乳酸钠林格液对血浆凝血因子Ⅰ和抗凝血酶-Ⅲ的影响

乳酸钠林格液对血浆凝血因子Ⅰ和抗凝血酶-Ⅲ的影响 乳酸钠林格液对血浆凝血因子?和抗凝血 酶-?的影响 医药导报2005年7月第24卷第7期?599? 乳酸钠林格液对血浆凝血因子I和抗凝血酶一?的影响 马晓鹂,邵义明,邓烈华,徐军发 (广东医学院附属医院1.药剂科;2.麻醉科,湛江524001;3.广东医学院检验系,湛江 524023) [摘要]目的观察术中快速输注乳酸钠林格(Ringer)液对凝血功能的影响.方法25例 子宫肌瘤切除术患 者在术中快速输注Ringer液20mL?kg,?h一,并在输液前,手术后分别测定血红蛋 白(Hb),血小板计数(PLT),红细胞 比容(HCT),凝血因子I(FIB)和抗凝血酶一?(AT一?)水平.结果术后 Hb,PLT,HCT,FIB和AT一?水平均比输液前 明显降低(P<0,05或P<0.O1),且FIB和AT—Ill水平下降与血液稀释程度不 成比例.结论术中快速输注小剂量 Ringer液可诱发血液的高凝状态,FIB和AT一?水平的明显下降与血液稀释及凝 血酶生成增多引起的消耗增加有关. [关键词]乳酸钠林格液;高凝状态;凝血因子I;抗凝血酶一III [中图分类号]R977.7[文献标识码]A[文章编号]1004-0781(2005)07-0599-02 EffectofRapidInfusionofRinger'SSolutiononPlasmaLevelsofFibrinogen andAntithrombin?duringSurgery MAXiao—li,SHAOYi—ming,DENGLie—hua,XUJun— fa(1.DepartmentofPharmacy;2.Departmentof Anesthesiology,HospitalAffiliatedwithGuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524001, China;3. DepartmentofLaboratory,GuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524023,China) ABSTRACTObjectiveToobservetheeffectofRinger~solutioninrapidinfusiononcoagulat ionduringsurgery, Methods25patientswithhysteromyomareceivedrapidinfusionofRinger~solution20mL? kg一?h—duringsurgery,The levelsofhemoglobin(Hb),plateletcount(PLT),hematocrit(HCT),fibrinogen(FIB)andanti thrombinIll(AT—Il1)were testedbeforeinfusionandafteroperation.ResultsThelevelsofHb,PLT,HCT,FIBandAT—Illdecreasedsignificantlyafter operation(P<0,05orP<0,01),ThedecreaseofFIBandAT—Illconcentrationswasdisproportionatetothedegreeof hemodilution.ConclusionRapidinfusionofsmallamountofRinger'ssolutionmayinducehy percoagulabilityduring operation.卟esignificantdecreaseinFIBandAT—Illisrelatedtothehemodilutionandtheconsumptionduetothrombin formation, KEYWORDSRinger~solution:Hypercoagulability:Fibrinogen:Antithrombin? 输入晶体液补充血容量的损失是最常见的治疗措 施之一.为了解术中快速输注晶体液对凝血功能的影 响,笔者选择25例子宫肌瘤切除术患者,检测其在术 中快速输注乳酸钠林格(Ringer)液后血浆凝血因子I (FIB)和抗凝血酶一?(antithrombinII1,AT—II1)的变化. 1资料与方法 1.1临床资料选择ASAI,?级,拟行子宫肌瘤切 除术的患者25例,年龄23,39岁,平均(30.84-4.3) 岁,体重47,62kg,平均(49.84-5.2)kg,无心血管, 血液系统疾病和糖尿病,肝,肾功能正常,2周内未服 用干扰凝血功能的药物(包括避孕药). 1.2方法患者人手术室后用12G套管留置针行静 脉穿刺,然后取右侧卧位,选L.间隙,硬膜外穿刺成 功后置管4cm,用1.6%利多卡因+0.1%丁卡因维 持,术中如患者出现牵拉反射可加用杜氟合剂.手术 开始时输注Ringer液,滴注速度为20mL?kg,?h,, 以称纱布法估计术中失血量.在输液前,手术结束后 [收稿日期]2004—11—19 [作者简介]马晓鹂(1961一),女,湖北黄石人,主管药 师,从事医院药学工作.电话:0759—2387378. 分别抽取静脉血,测定血红蛋白(Hb),血小板计数 (PLT),红细胞比容(HCT),FIB和AT—II1.FIB和 AT一?分别采用比浊法(上海长征生化有限公司生产 的试剂盒),免疫浊度法(太阳生物技术公司生产的试 剂盒)测定,具体操作严格按试剂盒说明书进行. 1.3统计学方法所有数据均以均数4-标准差(4-S) 表示,采用t检验. 2结果 25例患者的手术时间为46,92min,平均(674- 12)min.术中失血量140,360mL,平均(2494-52) mL.术中输液量0.8,1.7L,平均(1.34-0.2)L.