云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表

云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表附件3: 云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表申请转诊医院: 姓名性别年龄合作医疗证号身份证号科别床号住院号入院日期住址: 县,市、区, 乡,镇, 村组一、主要诊断: 申请医师签名: 二、转院理由及目的: 医院意见,签章,: 三、建议转往何处治疗: 1.省级定点医疗机构, 年月日 2.州市级定点医疗机构。参合病人或其委托人签字: 年月日县合管办审批意见,签章,: ,必填:距封顶线还有元, 经办人: 联系电话: ...

云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表附件3: 云南省新型农村合作医疗转诊治疗审批表申请转诊医院: 姓名性别年龄合作医疗证号身份证号科别床号住院号入院日期住址: 县,市、区, 乡,镇, 村组一、主要诊断: 申请医师签名: 二、转院理由及目的: 医院意见,签章,: 三、建议转往何处治疗: 1.省级定点医疗机构, 年月日 2.州市级定点医疗机构。参合病人或其委托人签字: 年月日县合管办审批意见,签章,: ,必填:距封顶线还有元, 经办人: 联系电话: 年月日注:1、凡需转诊县外定点医疗机构者～均需县级及以上定点医院填具转诊审批表～并送县合管办审批。未经批准而自行转诊的～其医疗费用一律自理,因病情危急的～须于就医后7日内补办手续～否则费用不予报销。 2、本表一式三份～转出医疗机构、县合管办和转入医疗机构,由参合农民入院时提交,各留一份。

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