健康体检自测问卷

健康体检自测问卷 这份问卷，现在还没有在全国所有的体检机构推广，如果你打算去做体检，又不知道选择什么样的套餐，不妨事先打印一份，答完之后拿到体检中心，向体检专家咨询，请他们帮你选择一些有针对性的项目。——来自2014.5.10首届慢病管理高峰论坛 一、基本信息 性别: ?男 ?女 出生年月: 年 月 日 民族: ?汉族 ?少数民族 出生地: 省 市 县 文化程度:?小学及以下 ?初中 ?高中 ?中专及技校 ?大学本科/专科 ?研究生及以上 婚姻状况: ?未婚 ?已婚,含同居, ?丧偶 ?离异 ?其他 职业:?国家公务员 ?专业技术人员 ?职员 ?企业管理人员 ?工人 ?农民 ?学生 ?现役军人 ?自由职业者 ?个体经营者 ?无业人员 ?退,离,休人员 ?其他 二、健康史-家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病, A.是 B.否 1-1请选择疾病的名称:,可多选, A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松 K.痛风 L.癌症 M.其他 1-2请确定所患的癌症名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗, A.是 B.否 三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常, A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称 ,可多选, A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病,脉管炎、腹主动脉瘤、深静脉血栓、颈动脉狭窄等, E.心力衰竭 F.糖尿病 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒,HPV,感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.癌症 Z. 其他 2-2请确定您所患的癌症名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 2-3 请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄 岁。 四、健康史-过敏史 3.您是否出现过过敏, A.是 B.否 3-1请选择过敏原,,可多选, A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 F.牛奶 G.海鲜 H.花粉或尘螨 I.粉尘 J.洗洁剂 K.化妆品 L.其他 五、健康史-用药史 4.您是否长期服用药物,连续服用6个月以上，平均每日服用一次以 上, A.是 B.否 4-1.您长期服用哪些药物,,可多选, A.降压药 B.降糖药 C.调脂药,降脂药, D.降尿酸药 E.抗心律失 常药 F.缓解哮喘药物 G.解热镇痛药,如布洛芬等, H.强的松类药物 I. 雌激素类药物 J.利尿剂 K.镇静剂或安眠药 L.中草药 M.避孕药 N. 抗抑郁药物 O.其它 六、健康史-手术史 5.您是否因病做过手术治疗, A.是 B.否 5-1.请您选择手术的部位,,可多选, A.头颅,含脑, B.眼 C.耳鼻咽喉 D. 颌面部及口腔 E.颈部或甲状腺 F.胸部,含肺部, G.心脏,含心脏介入 H.外周血管 I.胃肠 J.肝胆 K.肾脏 L.脊柱M.四肢及关节 N.膀胱 O.妇科 P.乳腺 Q.前列腺 R.其它 七、健康史-月经生育史 6.您第一次来月经的年龄: 岁 7.您是否绝经, A.是 B.否 7-1.绝经年龄: 岁 8.您的结婚年龄: 岁 9.您是否生育过, A.是 B.否 9-1.生第一胎的年龄: 岁 9-2.您的孩子是母乳喂养吗, A.是 B.否 9-3.您母乳喂养孩子的时间, A.1-3个月 B.3-6个月 C. 6-12个月 D.12个月以上 9-4.您是否曾患有妊娠糖尿病, A.是 B.否 八、躯体症状,最近3个月, 10. 您最近感觉身体总体健康状况如何? A.好 B.一般 C.差 11.您最近感到疲劳乏力或周身明显不适吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 12.您最近视力有下降吗, A.没有 B.轻微 C.明显 13.您最近听力有下降吗, A.没有 B.轻微 C.明显 14.您最近有鼻出血或浓血鼻涕吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 15.您最近出现过吞咽不适、哽噎感吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 16.您最近有明显的咳嗽、咳痰吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 17.您最近有过咳痰带血或咯血吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 18.您最近感到胸痛或心前区憋闷不适吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 19.您最近感到有胸闷气喘或呼吸困难吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 20.您最近感到低热,体温偏高,吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 21.