普外科护理常规

普外科护理常规 第四章 外科护理常规 第一节 普外科疾病护理常规 一. 普外科疾病一般护理常规【护理措施】术前护理1. 执行外科疾病术前护理常规2. 饮食指导 根据病情，知道患者禁食或高蛋白质、高热量、高维生素饮食。3. 呼吸道护理 有吸烟嗜好者劝其戒烟，教会患者深呼吸、有效咳嗽的方法。4. 胃肠道护理 根据医嘱进行相应的准备。5. 术前一日准备 沐浴，更衣，进行药物过敏试验，备血，术前 1 天灌。急诊手术患者免 于灌肠，睡眠欠佳这根据医嘱应用镇静药物。6. 术日晨准备 测体温、脉搏、呼吸、血压。发现患者发热、血压升高胡女患者月经来潮， 及时通知医师，必要时延期手术。7. 去手术前，根据医嘱为患者留置胃管，遵医嘱术前用药。去手术室后，准备麻醉床，备 好床旁用物，如负压球、引流袋、输液架、吸氧装置、吸引器、心电监护仪、气管切开 包等。术后护理1. 执行外科疾病术后护理常规2. 执行各类麻醉后护理常规3. 体位 全麻未清醒者平卧位头偏一侧，清醒后半卧位，床头摇高 30 454. 活动 鼓励患者床上主动活动四肢、翻身、抬臀，督促其根据耐受程度逐渐增加活动量5. 饮食 根据医嘱严格掌握进食时间，胃肠道手术患者待肠蠕动 检测生命恢复后方可进食，指导患 者少量多餐，逐步恢复正常饮食。6. 病情观察体征;观察切口 8 有无渗血;妥善固定引流管，保持通畅，记录引 流液的颜色、性质和量，按时更换引流袋;正确评估切口疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药。7. 并发症预防 1) 尿潴留 术后早期督促冰协助患者床上排尿，发生尿潴留后采用诱导排尿，如无 效给予导尿。 2) 感染 进食、胃肠减压者口腔护理，留置尿管者会阴冲 健康教育机出院指导 根据患者的健康状况，从饮食、活动、切口、疾病预防、洗。8 . 门诊随 访等方面给予具体可操作性指导。【参考文献】1李乐之.外科护理学(第 5 版)M。北京人民卫生出版社2012.2陈孝平.外科学(第 1 版)M。北京人民出版社2005.3霍孝蓉.护理常规(第 1 版)M.南京:东南大学出版社2012. 二.普外科危重患者护理常规【护理措施】1. 为患者佩戴腕带，遵医嘱给予吸氧、心电监护。。根据病情床旁备吸引器、气管切开包、 抢救车等抢救药物。2. 快速建立静脉通道，遵医嘱留取血标本，给予静脉用药，快速补充血容量，维持酸碱、 电解质平衡。3. 病情评估与禁忌处置;密切观察患者的神志、生命体征、24 小时出入量、症状和体征。 1 呼吸困难和窒息 甲状腺手术后最危急的并发症，多发生于术后 48 小时内，临 床表现为 行院粑 选?吃辍??ぃ 踔林舷?,捎芯辈恐卓椤?锌谏 鱿?血等。护士重视术后患者的主诉的同时，密切观察呼吸、发音和吞咽状况，急躁 发现通知医师，配合抢救。应急措施:因血肿压迫所致，立即剪开缝线，去除血 肿;若呼吸无改善泽需气管切开、吸氧。因喉头水肿所致，遵医嘱使用激素;若 无好转，可行环甲膜穿刺或气管切开。 2 感染性休克 在感染的基础上出现体温gt39 或不升，烦躁不安，甚神志淡漠或嗜 睡，面色潮红或苍白，脉搏慢而有力或细速，血氧血压下降，脉压缩小或尿量减 少。应急措施;首选病因治疗，抗休克的同时抗感染。 3 低血压容量性休克 患者面色苍白，表情淡漠，口渴，四肢湿冷，脉搏细速、血 压下降，脉压缩小，尿量减少。应急措施;补充血容量，积极处理原发病，制止 出血。 4 术后出血 密切观察引流管内引流液的性状、量和色泽，评估患者有无低血容量 性休克的早期表现。