胎儿延续至新生儿期侧脑室增宽的诊断与预后

胎儿延续至新生儿期侧脑室增宽的诊断与预后 孙国玉 侯新琳 周丛乐 中华围产医学杂志, 2016,19(06): 446-449. 侧脑室是大脑的重要结构之一。在胎儿发育过程中，侧脑室经历了由大到小的变化过程，其大小体现了脑神经细胞的增长情况，反映了脑容积的多少。12孕周后，随着神经元和神经胶质细胞的快速增殖，胎儿脑实质逐渐增加，侧脑室逐渐由大变小，至34孕周，侧 [1]13脑室的变化相对缓慢，直到足月出生时，侧脑室才达到常规所见的大小和形状。各种病理性因素(感染、畸形、遗传等)对脑的直接或间接影响会导致侧脑室增宽，因此侧脑室宽度成为反映脑发育情况的重要指标之一。侧脑室异常增宽的胎儿生后也会经历一个变化过程，这与胎儿及新生儿脑的发育有关。胎儿期侧脑室大小的评价与诊断涉及胎儿的存留，新生儿期侧脑室大小的评价可估测神经发育的预后。因此，评估侧脑室的大小具有重要临床意义。现就侧脑室增宽的诊断及预后进行综述，以期指导临床实践。 在胚胎第4周末，神经管头段形成3个膨大，即脑泡，由前向后分别为前脑泡、中脑泡和菱脑泡。至第5周时，前脑泡的头端向两侧膨大，形成左右2个端脑，以后演变为大脑两半球，而前脑泡的尾端则形成间脑。中脑泡演变为中脑，菱脑泡演变为头侧的后脑和尾侧的末脑，后脑演变为脑桥和小脑，末脑演变为延髓。随着脑泡的形成和演变，神经管的管腔也演变为各部位的脑室。在胚胎8周以前，脑室系统也已经开始发育，胚胎7周时，超声下可以看到由前脑泡的腔演变成的左右2个侧脑室和间脑中的第三脑室;胎儿9周时可以清晰地观察到脉络丛的结构，中脑泡的腔很小，会形成狭窄的中脑导水管;而由菱脑泡的腔演变成的宽大的第四脑室及其脉络丛结构到孕10周以后才能看到。至胎儿12周时，完整的脑室系统就已经形成了。侧脑室内的脉络丛组织是产生脑脊液的主要结构，其主要分布在侧脑室的底部和第三、四脑室的顶部，其结构是一簇毛细血管网，其上覆盖一层室管膜上皮。脑脊液由脉络丛产生，然后从侧脑室经室间孔进入第三脑室，与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇合，流入中脑导水管及第四脑室，再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液，从中孔和外侧孔流入蛛网膜 [1]188-189[2]下腔。然后经过蛛网膜下腔颗粒被吸收入静脉，形成脑脊液的颅内循环。 (一)胎儿期诊断 16孕周后胎儿神经系统结构基本发育完成，而完整的脑室系统也已形成，大体的解剖结构基本稳定，此时可以应用超声技术对胎儿的神经系统进行检查。故胎儿侧脑室增宽往往在16孕周后被发现。经腹超声检查时，胎儿颅脑的横切面探测到的侧脑室体部后脚的宽度 [3][4]即侧脑室宽度。Heiserman等将胎儿侧脑室宽度正常值定义为(6.1?1.3) mm，高于3个 [5] 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差则诊断为侧脑室增宽。Cardoza等将侧脑室增宽定义为侧脑室宽度?10 mm。根据扩张程度将侧脑室增宽分为重度(单侧或双侧侧脑室宽度>15 mm)和轻度侧脑室增宽(侧脑 [2]室宽度为10~15 mm)。也有研究将上述轻度侧脑室增宽进一步区分为轻度侧脑室增宽 [6](10~12 mm)和中度侧脑室增宽(12~15 mm)。另外，侧脑室增宽合并其他异常(颅内 畸形、染色体或基因异常等)被称为非孤立性的侧脑室增宽，未合并者为孤立性的侧脑室增宽。 (二)新生儿期诊断 在新生儿期，超声也是目前临床最常用的诊断侧脑室增宽的方法。侧脑室是自前上向后下，从中线至旁开两侧的不规则的立体构形，因此需要超声从不同的角度对其进行完整地 ]22[1。 观测。与胎儿期测量层面有所不同，新生儿可以从以下4个方面进行测量1.侧脑室前角: 正常新生儿侧脑室前角呈缝隙状及羊角状，增宽时逐渐变圆钝。侧脑室增宽者常在冠状面侧脑室前角层面测量前角最宽径，多在与尾状核头相接的部位。 2.侧脑室中央部-后角: 这是超声重点观察的部位之一。当侧脑室后角增宽时，可以在冠状面测量中线至侧脑室外缘长度与同一水平线中线至同侧颅骨内板的长度之比，称为"侧脑室比值" ，正常时比值<0.33(1/3);也可以在旁矢状面侧脑室中央部-后角层面的正中位置测量脑室的深度，新生儿正常情况下<2 mm。 