不同引导方法经皮肺穿刺诊断肺占位病变的比较

不同引导方法经皮肺穿刺诊断肺占位病变的比较 不同引导方法经皮肺穿刺诊断肺占位病变 的比较 ? 70?銮用临医药母志2()()7年第1l卷第5期ClilniJoumaofClinicalMedicineinPractice……… 不同引导方法经皮肺穿刺诊断肺占位病变的比较 王伟,郝建,何友军,赵洪 (解放军105中心医院呼吸科,安徽合肥,230031) 摘要:目的探讨不同引导方法经皮肺穿刺活检在肺占位病变诊断中的应用价值.方法对519例肺占位病变患者分 别选用CT,B超,模拟定位机三种不同引导方法进行经皮肺穿刺,对其阳性(明确病理诊断)率,病理结果及并发症进行回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 .结果519例患者总阳性率为9672%,其中CT引导组阳性率96.41%,模拟机引导组阳性率96.53%,B超引导组阳 性率97.35%.3组比较无显着性差异.穿刺中发生各种并发症46例,总发生率为8.86%,主要为气胸.结论根据肺占位 病变特点选用不同引导方法进行经皮肺穿刺,可获得更高的阳性率,且并发症低,安全可靠. 关键词:经皮肺穿刺活检;肺占位性病变;引导方法 中图分类号:R734.2文献标识码:A文章编号:1672—2353(2007)05-0070—04 ComparisionofDifferentGuideMethodsinPercutaneous PneumocentesisBiopsyintheDiagnosisof Space—occupyingLesionsoftheLung WANGWei,HAOJian,HEYou-Jlm,ZHAOHong (DepartmentofPulmdogy,105HospitalofPLA,Heir,Anhui,230031) ABSTRACT:ObjectiveToevaluatetheapplicationvalueoflungbiopsythroughdifferent method-guidedpercutaneousparacentesisinthediagnosisofspace— occupyinglesionsofthelung. Methods519patientswithspace— occupyinglesionsofthelungunderwentlungbiopsythrough CT,B—ultrasonographyorsimulator— guidedpercutaneousparacentesis.Retrospectiveanalysiswas carriedoutonthepositiverate,pathologicaldiagnosisandcomplication.ResultsThetotalpositive rateof519caseswas96.72%,ofwhichthepositiveratesofCT,B— ultrasonographyandsimulator — guidedcaseswere96.41%,96.53%,and97.35%.Therewasnoevidentdifferenceamongthe threemethods.Duringpunctures,complicationsoccurredin46caseswithanoccurrencerateof8. 86%,mostofwhichwerepneumothorax.ConclusionAccordingtothecharacteristicsofspace—oc— cupyinglesionsofthelung,differentguidemethodsinpercutaneouspneumocentesisbiopsyareper— formed,thepositiverateCanbehigher,andthecomplicationscanbefewer. KEYWORDS:percutaneouspneumocentesis;lungbiopsy;space— occupying;lesionsofthe lung;guidemethods 经皮肺穿刺是临床上对经影像学,痰检,纤维 支气管镜等检查不能定性的肺部占位性病变进行 病理取材明确诊断具有重要价值的方法,常用 CT,B超,模拟定位机或x线电视透视等方法进 行定位引导.均准确性,成功率高,简单易行,微 创,并发症低,安全可靠,但各有优缺点.现将我 院2001年1月,2006年12月用CT,B超,模拟 收稿日期:2007—03—11 作者简介:王伟(1964一),男,安徽霍邱人,副教授,副主任医师. 