您最近感到头晕或头昏吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 22.您最近感到恶心、反酸或上腹部不适吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 23.最近有过食欲不振、消化不良或腹胀吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 24.您最近有过不明原因跌倒或晕倒吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 25.您最近感到明显的手足发麻或刺痛吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 26.您最近双下肢水肿吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 27.您最近排尿困难吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 28.您最近有尿频、尿急、尿痛及尿血吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 29.您最近有腹泻、腹痛或大便习惯改变,入厕时间、次数、形状等,吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 30.您最近出现过柏油样便或便中带血吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 31.您最近出现过不明原因的身体消瘦或体重减轻吗,,体重减轻超过原体重的10%, A.是 B.否 32.您最近是否发现乳房有包块，并伴有胀痛吗,与月经周期无关,, A.是 B.否 33.您最近有不明原因的阴道出血、白带异常吗, A.是 B.否 34.您最近身体有过明显的疼痛吗,,外伤除外, A.是 B.否 34-1疼痛的部位, A.头 B.颈肩 C.咽喉 E.腰背 F.胸部 G.腹部 H.四肢 I.关节 九、生活习惯-饮食 35.您通常能够按时吃三餐吗, A.能 B.基本能 C.不能 36.您常暴饮暴食吗, A.是 B.否 37.您常吃夜宵吗, A.不吃 B.偶尔吃 C.经常吃 38.您参加请客吃饭,应酬,情况 A.不参加或偶尔参加,1-2次/月, B.比较多,1-2次/周, C.经常参加,3-5次/周, D.非常频繁,，5次/周, 39.您的饮食口味, A.清淡 B.咸 C.甜 D.高油脂 E.辛辣 F.热烫 40.您的饮食偏好, A.熏制、腌制类 B.油炸食品 C.甜点 D.吃零食,适量坚果除外, E.吃快餐 F.喝粥,?2次/天,G.其他 41.您的主食结构如何, A.细粮为主 B.粗细搭配 C.粗粮为主 D.不好说 42.您喝牛奶吗, A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝,3-5次/周, D.每天都喝,，5次/周, 43.您吃鸡蛋吗, A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃,3-5次/周, D.每天都吃,，5次/周, 44.您吃豆类及豆制品吗 A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃,?3次/周, 45.您吃水果吗, A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃,3-5次/周, D.每天都吃,，5次/周, 46.您平均每天吃多少蔬菜, A.，100g B. 100,200g C. 200,500g D. ，500g 47.您平均每天吃多少肉,猪、牛、羊、禽, A.，50g B.50,100g C. 101,250g D. ，250g 48.您吃肥肉吗, A.不吃 B.偶尔吃一点 C.经常吃 49.您吃动物内脏吗, A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃,?3次/周, 50.您吃鱼肉或海鲜吗, A.不吃 B.偶尔吃(1-2次/周) C.经常吃,?3次/周, 51.您喝咖啡吗, A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝,3-5次/周, D.每天都喝,，5次/周, 52.您喝含糖饮料,果汁、可乐等,吗, A.不喝 B.偶尔喝(1-2次/周) C.经常喝,3-5次/周, D.每天都喝,，5次/周, 十、生活习惯-吸烟 53.您吸烟吗,,持续吸烟1年以上, A.不吸 B.吸烟 C.吸烟，已戒,戒烟1年以上, D.被动吸烟,每天 累计15分钟以上，且每周1天以上, 53-1.您通常每天吸多少支烟, ,含戒烟前, 支 53-2.您持续吸烟的年限,,含戒烟前, 年 53-3.您戒烟多长时间了, 年 十一、生活习惯-饮酒 54.您喝酒吗,,平均每周饮酒1次以上, A.不喝 B.喝 C.以前喝，现已戒酒,戒酒1年以上, 54-1.您一般喝什么酒? A.白酒 B.啤酒 C.红酒 D.什么都喝 54-2.您每周喝几次酒,,含戒酒前, A.1,2次 B.3,5次 C.，5次 54-3.您每次喝几两,,1两相当于50ml白酒，100ml红酒，300ml啤酒, A.1,2两 B.3,4两 C.，5两 54-4.您持续喝酒的年限,,含戒酒前, 年 54-5.您戒酒多长时间了 年 十二、生活习惯-运动锻炼 55.您参加运动锻炼吗, A.不参加 B.偶然参加 C.经常参加,平均每周锻炼3次及以上，每次锻炼，30分钟, 55-1.您常采用的运动锻炼方式:,可多选, A.