3.侧脑室后角: 这也是超声最常观测的部位之一。在旁矢状面侧脑室中央部-后角层面，测量后角内缘至最远端连线的长度与同一条连线延长至枕骨内板的长度之比，称之为"后角比值" ，足月新生儿通常<0.5。 4.第三脑室: 常从冠状面第三脑室层面测量其宽度，新生儿一般在2~3 mm以内。 正常胎儿发育过程中，双侧侧脑室逐渐由大变小，但如果存在发育异常或者脑损伤，可能会导致侧脑室均匀性增宽，尤其以后角增宽最为明显。目前研究显示，在所有的活产婴 [2,7,8]儿中，侧脑室增宽的发生率为0.3‰~10‰。单中心研究显示，2006年1月至2013年6月，侧脑室轻度增宽的活产新生儿占6.6‰(29/4 385)，而重度侧脑室增宽的有3例，占 [9]0.68‰。另一项研究显示，在侧脑室增宽的活产新生儿中，轻度侧脑室增宽比例为69.2% [10](141/204)，中度侧脑室增宽占18.1%(37/204)，重度侧脑室增宽占12.7%(26/204)。 [11][6]有文献报道轻度侧脑室增宽中孤立性的占47%(54/116)~76%(22/29)，非孤立性的占 [6][11]24%(7/29)~53%(62/116)，重度侧脑室增宽中孤立性的占40%(24/60)，非孤立性 [11]的占60%(36/60)。 1.脑发育异常: 正常情况下，胎儿自24~28孕周始脑内神经纤维的髓鞘化及神经细胞之间的突触联系逐渐开始形成，脑实质变得充实，而侧脑室也逐渐由大变小。母亲合并症或者胎儿本身疾病的影响，可导致脑发育不良、侧脑室增宽。糖尿病母亲的婴儿在新生儿期后仍有不同程度的 [1]182-210脑发育欠佳， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现为侧脑室增宽、背景回声偏低、脑纵裂或脑外间隙增宽等。脑发育也受到孕母甲状腺激素水平的影响。胎儿染色体异常如13、18、21-三体常与侧脑室增宽及 脑积水相关，以21-三体最为常见。在侧脑室增宽的病例中，染色体异常率达到2.8%(15/529)[12]。还有研究显示，在一些脑积水的病例中可检测到X染色体上的L1CAM基因突变，它与 [13]中脑导水管硬化、学习困难、痉挛性截瘫和多指相关。另外，脑发育畸形如Chiari ?畸形、Dandy-Walker畸形是由于侧脑室周围脑结构发育异常导致的脑积水，中脑导水管分叉处隔膜的形成会导致脑脊液循环障碍，从而造成侧脑室增宽。 2.脑损伤: 最常见的为侧脑室内出血，新鲜或陈旧的血液往往沉积在中脑导水管处，导致脑脊液流出障碍，发生侧脑室增宽。另外，脑血管畸形引起的出血、梗死等使侧脑室周围脑实质受到压迫或遭到破坏，导致侧脑室受到牵拉而增宽。 3.脑脊液分泌过多: 可见于脉络丛乳头状瘤，常因为肿瘤过多地分泌脑脊液，引起循环不畅，或者肿瘤出血引起蛛网膜下腔粘连，使得脑脊液循环障碍，最终导致侧脑室增宽。颅内感染也会刺激脑脊液产生过多，宫内常见的有弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、微小病毒B19感染等。在侧脑室增宽的胎儿中，巨细胞病毒感染的发生率为0.7%(1/135)~5%(3/64)[14,15]。感染还会引起神经胶质细胞增生，使得中脑导水管被阻塞从而造成侧脑室增宽。 4.不明原因: 虽然造成侧脑室增宽的病因很多，但部分胎儿的侧脑室增宽原因不明，可能与遗传因素相关。有研究报道一组家族性的单侧侧脑室轻度增宽病例，该胎儿与其母亲、同胞姐姐均存在右侧脑室轻度增宽，而染色体及宫内感染检查均未见异常，该胎儿足月出生，随访至2 [16]岁神经系统发育正常，其姐姐5岁，发育无异常。 (一)侧脑室增宽的预后 [2,17,18]随着孕龄或日龄的增加，增宽的侧脑室会有3种不同的变化:(1)恢复正常(消退):大约占30%;(2)稳定:与初次诊断相比侧脑室宽度波动范围<3 mm，约占55%;(3)继续加重(进展):约占15%。侧脑室增宽患儿的预后可从以下3个方面进行评价。 1.侧脑室增宽的程度: [2,7,19,20,21]这是影响预后的因素之一。