应急措施;少量出血是，更换敷料、加压包扎、使用止血药; 大量出血时加快输液，输入血液制品，扩充血容，做好再次手术止血的术前准备。 5 狡诈性肠梗阻/狡诈性疝 肠梗阻患者若呕吐物或胃肠减压引流液为血性液体， 病情发展迅速，早期出现休克，腹膜刺激征，腹部局部隆起或有肿块。应急措施: 立即汇 报医生，做好术前准备。 4(体位 结合病情，一般给予半卧位，利于呼吸和引流;休克患者取休克体位(头和 ，以增加回心血量;呕吐患者平卧位头偏向一侧， 躯干抬高 20 -30 ，下床抬高 15-20 ) 防止误吸。 5.饮食护理 休克、出血、肠梗阻患者禁食、禁饮，静脉补充营养液或鼻饲肠内 骸?低蛋白血症给予高蛋白饮食，如牛奶、鸡蛋等。高热者给予清淡易消化饮食，多吃新鲜 的瓜果蔬菜，多饮水，每日饮水量gt2000ml。低钾血症者鼓励患者进食含钾高的食物， 如香蕉、包菜、紫菜、蘑菇等。 6.安全问题 妥善固定各种管道，保持管道通畅，如胃管、CVC、PICC 导管等注意无菌 技术操作，严防滑脱和逆行感染。对昏迷、神志不清、烦躁不安的患者，应采用保护性 措施，如立床栏、约束带约束等。进行 Braden 评分，当 Braden 评分lt11 分时，应使用 气垫床，加强翻身，保持皮肤清洁干燥。 7. 用药观察 严格遵医嘱准确用药，密切观察药物作用，有异常及时 汇报 关于vocs治理的情况汇报每日工作汇报下载教师国培汇报文档下载思想汇报Word下载qcc成果汇报ppt免费下载 医生，协助处 理。 8.心理护理 加强巡视，多余患者交流沟通，关心了解患者心理变化，消除患者恐惧、 焦虑等不良情绪，一树立患者战胜疾病的信心。 【参考文献】 1李乐之，路潜.外科 :54-55248. 三(麻醉后患者护护理学(第 5 版)M.北京，人民卫生出版社，2012 理措施 【护理措施】1. 根据手术交接单交接患者，了解术中情况及术后注意事项。与 患者交流，了解患 者的定向恢复情况、2. 动态监测血压、脉搏、呼吸，直至清醒和血压平稳。进行疼痛评估。测体温、脉搏 每日 3 次，连测 3 天正常后改为每日一次。3. 检查患者静脉通路是否通畅，合理调节输液速度:检查皮肤是否完好，评估四肢的 活动度。4. 遵医嘱吸氧 2-4L/min指导和协助患者及时清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅。5. 体位 全麻术后未清醒时平卧位，头偏向一侧;清醒后，若无禁忌，去半卧位;椎 管内麻醉术后去枕平卧 6 小时，若无禁忌，取半卧位。协助患者翻身，活动四肢。6. 饮食 根据医嘱给予饮食。7. 妥善安置各类引流管，保持有效引流，观察引流液颜色、性质和量;观察切口有无 渗血、渗液，敷料有无松散潮湿。8. 病情观察 观察患者有无切口疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆、尿潴留等术后 并发症，如有异常及时处理。9. 保持病房环境安静、舒适，注意患者保暖，拉去两侧床栏保护，躁动患者给予适当 约束。【参考文献】1曹伟新，李乐之.外科护理学M.北京;人民卫生出版社。200634-41.2霍孝蓉，护理常规M.东南大学出版社，2012.68. 四(肠内营养护理常规【护理诊断/问题】1. 焦虑2. 有鼻、咽、食管损伤的危险3. 有误吸的可能4. 潜在并发症:腹胀、腹泻、便秘、管道堵塞【护理措施】1. 心理护理2. 鼻饲护理1) 体位 肠内营养输注时，床头抬高 302) 营养管 放置后应经抽吸、X 线检查等证实其在消化道内。妥善固定，防止滑脱。给 予营养液前后需用生理盐水或温开水 20ml 冲洗，保持通畅。