10黄疸

症状学 第十二节 黄疸 回顾生化—血红蛋白的分解代谢 衰老红细胞 珠蛋白 血红素→胆绿素→ 胆红素 → 胆素原 → 胆素 胆色素 非结合- 脂溶 结合- 水溶 无色 粪～ 尿～ 中～ 黄褐色 粪便的主要色素 尿的主要色素 肠 道 单核吞噬细胞系统 循环系统 - 肝 - 胆 橙黄色 胆汁主要色素 O2 细菌 婴儿肠道细菌少，大便橙黄色 黄疸 概述  黄疸：是由于胆红素产生过多或肝脏对胆红素的摄取、结 合、排泄障碍致使血清中总胆红素升高＞34.2μmol/L， 出现皮肤、粘膜和巩膜黄染。  间接胆红素 = 非结合～ 脂溶性 不能通过肾小球滤过  直接胆红素 = 结合～ 水溶性 可以通过肾小球滤过 （胆红素尿） 一、胆红素的正常代谢 10％ 90％ 10％ 90％ 200mg/d 0.6-4mg/d 胆原：尿胆原 粪胆原 中胆原 衰老RBC 血红素 → 间接胆红素 → 直接～ → 胆素原 → 胆素 珠蛋白 血 循 环 肝 脏 胆 小 管 肠 巨 噬 细 胞 血中：间接胆红素（+） 直接胆红素（-） 尿中：尿胆原（+） 淡黄 胆红素（-） 粪中：胆素（++） 黄褐色 按病因分类 黄疸主要分为三类： （一）溶血性黄疸 （二）胆汁淤积性黄疸（阻塞性～） （三）肝细胞性黄疸 二、黄疸发病机制 （一）溶血性黄疸 溶血性黄疸 RBC破坏 间接胆红素 直接胆红素 血中 肝中 粪胆素 粪便深黄 尿胆原 无色 血中：间接胆红素（++） 直接胆红素（-） 尿中：尿胆原（++） 胆红素（-） 粪中：粪胆素（++） 粪深黄 血红蛋白尿 酱油色尿 （二）胆汁淤积性黄疸（阻塞性～） 胆汁淤积性黄疸（阻塞性～） 肝内、肝外胆管阻塞 毛细胆管压力 破裂 粪胆素（-）：粪便白陶土色 尿胆原（-） 血中 直接胆红素 尿胆红素 深黄 血中：间接胆红素（+） 直接胆红素（++） 尿中：尿胆原（-） 胆红素（++） 尿深黄 粪中：粪胆素（-） 粪白陶土色 （三）肝细胞性黄疸 肝细胞性黄疸 间接胆红素堆积 直接胆红素反流 肝肠循环↓ 尿胆原 尿中 胆红素尿（+） 尿胆原（+） 血中：间接胆红素（+） 直接胆红素（+） 尿中：尿胆原（+） 胆红素（+） 尿深黄 粪中：不定 血中 肝细胞损伤 三、黄疸实验室鉴别 分类 血清 尿液 粪色 间接胆红 素 直接胆红 素 尿胆原 胆红素 尿色 正常人 （±） （－） （±） （－） 淡黄 黄 溶血性黄 疸 （＋＋） （－） （＋＋） （－） 酱油色 深黄 阻塞性黄 疸 （±） （＋＋） （－） （＋＋） 深黄 白陶土色 肝细胞性 黄疸 （＋） （＋） （＋） （＋） 深黄 不定 黄疸实验室鉴别 肝细胞性黄疸：肝损伤酶↑ ALT ,AST 谷丙转氨酶，谷草转氨酶 阻塞性黄疸：胆管阻塞 ALP , r-GT 碱性磷酸酶，谷氨酰转肽酶 四、病因，临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现 （一）溶血性黄疸 1、急性溶血性黄疸 （1）病因：输异型血、恶性疟、蚕豆病、毒蕈、 毒蛇咬伤、自身免疫性溶血等。 （2）表现：寒战、高热、腰背痛、 黄疸、贫血、酱油色尿 →急性肾衰 浅柠檬黄色 病因，临床表现 2、慢性溶血性黄疸 （1）病因：地中海贫血、自身免疫性溶血性贫血 （2）表现：脾大、贫血、黄疸（浅柠檬色） 实验室：血 间接胆红素（++） 尿胆原（++） 直接胆红素（-） （二）肝细胞性黄疸 1. 病因：急性肝炎、肝硬化、癌、钩、败血症。 2. 表现：（1）急性肝炎：恶心、厌食、肝区肿痛、 皮肤和巩膜黄染，黄疸2～3周消退 （2）肝硬化：一般不出现黄疸， 出现黄疸者多伴有腹水，预后较差 3. 实验室检查 血：间接胆红素（＋），直接胆红素（＋）， ALT↑ AST↑ 尿：尿胆原（＋），尿胆红素（＋） （三）胆汁淤积性黄疸 1. 病因 （1）肝外阻塞性黄疸： 慢性胆囊炎胆石症 胰头癌：慢性无痛进行性加重+恶病质 （2）肝内阻塞性黄疸： 毛细胆管型肝炎、 原发性胆汁性肝硬化、 药物：氯丙嗪、他巴唑、甲基睾丸素 红霉素、四环素、磺胺类、 雷密封、利福平 胆汁淤积性黄疸 2. 