【doc】心血管病临床合理用药专题笔谈心肺脑复苏
心血管病临床合理用药专题笔谈心肺脑复
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QingdaoMedJ,2004,!: 心血管病临床合理用药专题笔谈
心肺脑复苏
宋文宣丁华民
1概述
现代复苏始于I936年,前苏联外科专家建 立动物模型,实施胸外心脏按压和电除颤,50, 60年代形成复苏三要素,即胸外心脏按压,人工 呼吸和电除颤.1985年全美复苏会议形成心肺 脑复苏新指南,认识到复苏成功的最终标准是脑 复苏.I999年3月,9月和2000年2月先后在 美国达拉斯举行会议,将指南定稿并发
表
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. 心脏骤停(Cardiaearrest)是指任何心脏病或 非心脏患者,在未能估计到的时间内,心跳突然 停止,是心脏急症中最严重的一种情况.临床表 现为意识丧失,心音及大动脉搏动消失,呼吸停 止,瞳孔散大等.心电图表现有心室纤颤(Ven— trieularFibrillation),心室停顿(VentricularStand— stil1)或心搏停止(Asystole),心电机械分离(Elee— tro-meehaniealdissociation)三种类型.其中心室 纤颤最常见,约占800A;心搏停止占159,5;电一 机械分离则极少见.心脏骤停病人是"临床死 亡",经积极挽救后有可能复苏成功,而"心脏停
搏"则是指因慢性疾病患者的死亡,心脏发生停 搏,为必然结果,此种心脏停搏为"生物死亡",是 无挽救价值的.心室纤颤复苏成功率占409,5,但 存活出院者只占20,缓慢性心律失常复苏成功 率占9,而能存活到出院者较少.
猝死(Suddendeath)是心脏骤停最重要的表 现形式之一,通常是指无明显症状,意外发生的 心脏性死亡;或有症状时,在症状起始后1小时 内的发生的心脏性死亡.据统计,在猝死的病人 中,约75以上的心脏性猝死是由冠心病所致; 在所有冠心病死亡的病人中,约500A,70为心 脏性猝死.
心肺脑复苏(CardiacPulmonaryCerebralRe— suseitation,CPCR)是指心搏呼吸骤停和意识丧 失在意外情况发生时,以迅速有效的人工呼吸与 心脏按压,在呼吸循环建立的同时积极保护大 脑,最终使大脑功能完全恢复的系列挽救措施和 复苏过程.
1.1心脏骤停的原因
(1)冠心病,急性心肌梗死.在冠心病猝死 的病人中,大多数病人为两支或三支冠状动脉直 径?709,5的狭窄,三支主要冠状动脉受侵犯的程 度相似,左主干病变并不常见.在这些病人中, 冠状动脉完全堵塞者约占1/4,多数为相关冠状 动脉为非完全性堵塞.猝死易发生于清晨,可能 与清晨血儿茶酚胺水平升高和血小板聚集增强 有关.动物实验显示,心肌缺血后迅速导致细胞 内外酸中毒,细胞膜的完整性丧失,静息跨膜电 位降低,延迟碎裂电活动和局部折返出现,从而
诱发心室纤颤.(2)急性肺栓塞,室性心动过速, ?或?度房室传导阻滞,心瓣膜病变(特别是主 动脉瓣病变),心肌病,主动脉瘤破裂,紫钳型先 天性心脏病和急性脑血管病等是最常见病因. (3)广泛心肌损害,心肌破裂,心脏压塞或大量失 血者.常表现为心电机械分离.(4)药物中毒及 过敏反应,如胺碘酮,奎尼丁,普鲁卡因胺,苯妥 英钠,洋的黄,钙阻滞剂,B受体阻断剂,肾上腺素 和异丙肾上腺素及其它拟交感神经等药物中毒, 常能诱发心室纤颤而致心脏骤停;乙酰胆碱和其 它拟副交感神经类药物,可导致心脏失去收缩而 骤停;青霉素,链霉素等药物和某些血清的过敏
青岛医药卫生2004年第36卷第6期 反应都可引起心跳骤停.(5)手术及麻醉意外, 胸腔手术,心导管检查,肌肉松驰剂应用不当,低 温麻醉时体温过低等也可造成心跳骤停.(6)溺 水,雷电击伤,自缢,严重创伤.(7)电解质紊乱, 如高血钾症,低钾或低镁血症,严重酸中毒.(8) 在某些情况下,过度迷走神经反射可诱发心脏骤 停,如颈动脉窦按摩,气管插管,食道镜检查,食 道超声心动图,胃镜,支气管镜检查及直肠镜检 查或用力大便(Valsava动作)以及压迫眼球,在 腹部手术中牵拉腹膜等,均可发生心脏骤停 1.2心脏骤停后的病理生理改变
心脏骤停意味着全身器官和组织的血液灌 注停止,机体细胞处于缺血缺氧状态,导致全身 代谢障碍,产生水,电解质紊乱和酸中毒,严重影 响重要生命器官的功能,危及生命.