3) 营养液 注意营养液温度、浓度和速度。滴注时将溶液复温至 37?左右并保温。滴 、如无不适逐渐增加。配置营养液的容器 速由慢至快(前 15 分钟速度缓慢 15ml/h) 须清洁、消毒后使用;营养液当天配置后分装 4 保存;分装液悬挂输注不超过 8 小 时。4) 妥善固定喂养管，防止鼻、咽、食管损伤;口腔护理 2 次/日。3. 并发症观察及护理1) 腹痛、腹胀、腹泻 观察腹部情况，减慢输注速度，必要时遵医嘱暂停。2) 便秘 增加纤维素、水分摄入，保持一定运动量。3) 胃潴留 经胃喂养者第一个 48 小时每 4h 检测胃残留量，达到喂养的目标速度后或 使用小口径的胃肠管可每 6-8h 一次;胃残余量大于 500ml 是遵医嘱暂停所以。4) 管道堵塞 妥善固定、定期更换喂养管有效预防堵管的发生;连续饲食时，至少每 隔 4h 用 30ml 温水脉冲式 冲管一次;药物及饲管输入前后应以 10-30ml 温水冲洗饲 管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险;一旦发现堵管，应及使用 20ml 注射器抽 温开水反复冲吸，可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。5) 误吸 鼻饲时若病情允许应抬高床头 30 或更高，并在鼻饲后半小时内仍保持半卧位; 选择合适胃管;低流速、匀速、恒温喂养方式进行鼻饲;必要时没 4 小时测定胃内 残留量，听诊胃肠蠕动 1 次/4h6) 代谢并发症 遵医嘱检测微量血糖、电解质、血浆白蛋白等。4. 健康教育及出院指导1) 帮助患者了解所输营养液的成分与效用。2) 认识肠内营养的临床意义。【参考文献】1曹伟新，李乐之.外科护理学【M】.北京:人民卫生出版社，2006:82-93.2彭南海.临床营养护理指南(肠内营养部分)M.南京:东南大学出版社，2012. 五(肠外营养患者护理常规【护理诊断/问题】1. 潜在并发症:气胸、血管损伤、糖代谢紊乱、肝功能异常等【护理措施】1. 评估病情、营养状况，判断有无严重水电解质、酸碱平衡失调，出凝血功能紊乱及 休克等肠外营养的禁忌症。2. 在层流环境下，按无菌操作技术要求配制营养液，现配现用，在 24 小时内输完， 输注过程应保持连续不宜中断，同时避免营养液长时间暴露于阳光和高温下。3. 输注肠外营养液宜选择较粗大静脉，预计全胃肠外营养(TPN)时间超过 7 天者， 采用经中心静脉输注的方法。4. 营养液输注速度不宜快，葡萄糖的输注速度应lt5mg/kgmin20,的脂肪乳 250ml. 需输注 4-5 小时，有条件者使用输液泵控制输注量和速度。5. 病情观察监测体重、血糖、血常规、血生化、体温的变化，必要时记录出入量，注 意输注部位有无静脉炎发生。6. 观察有无多尿、神志改变或出现心率增快、面色苍白、四肢湿冷症状等糖代谢紊乱 的表现。7. 使用中心静脉导管进行输注的患者，按中心静脉导管的护理常规护理。8. 告知患者在输注过程中有任何不适及时通知医护人员，病情允许鼓励患者由口进 食。【参考文献】1霍孝蓉.护理常规(第 1 版)M南京，东南大学出版社，2012. 六(留置胃管患者护理常规【护理措施】1. 胃管护理 置胃管之前需向患者及家属解释操作目的、注意事项及配合要点。2. 妥善固定 置胃管后应经抽吸胃液、应用 PH 试纸抽吸液的酸碱度、X 线检查等证实 其在胃内后蝶形抗过敏胶布牢固固定胃管，胶布脱落、污染时及时更换，防止滑脱、3. 保持引流通畅 防止胃管和负压球延长管折叠、扭曲。