关于开颅术后二次手术的术中与术后处理研究

关于开颅术后二次手术的术中与术后处理研究 更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 关于开颅术后二次手术的术中与术后处理研究 关于开颅术后二次手术的术中与术后处理研究 【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)07-0018-02 【摘要】关于开颅术后的二次手术,是一个多数临床医生和患者有时难以接受的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。因此如何处理和对待这一临床问题,有时作为一个超出于临床的问题对待可能更加重要,如果处理不当则可能造成所谓的医疗纠纷。对于其中的血肿清除术,内减压术及外减压术,脑室外引流术操作参考相关的手术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 。但对于其中应引起临床注意的几个问题本文将进行讨论。 【关键词】开颅术;二次手术;处理 由于目前医患关系的紧张,二次手术常是造成医患纠纷的原因。因此以一次手术前即应考虑到二次手术的可能及相应的原因。并积极对因或对症处理,但实际上虽然作了处理,部分患者仍因其它原因出现必须二次手术治疗的情况。 1 外减压术 关于外减压术的应用,在临床中经过数十年的发展,目前其临床作用已无需置疑。但对于何种患者采用何种减压手术,及减压骨窗多大正合适,目前还没有硬性的 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 ,多因术者的 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 而确定。因此在实际工作当中仍需要临床工作者结合患者的具体病情分析而确定,即便如此,临床当中仍有部分患者在初次手术后因各种原因需再次减压手术。对于一次手术骨窗减压效果足够者如 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 大骨瓣减压骨窗,基本可以适应所有减压要求,即是有其它部位的再次手术,也可以不考虑再次去骨瓣减压术。但对于初次手术的骨窗较小,不能满足大骨瓣或扩大翼点入路骨瓣减压要求者,应对于二次手术的骨瓣再次去除或扩大手术骨窗,行二次减压术。 在外减压术中要注意的几个问题就是,第一,骨窗的范围应当足 更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 够减压使用,如果骨窗较小,将发生一个致命后果,那就是患者的大脑皮层引流静脉将因骨窗过小,而嵌于骨缘上,从而造成其引流静脉不畅,加重脑水肿及脑肿胀。也就是说,外减压的一个重要的需保护的问题就是引流静脉如大脑上或下及侧裂引流静脉等。第二,凡是减压手术,硬膜是必定要切开的,否则如果硬膜组织不切开,其坚固的硬膜组织仍然是外减压术的屏障,无法达到减压效果。也就是说,所有以减压为目的的手术必定要切开硬膜才可能达到减压的目的,任何没有切开硬膜的所谓减压手术都是临床不能接受的。而对于切开的硬膜则要注意行相应的减张缝合技术,这对于防止颅脑损伤患者后期的脑膨出脑积水有重要意义。第三,对于骨窗即减压窗的大小,术中及术前要有相应的考虑和评估。单纯的颞肌下减压手术的减压效果是应当临床工作者重新考虑的。因为这个减压手术的骨窗过小,一般不超过六公分大小,所以如果要采取这一骨窗行减压手术,则应当注意加大其骨窗的大小,如果达到八公分以上,可能有临床较佳效果,但这一骨窗的操作较翼点或扩大翼点入路则受限,且对颞肌的损伤明显。因此笔者以为,经翼点或扩大翼点的手术入路可作为中颅窝的首选手术入路。而对于过大的骨窗而言,同样也有其缺点,那就是骨瓣过大后,脑组织的活动程度相对增大,可以引起患者随体位的严重的反复的脑移位,并造成患者长期的头痛头晕不适以及增加患者的巨大的心理负担。