定位机定位引导经皮肺穿刺检查的结果总结分析 如下. 1资料与方法 1.1病例选择 所选病例均为我院2001年1月至2006年 12月收住院及门诊的患者,共519例,其中男性 第5期王伟等:不同引导方法经皮肺穿刺诊断肺占位病变的比较?7l? 404例,女性115例,年龄24,85岁,平均年龄 53.6?13.8岁,无严重的心肺功能不全,无出血 性疾病.穿刺前所有患者均经x线胸片,胸部 CT或B超显示肺内单个或多个占位性病变,其 中病灶位于肺门及其周围者168例,位于肺外周 但未与胸壁相连者238例,与胸壁相连者儿3例, 伴有胸腔积液者109.单发病灶416例,多发病 灶103例.病灶最大直径小于2cm者85例,大 于2cm者434例.所有患者均经痰脱落细胞学 及抗酸杆菌检查未能确诊,其中95例做过1次以 上纤维支气管镜检查,均未能取得明确病理诊断. 1.2引导设备与穿刺器械 所用机为美国PickUtraZ螺旋,模拟 定位机为Philips公司产MCP50型模拟定位机, B超仪为美国Aloka一650型彩色多普勒超声仪. 组织学取材选用美国巴德公司生产的l6G,l8 G,20G自动软组织切割式活检针,细胞学取材 选用国产不带针芯的细针,长度分别为6,8, 10cm,外径分别为0.7,08,1.0mm. 1.3操作方法 根据及B超所显示肺部病灶位置,大小 及有无胸腔积液等情况确定穿刺引导方法.病灶 与胸壁相连,B超能显示者,用B超引导,因肋骨 等因素影响不能用B超引导者,用CT或模拟机 引导;病灶大于2cm在肺外周不与胸壁相连,B 超能显示者,用B超引导,B超不能显示而模拟 机或CT能显示者,用模拟机或CT引导;病灶小 于2cm,或在肺门区域,或在纵隔,血管旁者,或 B超及模拟机不能显示者用引导.结果B超 引导组(简称B超组)151例,模拟定位机引导组 (简称模拟机组)173例,CT引导组(简称CT组) 195例.各组除定位引导方法不同外,其余穿刺 步骤均相同.用所选引导方法进行穿刺点选择定 位后,常规消毒,铺洞巾,2%利多卡因局麻,做小 切口.然后,按确定的进针方向,路径及进针深度 刺人切割针或细针,经引导仪器确认穿刺针在病 灶内合适位置后进行病灶组织切割或针吸.拔针 后,推针芯取出组织,条形组织以l0%福尔马林 液固定送病理学检查,针级组织涂片作细胞学检 查和抗酸染色.标本不满意可再次穿刺.穿刺后 0.5,2h胸透或摄胸片,观察有无气胸或血胸, 有无咯血,严重者予胸穿抽气,胸腔闭式引流及止 血等处理. 2结果 2.1不同引导方法经皮肺穿刺确诊阳性率 见表l,3组不同引导方法确诊阳性率无显 着性差异(P>0.05),其中需二次以上穿刺确诊 成功者,B超组为儿例,模拟机组为l5例,CT 组为2l例,共47例. 表1不同引导方法经皮肺穿刺确诊阳性率 22病理学结果 见表2,519例穿刺中502例阳性,其中确诊 原发性肺癌457例,转移癌20例.感染病变25 例,其中结核球7例,炎性假瘤9例,肺脓肿9例. 未定性的结果主要为出血,坏死,炎细胞浸润,纤 维组织,粘膜上皮,异型细胞,间变细胞,不典型增 生等. 表23组患者病理学结果 2.3并发症发生情况 见表3,穿刺中共发生各种并发症46例,总 发生率为886%.23(443%)例气胸中,l6例 肺压缩面积<20%,未经处理自行吸收,6例肺 压缩面积>30%,胸穿抽气后5例吸收,l例再 经胸腔闭式引流后吸收.5例(096%)咯血中, 3例痰中带血,未作特殊处理自行消失,2例咯少 量鲜血,无大咯血者,口服止血药后控制.血胸及 血气胸4例(077%)均为少量,未作特殊处理. 肺出血l4例(2.7%)均自行吸收. 3讨论 3.1不同引导方法经皮肺穿刺确诊阳性率及临 床应用价值 影像引导下经皮肺穿刺活检是对未定性的肺 ? 72?实用临床医药杂志第11卷 表3不同引导方法并发症发生情况 气胸血胸血气胸咯血肺出血 B超组4 摸拟机组8 C丁组l1 合计23 部占位性病变明确诊断及鉴别诊断的具有重要价 值的方法.常用CT,B超,模拟定位机或x线电 视透视等方法进行定位引导.穿刺的目的是为了 进行病理取材,获取病灶的细胞和组织以明确诊 断,因此穿刺的成功率即阳性率是至关重要的. 目前国内外文献报告不同引导方法经皮肺穿刺活 检确诊阳性率范围在64%,97%【,,引.本资 料519例总阳性率为96.72%,且3组阳性率均 在96%以上,其中确诊原发性肺癌457例,转移 癌20例,感染病变25例.本资料穿刺成功率高, 与穿刺前仔细研究肺部占位病灶的位置,大小,内 部情况以及与血管等周围结构的解剖关系及患者 基本病情,并据此很好选择定位引导方法有关. 说明绝大多数影像学和其它方法不能确诊的肺部 占位性病变,采用经皮肺穿刺活检均能取得明确 的病理学诊断,具有很高的临床应用价值. 3.2不同引导方法优缺点及提高穿刺成功率对 策 不同引导方法各有特点:CT断层扫描有良 好的空间分辨率和密度分辨率,可精确显示病灶 的位置,大小,内部情况以及与血管等周围结构的 解剖关系,因此可精确确定进针部位,角度和深 度,并可根据c-r值选择病灶最具诊断价值的区 域进行穿刺,故成功率即诊断正确率高,安全系数 大,并发症少,适用范围广,临床应用最多.