负压球低于人体胃平面，以 利于引流。4. 胃肠减压 需要胃肠减压者，将负压球 (1000ml)压至 2/3-7kp后接到胃管末端， 打开调节器，胃肠减压期间随时调整负压，引流液 1/2-5kp时及时倾倒或更换负 压球，并将负压球再次压至 2/3 一保持负压在-5-7kp，密切观察并记录引流液的 颜色、量、性质。如有口服药应碾碎稀释后经胃管注入，注入后须注 20ml 温开水， 并夹管 30min。5. 鼻饲护理 每次输注前后、连续输注过程中每隔 4 小时、特殊用药前后，均以温开 水 30ml 冲洗管道，防止营养液残留堵塞管腔。喂养管通畅只用于营养液的输注， 如需管饲药物，参考药物 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf ，药物碾碎、溶解后直接注入胃管内，避免与营养 液混合而凝结附于管壁或堵塞管腔。6. 做好口腔护理 留置胃管期间，口腔护理 2 次/分，以保持口腔清洁。7. 拔管护理 引流液减少、胃肠蠕动恢复、肛门排气，病情无需鼻饲时遵医嘱拔管， 拔管前向患者解释并取得配合，拔管是将胃管末端折叠夹闭后快速拔出，拔管后帮 助患者清洁鼻腔及脚步痕迹。8. 更换胃管 硅胶胃管可留置 1 月，更换时先拔出原先胃管，待患者休息片刻后从另 一侧鼻孔插入新胃管。9. 健康教育 留置胃管期间，告知患者及家属胃管的重要性，活动时避免牵拉，常规 拔管时间以及管道脱落的严重后果，避免意外拔管。【参考 文献】1李乐之.外科护理学第 5 版M.北京;人民卫生出版社。2012:35-39. 七(腹腔引流管、腹腔双套管引流管护理常规【护理措施】1. 准确标示各管道，记录管道留置长度。2. 妥善固定，避免引流管牵拉、受压、折叠，避免导管脱出或移位，引流袋位置低于 引流平面，保持引流管在位通畅。3. 腹腔双套管持续冲洗时准确连接各管道，保持合适负压(遵医嘱根据引流液量、性 状调整大小)。开始冲洗时按灌洗-吸引顺序。冲洗液速度遵医嘱调整。防止引流管 扭曲、堵塞、受压、折叠，保持引流管通畅，及时更换负压收集袋，严格执行无菌 技术。4. 定期更换引流袋，观察并记录引流液的亚瑟、性质和量。注意有无出血、浑浊和沉 淀等，如有异常及时汇报医生进行处理。5. 保护引流管周围皮肤，保持引流管周围皮肤干燥，如有引流液浸渍，清洁后涂抹油 膏、溃疡粉，之引流液对皮肤的侵蚀和感染。 。 6. 置管期间观察患者腹部、全身情况(如症状是否减轻、体温是否正常) 【参考文献】 1曹伟新，李乐之.外科护理学M北京:人民卫生出版社，2006:329-341. ;东南大学出版社，2012:79-80. 2霍孝蓉.护理常规M.南京、 八(皮瓣负压引流患者护理常规 【护 /恐惧 【护理措施】 1. 协理诊断/问题】 1. 疼痛 2. 潜在并发症:管道堵塞 3. 焦虑 助患者肢下垫软枕，妥善固定引流管，防止扭曲、折叠、防止管道被牵拉引起疼 痛。 2. 按护理级别严格巡视病房保证持续负压，将负压持续维持在-80100mmhg 之间，观 察引流液的量、颜色和性状，做好记录。 3. 观察患肢体感觉、温度、动脉搏动情况，询问有无肢体疼痛、肿胀、麻木等，异常 情况下及时汇报医生处理;观察负压吸引效果，出现负压瓶蓝色橡胶塞平齐或凸起 应考虑负压异常，因及时通知省寻找原因并处理。 4. 每周更会引流装置，注意无菌操作，防止逆行感染。更换引流装置前，应将管道夹 闭，防止压力变换引起疼痛。 5. 饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物。 6. 