当然颞肌下减压的手术切口也有其优点,那就是可以在最短的时间内达到中颅窝底等处,行相应的血肿及挫裂伤清除术,这对于急性血肿引起的颅内压增高患者是非常有价值的。 2 脑室外引流术 对于部分脑室内出现术后积血或积水的患者,必要时应行脑室外引流术。操作以手术操作常规即可。但应当注意的几个问题是,对于脑室外引流患者而言,其颅内一旦感染即意味着脑室内感染的发生,后果极其严重,部分患者可直接致死。因此无菌操作应极度重视。此外,对于脑室外引流患者应注意到过度引流的严重后果,不但可以引起低颅压发作,同时由于颅内的过低颅压,可能产生相应的桥静脉撕裂出血,造成硬膜外或下的血肿。临床当中可以见到大量的因脑室外引流引起硬膜外或下血肿的参考资料。同时另一个并发症就是,由于 更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 其低颅压后的脑组织塌陷将不可避免的牵拉相关的血管,同样可能出现脑梗塞。部分患者有因此而失明,致残的报道。目前认为脑室外引流有较高的感染可能,患者一旦感染临床后果严重,因此严格限制脑室外引流的指征和时间。 3 关于颅内异物取出的几个问题 对于颅内异物,原则是一经发现在可能的前提下,,也就是以其生命体征平稳和不产生新的并发症的前提下,均应取出,特别是对于已经产生感染,癫痫等情况的患者,但在临床工作中,常见到部分患者的异物深入远隔周围脑组织中,而局部脑组织又无明确的挫伤坏死,此时强迫手术则可能加重患者的损伤,如果其异物为碎骨组织或枪弹碎片则应视情况而定,此时不一定强行取出。现临床中已有许多患者未行异物取出的报道,经随访多年后也无其它情况发生。因此对于这类患者的异物是否取出仍应结合患者的临床情况而定。原则上对于位于重要功能区的异物,如果没有感染及癫痫等情况,可以不取出,但对于除此以外的情况,原则上在不加重脑损伤的前提下,应及时取出,必要时对于无法经一次手术取净的患者,可以考虑分期手术。 4 关于多次手术的几个问题 在临床工作中,由于患者的病情不一,颅脑损伤的复杂性及不稳定性,因此,总有部分患者不可能在一次手术中解决所有问题,如继发出血水肿,脑梗塞等情况的发生等。此时患者临床可能出现一个棘手的情况,那就是个别患者需经多次手术治疗,特别是对于合并严重颅底骨折的患者,合并其它脏器损伤休克的患者,常要在稳定患者病情并作前期处理后再行二期或三期手术,部分患者可能因为感染等的发生或其它脏器的功能损伤而结果不佳,因此对于这些患者在初次术前就应作出全面的评估,对于其后期的病情变化作到事先有评估,发生时有及时处理,否则就可能造成医疗纠纷。 临床出现多次手术的情况少见,多与复杂的外伤、不稳定的病情或大量及特殊部位异物的存留等有关,部分患者虽经努力仍无法避免多次手术的发生。临床术者及患者在术前应对此有充分认识。 5 二次手术后的并发症与合并症处理 再次开颅手术后,由于开颅手术对患者的巨大手术打击,经再次 更多专业、稀缺文档请访问——搜索此文档，访问上传用户主页～ 手术的患者,如果同时伴有开放性损伤或者大出血等情况发生,则其临床风险要明显增高,且增加患者的致残致死率。主要风险来自于以下几个方面。一是颅内感染的发生率明显增高,对于部分患者而言可能因为脑张力过高或者营养不良等切口愈合不良,脑脊液瘘的发生率也增高。第二个就是患者的二次手术后,其脑水肿等要相应因二次手术的脑损伤情况而相应延长。即其意识障碍的程度加重,时间延长,清醒后的功能障碍可能加重。但这并非直接相关。第三就是患者的全身并发症如心,肺功能障碍,消化系并发症,血管系并发症,水电解质紊乱等发生的机率也增加。因此,对于二次手术后的并发症与合并症处理要复杂于初次手术。 参考文献 [1] 谢晓勇,林光畴,郭文荣,李玉茂,陈雄. 急性颅脑伤术后再次开 颅手术临床分析[J]中国伤残医学, 2006, (03) . [2] 朱诚,江基尧,于明琨. 我国颅脑创伤研究现状与展望[J]中华神 经外科杂志, 1999, (01) . 作者单位:416500湖南保靖县人民医院