其缺 点是价格昂贵,操作相对复杂.常规CT在扫描 后需进行大量的运算及图像处理,不能直接观察 到实时的进针状况,须在确定进针点后估算进针 深度及进针方向,进针后再次扫描确认并修正后 方可取材,且受体位及呼吸的影响相对较大.当 占位病变与肺不张,阻塞性肺炎并存时,需行增强 扫描才能确定的实际穿刺部位.故其适应症应限 于直径小于2crn的较小病灶,尤其适用于定位难 度大,病灶位于肺门及纵隔附近,12,脏和大血管周 围,腋窝深部,脊柱旁,肩胛骨或肋骨等影响x线 或B超定位的病灶【1-3].B超引导费用低廉,具有 实时图像的优点,可实时引导进针,取材,减少操 作时间,减化操作步骤.B超还能区别肿块,不张 和炎症,对于有胸腔积液和肺不张并存的肿块,病 灶常被胸水或不张的肺组织掩盖,x线或CT不 易分辨,B超可通过胸水及不张的肺组织构成的 声窗,利用肿块回声强于胸水及肺不张的特点,清 晰显示肺内肿块,给穿刺提供准确的部位,方向及 深度.其缺点是B超要求足够的声窗,不能透过 气体,故适合于与胸壁紧贴的胸膜腔及胸膜下病 变的穿刺引导?5J.模拟定位机引导优点是:定 位准确,操作简单快捷,费用低廉.模拟定位机的 中心点的误差不超过2mm,精确度很高,为其精 确定位提供了保障,通过模拟机机头和床位的转 动,利用同中心定位技术可以从三维立体角度进 行定位,实现全方位的立体定位导向,从而选择最 佳的穿刺点,穿刺方向,穿刺深度,穿刺途径,有利 于避开肺大泡,大血管和坏死区.还可在穿刺过 程中实时观察针头的方向和位置,故受体位及呼 吸的影响较小.但模拟定位机由于分辨率较低, 不能清晰地分辨出软组织和血管,不能精确反映 病变与周围结构的关系,在进行与大血管相毗邻 的病灶穿刺或纵隔病灶穿刺时受到一定的限制, 对于小病灶,深部病灶穿刺引导困难,诊断准确率 低.故模拟机合适于在正侧位上均能清晰显示, 病灶大于2cm,在肺外周不与胸壁相连,B超不 能显示,且与肺门血管有一定距离的肺部肿块的 穿刺引导[7s?.综上所述,为提高穿刺成功率,肺 内占位性病变的经皮肺穿刺引导方法的选择,应 根据病灶的大小,位置,与血管等周围结构的解剖 关系,有无并存胸腔积液和肺不张等因素来决定. 标本的病理检查方法对阳性率亦有影响.组 织切片的阳性率虽然高于细胞学检查,但并非所 有病例均能穿刺到足够多的标本作组织切片,因 此组织学检查不能完全替代细胞学.采用二者结 合的方法,能提高穿刺成功率.因此对每一病例 应尽量同时做细胞学和组织学检查.本资料所有 患者在穿刺时均同时行细胞学和组织学检查,也 是本资料穿刺成功率高的原因之一. 3.3并发症的发生率及防治措施 由于定位引导技术的不断进步,现在经皮肺 穿刺活检已成为微创,并发症低,安全性高,可靠 的诊断技术.有关文献[卜,,]报道的并发症有 气胸,胸膜腔出血(血胸),肺内出血,咯血,纵隔气 肿,肿瘤的针道种植和其他器官的气体栓塞.后 两者罕见,主要为气胸和肺内出血.气胸是最常 见的并发症,发生率为9%,44%,大多是少量气 第5期王伟等:不同引导方法经皮肺穿刺诊断肺占位病变的比较?73? 胸,无需处理可自行吸收,需做胸腔闭式引流的病 人仅占1.6%,14.3%.肺内出血发生率26%, 33%,1,3d可自行吸收,少数病人有痰中带血. 咯血和血胸的发生率较低,国内报道不足 1%,.本资料穿刺并发症发生率比文献报道 的均明显为低,与穿刺前根据肺部占位病灶的位 置,大小以及与血管等周围结构的解剖关系认真 仔细地选择定位引导方法有关.与并发症发生相 关的因素很多.气胸和肺出血系胸膜或肺组织损 伤所致,目前比较一致的观点认为其发生与病灶 的大小,部位,穿刺针的直径不相关,而与穿刺针 所经肺组织的深度(即病灶深度)呈正相关,当穿 刺针所经肺组织的深度超过2cm时,并发症发生 率超过50%[2-3J.也有研究认为并发症发生率与 病灶大小相关,小病灶发生率明显高于大病 灶J.同时,穿刺操作的手法,熟练程度,进针角 度,次数,病灶与胸壁距离,是否伴有肺大泡,肺气 肿以及病人的配合情况对并发症的发生也有影 响[,5,.因此,穿刺中选择垂直的进针角度,较 短的进针路径,熟练操作减少进针次数和准确刺 中,进胸膜时动作快,并嘱患者屏气,这些都利于 减少并发症的发生率.当肿块和心脏,大血管关 系密切或老年,肺大泡,肺气肿患者时,一定要注 意掌握切割深度,或改用细针针吸活检.咳嗽剧 烈的患者,术后可用可待因镇咳.本资料中CT 引导组的气胸发生率相对较高,可能与该组所选 患者的病灶位置较深及直径较小有关. 参考文献 [1]王欣,高桂芬,刘晓杰.导引下经皮肺穿刺活检对肺 内病变的诊断价值[J]实用肿瘤学杂志,2005,19(1): 31. 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