心理护理 告知患者皮瓣负压引流治疗的原理及优势，促使患者耐心配合。 7. 功能锻炼 指导患者关节 活动和肌肉的收缩活动。 8. 健康教育及出院指导 1) 功能锻炼 指导患者各关节主动活动，加强肌力锻炼。 2) 保持伤口清洁、干燥，防止感染，定时复查。 参考文献: 1李乐之.外科护理学(第 5 版)M.北京:人民出版社2012. 2陈孝平.外科学(第 1 版)M北京:人民卫生出版社，2005. 九(胆道疾病护理常规【护理诊断/问题】1.疼痛2.有皮肤完整性受损的危险3.潜在并发症 出血、胆瘘、感染【护理措施】术前护理1. 执行普外科疾病术前护理常规2. 病情观察 胆石病急性发作时卧床休息，观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量腹痛情 况，注意观察大便颜色、皮肤黄染，以判断肠道梗阻。若有异常，及时通知医师。3. 疼痛 卧床休息，根据医嘱使用镇痛和解痉药物，避免使用吗啡。4. 饮食 选用低脂、高蛋白、高碳水化合物饮食。禁食者，遵医嘱肠外营养。5. 皮肤 皮肤瘙痒患者剪短指甲，温水擦洗，穿纯棉内衣，根据医嘱给予止痒剂涂擦。术后护理1. 执行外科疾病术后护理常规。2. 体位 硬膜外麻醉平卧 6 小时后/全麻清醒后，血压平稳者给予半卧位，床头抬高 30? -50?。3. 活动 床上主动活动四肢、翻身、抬臀，生命体征平稳后协助下床活动。4. 饮食 肠蠕动恢复后拔除胃管，给予低脂流质，逐渐过渡到半流质、软食。肠道吻合 术后患者严格执行胃肠道术后饮食原则。5. 病情观察 监测生命体征:观察引流情况和腹部体征。若患者腹腔引流管引流管内引 流出的血性液体增多，每小时超过 100ml，持续 3 小时以上，或患者出现腹胀、腹围增 大，伴面色苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血，立即报告医生，配合急 救;若患者出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现，或腹腔引流液体 呈胆汁样，常提示胆 瘘，及时联系医师，配合处理。6. 健康教育及出院指导 1)低脂饮食 少量多餐，避免过饱。 2)劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。 3)带“T”管者:穿宽松柔软的衣服;淋浴时用防水敷料覆盖引流口处;避免提举重物 或过度活动;按预定时间返院做检查或拔管。【参考文献】1曹伟新，李乐之.外科护理学M.北京:人民卫生出版社，2006:308-323.2李乐之，路潜.外科护理学M.北京:人民卫卫生版社，2012:508-534. 十(胆石症患者护理常规【护理诊断/问题】1. 疼痛2. 体温过高3. 营养失调4. 有皮肤完整性受损的危险5. 潜在并发症:出血、胆瘘、感染等【护理措施】术前护理1. 执行胆道疾病术前护理常规。2. 病情观察 评估患者饮食生活习惯，若患者出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，及时 报告医生，积极处理。3. 疼痛护理 对疼痛进行评估并对疼痛进行护理，禁用吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉挛。4. 降低体温 参见《发热患者护理常规》;根据医嘱应用有效抗生素，以控制感染。5. 饮食护理 予高蛋白、高碳水化合物低脂和富含维生素的食物，忌油腻食物，必要时禁 食。6. 