轻度侧脑室增宽预后不良的发生率为9%~36.4%， [10,22]而重度者可高达90%以上。有报道对29例侧脑室增宽的胎儿生后随访4个月至6岁，结果显示轻度增宽者预后均良好，而中度增宽者有50%预后良好，重度增宽者孕母均选择 [6][12]了终止妊娠。Melchiorre等报道，轻度侧脑室增宽胎儿的不良预后发生率为11%。有研究统计了1990年至2000年胎儿侧脑室增宽者204例，发现存活至2岁的小儿中，轻度侧脑室增宽者93%(40/43)预后良好，中度6/8预后良好，而重度侧脑室增宽者只有5/8预后良[11]好。 2.侧脑室大小发展情况: [23]无论宫内还是生后，增宽的侧脑室都会经历进展、稳定和恢复正常3种变化。部分胎儿由于初诊时孕周较小，颅内结构不易辨认，随着原发疾病的发展，侧脑室的宽度增加， 故常规18孕周以后开始对神经系统进行检查。研究显示，侧脑室增宽在宫内发生进展者占所有侧脑室增宽者的15.7%(54/344)，这些胎儿生后出现神经系统发育落后的比例为4/9， [12]明显高于宫内未发生进展者(7%，14/199)。对1992年至2002年的167例胎儿期侧脑室增宽者进行定期超声监测，发现宫内侧脑室增宽逐渐进展的占11%，55%稳定，而34%恢复正常;神经系统预后不良的胎儿中，侧脑室增宽进展的比例为3/12，而神经系统预后正常者 ][18。侧脑室增宽进展的发生率为3.3%(3/89)针对侧脑室增宽程度与宫内侧脑室增宽是否进展进行的研究发现，宫内轻度侧脑室增宽发生进展的占11%(26/235)，而重度者发生进展 [10]的占41%(9/22)，而重度者神经系统预后往往不良。 3.是否合并其他异常: 目前研究显示，随访至生后20个月，孤立性侧脑室增宽者神经系统预后不良发生率为 [24][25]20%(43/212)，轻度增宽(10~15 mm)者神经预后不良的发生率为10.3%(67/652)。非孤立性侧脑室增宽(合并颅内畸形、脑外其他畸形或染色体、基因异常等)者不良预后的发生比例更高。有文献显示，重度侧脑室增宽者合并其他异常的概率(57%，16/28)是轻 [26]度者的(8%，9/119)7倍。60%(36/60)的重度侧脑室增宽胎儿会合并其他畸形(胼胝 [11]体发育不良、染色体异常、心脏畸形等)。有研究统计了20例严重侧脑室增宽的胎儿，其中13例合并其他畸形。最终，有10例胎儿出生，其中5例生后发现其他畸形，均存在神经系统发育落后，其中2例新生儿期死亡，2例因脑积水进展需要行手术治疗并遗留脑性瘫 [27][10]痪后遗症，只有1例随访至1岁时发育正常。Lam和Kumar的研究也发现，在所有宫内发现侧脑室增宽的胎儿中(包括未出生者)，重度侧脑室增宽合并其他异常者占79%(73/92)，而在轻度者为59%(159/268)，其中重度者大部分在孕中期被引产。合并其他异常可能是导致侧脑室重度增宽的原因，而重度侧脑室增宽往往又提示神经系统预后不良。非孤立性侧 [6]脑室增宽者预后不良发生率高于孤立性侧脑室增宽者。 另外，目前也有研究表明在侧脑室不对称及单侧侧脑室增宽的患儿中，以孤立性侧脑 [28][29,30]室增宽为主，其神经系统预后与正常儿童无差异，但相关研究尚少。 (二)处理 1.胎儿期发现侧脑室增宽: [31]侧脑室增宽越重的胎儿，神经预后不良发生率越高。常清贤等研究还显示胎儿期侧脑室增宽程度越重，合并其他系统畸形的概率越高，神经系统预后越差。因此，孕期检查中首次发现侧脑室增宽的胎儿，需要定期(间隔2~4周)进行超声检查，监测侧脑室大小的变化，同时需要完善染色体核型或基因及宫内感染等方面的检查，必要时完善胎儿头颅MRI检查以综合判断。对于合并严重其他系统畸形(包括染色体畸形)或者重度侧脑室增宽的胎儿，在与孕妇及家属进行详尽沟通后，可选择终止妊娠。 2.胎儿延续至新生儿期的侧脑室增宽: 对于这些患儿，生后应尽早完善头颅超声检查，并定期复查，至少观察到生后6个月，而临床随访至少要到生后1岁。另外，对于生后侧脑室进行性增宽或者伴有神经系统发育明显异常者，应进一步明确病因，适时给予相应干预治疗。 侧脑室大小与脑发育密切相关，多种原因可导致胎儿侧脑室增宽，并可以延续到生后。 侧脑室增宽的程度、是否合并其他畸形，以及胎儿期/生后侧脑室大小是否进展，都与患儿 神经系统预后密切相关。