临床表现： 皮肤暗黄或黄绿色 白陶土样便 皮肤瘙痒 心动过缓 胆汁淤积性黄疸 （1）胆石症：反复黄疸、胆绞痛病史， 发作时见寒战、高热、上腹痛 （2）胰头癌：慢性、无痛性、进行性黄疸，伴恶液质 （3）毛细胆管型肝炎：少见 起病急、黄疸重、持续时间长（＞1个月） 肝功能正常，预后良好 （4）原发性胆汁性肝硬化： 一部分来源于毛细胆管型肝炎未治愈者。 长期黄疸，病人一般状态尚好， 不影响正常的生活，肝细胞功能良好 三种黄疸实验室检查的区别 项目 溶血性 肝细胞性 胆汁淤积性 TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明显增加 CB/TB ＜15％－20％ ＞30％－40％ ＞50％－60％ 尿胆红素 － ＋ ＋＋ 尿胆原 增加 轻度增加 减少或消失 ALT、AST 正常 明显增高 可增高 ALP 正常 增高 明显增高 CGT 正常 增高 明显增高 PT 正常 延长 延长 对Vit K反应 无 差 好 胆固醇 正常 轻度增加或降低 明显增加 血浆蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常 伴随症状  黄疸伴发热见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶 性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。  黄疸伴上腹剧烈疼痛者可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上 腔剧痛、寒战高热，黄疸为夏科（Charcot）三联征，提示急性化脓性 胆管炎。持续性右上腹钝痛或胀痈者可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原 发性肝癌。  黄疸伴肝肿大者，若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑 者，见于病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。明显肿大，质地坚 硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。肝肿大不显，而 质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。  伴胆囊肿大者，提示胆总管有梗阻，常见于胰头癌、壶肠癌、胆总管 癌等。  伴脾肿大者，可见于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、败血症、疟疾、门 脉性或胆汁性肝硬化、各种原因引起的溶血性贫血及淋巴瘤等。  黄疽同时有腹水者见于重症肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。 返 病 案 沈××，男，平素体健，三天前出现目黄，身黄，黄色鲜明。 尿如红茶，伴恶心呕吐，口干苦，腹胀，纳呆，口渴，大便 秘结。体查：生命体征（正常略）。巩膜黄染，全身皮肤黄 染，肝肋下3cm，质软，轻压痛，肝区叩痛（+），未见其他 阳性体征。实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶（ALT）： 1523IU∕L（0－60 IU∕L）， 谷草转氨酶（AST） 1236IU∕L（0－50 IU∕L），总胆红素（SB）125umoI∕L （3.4－22 umoI∕L.）。HBVM（乙肝病原学检查）：HBsAg （+），HBeAg（+），抗HBc（+），抗HBcIgM（+）。  该患者的主要症状?  病因?  机制? 请 思 考