纠正凝血功能障碍 肝功能损害患者可有维生素 K 的凝血因子缺乏，术前应注射维生素 K1 和保肝治疗，改善肝功能。7. 保护皮肤完整性 协助患者修剪指甲，勿抓挠皮肤，保持皮肤清洁，穿棉质衣裤。瘙痒 剧烈者，遵医嘱使用药物。术后护理1. 执行胆道疾病术后护理常规。2. 体位与活动 全麻清醒生命体征平卧后取半卧位，床头抬高 30?-45?，伤口引流管拔 除后取舒适体位。指导并协助患者床上活动。生命体征平稳、病情许可情况下协助患者 下床活动。3. 病情观察 观察生命体征、腹部体征和引流情况，评估有无出血和胆瘘。4. 营养支持 术后禁食期间给予肠外营养支持，胃 δ芑指春蟾 菀街龈 枰 常 晌?脂流质过度至低脂饮食。5. 管的护理 防止引流管扭曲、折叠、受压，观察引流液色、性、状、量，保持管道在位 通畅。T 管引流参见《T 管引流护理常规》。6. 并发症处理 1) 出血 监测生命体征、腹部体征和引流情况，若患者腹腔引流管内引流出的血性液 体增多，每小时超过 100ml，持续 3 小时以上，或者出血腹胀、腹围增大，伴面色 苍白、脉搏细数、血压下降，提示可能腹腔内出血;胆管内出血表现为 T 管引流出 血性胆汁或鲜血，立即报告医师，配合急救。 2) 胆瘘 患者出血发热、腹胀和腹痛等腹膜炎表现，或腹部引流液呈黄绿色胆汁样， 常提示胆瘘，及时联系医师，配合处理。7. 健康教育及出院指导 1) 饮食指导 低脂饮食，少量多餐，避免过饱。 2) 活动 劳逸结合，适当锻炼，提高机体抵抗力。 3) 带“T”管者:穿宽松柔软的衣服;淋浴时用防水敷料覆盖引流口处;避免提举重 物或过度活动;出现引流异常或管道滑脱时，及时就诊;按预定时间返院做检查或 拔管。【参考文献】1 李乐之，路潜.外科护理学M.北京:人民卫生出版社，2012:514-524.2霍孝蓉.护理常规M.南京:东南大学出版社，2012:68. 十一.普外科腹腔镜手术护理常规【护理措施】术前护理1. 执行普外科各类疾病术前一般护理常规。2. 心理护理 介绍腹腔镜手术的相关知识及其优越性。3. 皮肤准备 注意脐窝清洁。术后护理1. 执行普外科各类疾病术后一般护理常规。2. 执行麻醉术后护理常规。3. 常规吸氧，术后常规予低流量吸氧(2-3L/分)。4. 一般护理 1) 饮食 术后 6 小时、患者清醒后指匆 常 蓖砹髦剩 鹾蟮?1 天半流质，逐渐 正常饮食。胃肠手术患者待肠蠕动恢复后予流质，逐渐由半流质过度至普食。 2) 活动与体位 指导并协助患者床上活动，病情平稳协助患者早期下床活动。全麻 清醒血压平稳后予半卧位，引流管拔除后取舒适体位。 3) 引流管护理 做好胃管、尿管、腹腔引流管、T 管的护理。5(高 碳酸血症的护理 表位为呼吸浅慢、PaCO2 升高、肩背部不适。为避免高碳酸血症的发生，术后常规予低氧流量吸氧(2-3L/分)，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，促进体内 CO2排出。6.病情观察 观察生命体征的变化;高碳酸血症:口唇、手足麻木，腰背、肩部放射痛等;观察和记录引流液的量、色及性质;观察切口的情况。【参考文献】1曹伟新，李乐之.外科护理学M.北京:人民卫生出版社，2006:310-311.2李乐之，路潜.外科护理学M.北京:人民卫生出版社，2012:318-319. 十二、腹腔镜胆囊切除术患者护理常规【护理诊断/问题】1. 疼痛2. 潜在并发症在;胆瘘、出血【护理措施】术前护理1. 执行胆道疾病术前一般护理常规。2. 说明手术的目的、优越性，取得或者合作。3. 术前一日晚灌肠一次。4. 术前 12 小时禁食，4 小时禁饮。术后.