术 后Hb,PLT,HCT,FIB和AT一?水平均比输液前明显降 低,见表1. 3讨论 3.1输液对凝血功能的影响传统的观念认为失血 所致的血液稀释会引起低凝状态,但Tocantins等在 1951年就观察到输入0.9%氯化钠注射液引起中度血 液稀释可导致血液凝固加快_lj.目前不少体内外研 究均显示晶体液所致的血液稀释会引起高凝状 态llJ,但输入胶体液(如羟乙基淀粉)则不增强凝血 .600.HeraldofMedicineVo1.24No.7July2005 作用.循环血容量迅速丧失10%就可立即出现相 对高凝状态,这可能与快速血液稀释有关,而交感神经 反射可能不起作用J.Boldt等也发现在腹部大手 术中输入晶体液可引起轻至中度的高凝状态,Ringer 液与0.9%氯化钠注射液的效果并无差异.然而, Ekseth等…在体外研究发现,用晶体液和胶体液进行 低度或中度血液稀释均可导致凝血活性增加;当用右 旋糖酐和羟乙基淀粉将血液稀释>40%时才见到凝血 活性恢复正常,而用晶体液和清蛋白则需将血液稀释 >50%时才能达到同样效果.笔者选择25例中青年 女性患者进行观察.结果显示,术中快速输注约1.3L 的Ringer液就引起AT一?明显下降,说明输入小剂量 Ringer液即可诱发血液的高凝状态;FIB和AT.?下降 幅度明显高于Hb和HCT减少幅度,表明FIB和AT一 ?水平降低不能单纯用血液稀释来解释;PLT下降幅 度与Hb和HCT减少幅度基本平行. 3.2血液稀释诱发高凝状态的机制AT一?主要由肝 而凝血酶在凝血机 脏合成,是凝血酶的最有效抑制药, 制的几个正反馈环路中均起重要作用.血液稀释本 身就可诱导凝血酶形成和PLT聚集增多;凝血酶 增多既可促进FIB转化,又可与AT-?形成复合物,最 后导致FIB和AT-11消耗.因此,晶体液输入所致的 血液高凝状态与血液稀释本身有关,即造成抗凝物质 与促凝物质之间的平衡紊乱.然而,其他药物,ASA状 况和一些物理因素可影响稀释效应,从而改变临床上 静脉输液所致的凝血效应,如术中低温可降低乳腺癌 根治术患者的PLT,FIB和凝血因子?活动度?.7_.本 研究中出现FIB和AT一?水平与血液稀释程度(用Hb 和HCT减少来表示)不成比例,其原因可能有:?快速 输注Ringer液和术中失血引起血液稀释(相对减少); ?凝血酶生成增多导致FIB和AT-?消耗增加(绝对 减少).PLT下降幅度基本上平行于血液稀释程度,提 示PLT减少可能主要与血液稀释有关,PLT消耗可能 并不多(尽管存在PLT聚集增多).胶体液稀释血液 不出现高凝状态,可能与增强的凝血作用被羟乙基淀 粉的抗PLT活化效应所抑制有关.. 3.3麻醉与手术对血液稀释所致的高凝状态的影响 虽然手术刺激可增强凝血作用,但局部麻醉可有效 阻滞手术刺激的应激反应].Ruttmann等观察晶 体液出现的高凝状态发生在手术之前并在手术过程中 持续存在.尽管这些结果提示麻醉与手术对血液稀释 所致的高凝状态无明显影响,但也不能完全排除手术 创伤可能引起促凝因子释放并进入血液循环. 3.4血液稀释所致的高凝状态的临床意义体外研 究显示用晶体液和清蛋白需将血液稀释>50%,这相 90%;Ekseth等…亦发 当于体内循环血量丧失70%, 现4例患者在血容量丧失可能达到80%时仍有高凝活 性,术中输入0.9%氯化钠注射液的患者比未输液者 更易发生深静脉血栓形成.虽然血液稀释所致的高凝 状态为暂时性,术后24h即已消失],这些结果提示 快速输入晶体液来补充体内循环血量丧失可诱发高凝 状态,有引起血栓形成的危险,但怎样预防血栓形成是 值得进一步研究的课题. [参考文献] [1]EksethK,AbildgaardL,VegforsM,eta1.Theinvitroeffects ofcrystalloidsandcolloidsoncoagulation[J].Anaesthesia, 2002,57(11):1102—1108. [2]NgKF,LamCC,ChanLC.Invivoeffectofhaemodilution withsalineoncoagulation:arandomizedcontrolledtrial [J].所JAnaesth,2002,88(4):475—480. [3]RuttmannTG,JamesMF,FinlaysonJ.Effectsoncoagula— tionofintravenouscrystalloidorcolloidinpatients undergoingperipheralvascularsurgery[J].所JAnaesth, 2002,89(2):226-230. [4]RuttmannTG,RocheAM,GassonJ,eta1.Theeffectsof oneunitblooddonationonauto.haemodilutionand coagulation[J].AnaesthIntensiveCare,2003,31(1): 40—43. [5]RuttmannTG,JamesMF,AronsonI.Invivoinvestigation intotheeffectsofhaemodilutionwithhydroxyethylstarch (200/0.5)andnormalsalineoncoagulation[J].研I, Anaesth,1998,80(5):612—616. [6]BoldtJ,HaischG,SuttnerS,eta1.ArelactatedRinger,s solutionandnormalsalinesolutionequalwithregardto coagulation?[J].AnesthAnalg,2002,94(2):378—384. [7]陈光华,李淑琴,董宁蝉,等.加温输液对乳腺癌根治术 患者凝血机制的影响[J].护理学杂志,2002,17(2): 8—85