散步 B.慢跑 C.游泳 D.骑自行车 E.爬楼梯 F.球类 G.交谊舞 H.瑜伽 I.健身操 J.力量锻炼 K.登山 L.太极拳 M.其他 55-2.您每周锻炼几次, A.1,2次 B.3,5次 C.，5次 55-3.您每次锻炼多次时间, A.，30分钟 B.30,60分钟 C.，60分钟 55-4. 您坚持锻炼多少年了, 年 56.您工作中的体力强度, A.脑力劳动为主 B.轻体力劳动 C.中度体力劳动 D.重体力劳动 E.不工作 56-1.您每周工作几天, A.，3天 B.3,5天 C.，5天 56-2.您每天平均工作多长时间, 小时 57.除工作、学习时间外，您每天坐着,如看电视、上网、打麻将、打牌等,的时间是, A.，2小时 B.2,4小时 C.4,6小时 D.，6小时 十三、环境健康 58.您的工作/生活场所经常会接触到哪些有害物质, A.无或很少 B.噪音、震动 C.电磁辐射 D.粉尘 E.化学污染 F.空气污染 G.建筑装修污染 H.烹饪油烟 I.其他 十四、心理健康-精神压力 59.您最近两周感到闷闷不乐，情绪低落吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 60.您最近两周容易情绪激动或生气吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 61.您最近两周感到精神紧张，很难放松吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 62.您最近两周比平常容易紧张和着急吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 63.您最近两周容易发脾气，没有耐性吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 64.您最近两周感到心力枯竭，对人对事缺乏热情吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 65.您最近两周容易焦虑不安、心烦意乱吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 66.您最近两周感觉压抑或沮丧吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 67.您最近两周注意力集中有困难吗, A.没有 B.偶尔 C.经常 十五、睡眠健康 68.最近1个月，您的睡眠如何, A.好 B.一般 C.差 68-1您睡眠差的主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现: A.入睡困难 B.早醒 C.多梦或噩梦中惊醒 D.夜起 E.熟睡时间短 F. 其他 68-2.影响您睡眠差的主要原因: A.工作压力过大 B.负性生活事件 C.环境干扰(如噪音、配偶或室友打鼾等) D.身体不适或疾病 E.气候变化 F.药物 G.倒班或倒时差 H.其他 69.您每天平均睡眠时间,不等于卧床时间, A.，5小时 B.5,7小时 C.7,9小时 D.，9小时 十六、健康素养 70.您多长时间做一次体检, A.从来不做 B.半年 C.1年 D.2,3年 E.，3年 71.您是否主动获取医疗保健知识, A.是 B.否 71-1.您获取医疗保健知识的途径, A.电视 B.广播 C.图书和报刊杂志 D.上网 E.卫生机构及医生 F.其他 72.您入厕观察二便,大小便,吗, A.从不 B.偶尔 C.经常 73.您自测血压、心率吗, A.从不 B.偶尔 C.经常 74.您出差或旅游带常用或急救药品吗, A.从不 B.偶尔 C.经常 75.您乘坐私家车或出租车时系安全带吗, A.从来不系 B.有时系 C.每次都系 76.您经常晒太阳吗, A.从不 B.偶然 C.经常 77.您认为以下血压值哪个最理想, A.140/90mmHg B.120/80mmHg C.150/100mmHg D.不知道 78.您认为成年人腋下体温最理想的范围是, A.35,36? B.36,37? C.37,38? D.不知道 79.您认为安静状态下成年人最理想的脉搏次数是, A.30,50次/分钟 B.51,70次/分钟 C.71,90次/分钟 D.，90次/分钟 E.不知道 80.您认为成年人每天最佳食盐量不要超过多少克, A.，6克 B.，8克 C.，10克 D.，12克 E.不知道 281. 您认为成年人正常体重指数是,体重指数=体重kg/身高m,, A.?18.5 B.18.5,24.9 C.25,29.9 D. 30以上 E.不知道 82. 您认为成年人正常腰围是, 男性:A.?2000px B. ?2125px C. ?2250px D. ? 2375px E.不知道 女性:A.?1750px B. ?1875px C. ?2000px D. ?2125px E.不知道 83.您认为成人空腹血糖正常值是, A.，3.89mmol/L B.3.89,6.1 mmol/L C.6.1,7.0 mmol/L D.?7.0 mmol/L E.不知道 84.您认为成人甘油三脂正常值是, A.，0.56mmol/L B.0.56,1.7 mmol/L C.，1.7 mmol/L D.不知道 85.您认为成人总胆固醇理想值是, A.，5.2mmol/L B. 5.2,6.1 mmol/L C.，6.1mmol/L D.不知道 86.答完该问卷后，您对自己的健康状态感觉如何, A.很好 B.比较好 C.一般,还可以, D.不好或较差 E.不好说 87.您对该健康自测问卷的总体印象是, A.很好 B.比较好 C.一般,还可以, D.不好说 E.较差或不好