 胃食管结合部固定在膈肌以下，恢复足够长的腹段食管，并增加LES压力。此方法术野暴露优于经腹切口，能更充分游离食管，对短食管型、巨大疝和混合型疝的治疗效果理想。经胸手术还包括Collis—Nissen手术、Sweet手术。 (三)腹腔镜手术 由于医学和相关学科的发展，以及人们对健康和美容更高的要求，促进了腹腔镜技术在抗反流手术治疗食管裂孔疝中的应用。尽管其基本原理与传统手术基本相近，但腹腔镜手术可缩短住院和恢复期，符合美容观念，患者更易于接受。经内镜缝合:目前对食管裂孔疝治疗最热门的技术领域是经内镜治疗。内镜治疗食管裂孔疝主要是依靠改变胃食管结合区的解剖结构，达到控制甚至治愈胃食管反流的目的。国外已出现多种内镜防治胃食管反流病技术，但他们在病人的选择及具体操作方法上仍有争议。对确切的治疗机理和远期效果仍不十分肯定。经内镜缝合系统进行胃黏膜折叠成形术操作简单，损伤小，具有可复性的特点，且无须手术开胸或开腹，多数患者易于接受。且术后无恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难等并发症。总之，腹腔镜或内镜治疗将成为食管裂孔疝外科治疗今后的发展方向。 试 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 : 1.食管裂孔疝的主要临床症状有哪些(要点), 2.按照食管胃连接部所在位置，食管裂孔疝在形态上有哪几种分类, 3.食管裂孔疝的手术适应证有哪些,