1.2.1机体代谢失衡:当机体动脉血氧分 压降低时(<30mmHg),细胞内线粒体的能量代 谢转为无氧代谢,此时糖酵解产生的能量仅为有 氧化时1/12.
1.2.2细胞代谢的损害:
1.2.2.1重要脏器对无氧缺血的耐受:正 常体温下,心脏和肾小管细胞不可逆无氧损伤为 30mira肝细胞可支持缺血状态1,2h;肺组织由 于氧可从肺泡中弥散至肺循环血液中,可有更长 时间;最短为脑组织,约为4mira(大脑为4, 6min,小脑0,15min,延髓2O,30min,脊髓为 45min,交感神经节60min)
1.2.2.2机体对供血的最低要求:心脏骤 停发生后,如能及时抢救,使停止的循环重建,维 护组织灌流量为正常的25,30左右,此时大 多数器官和组织细胞可通过糖分解而获得最低 需要量的三磷酸腺苷(ATP).这样情况下心脏 可能会复跳,脑功能亦有机会恢复.
1.2.3再灌注损伤:其机理可能是(1)由于 心肌因缺氧已发生严重损伤,再灌注带来多种有 害物质,(如Ca2,氧自由基,Fe.等).(2)微循 环障碍,缺氧后毛细血管内发生血栓,RBC+ WBC+BPC凝集,呈泥流状,内皮细胞也因缺氧 发生水肿,使微血管狭窄,组织重新灌流后,不一 定所有区域均有灌注,此为无再流现象,因此在 复苏中如何防止再灌注损害,是一项重要课题. 2初期复苏(心肺复苏)
心脏骤停后复苏是否及时准确是生死存亡 的主要影响因素,大量的资料表明,4分钟内开始
复苏,50可被救活;4,6分钟开始复苏有10 可以救活;6分钟存活率仅4;10分钟存活可能 性极低.
2.1及时准确诊断心脏骤停的诊断应准 确及时,其诊断要点如下:(1)突然意识丧失并全 身抽搐;(2)呼吸频率慢而不规则,继而停止;大 小便失禁;(3)大动脉搏动消失,心音消失;(4) 瞳孔散大,皮肤及粘膜紫钳,血压测不到.(5) 心电图表现为心室纤颤/心室扑动或心脏静止或 心脏电机械分离.必须注意的是判断心脏停搏 时,若患者有昏迷和扪不到大动脉搏动即可下结 论,应立即开始抢救.切忌反复听诊或等待心电 图诊断.
2.2心肺复苏一般分为三个阶段:(1)现场 复苏,即基础生命支持(basiclifesupport,BLS),
支持基础的生命活动,尤其迅速给脑组织及其他 重要脏器以氧合血液,措施为建立有效人工循 环.(2)二期心肺复苏,给以高级生命支持(ad— vancelifesupport,ALS),维持生命活动,通常在 一
期复苏基础上使用药物或电技术(如除颤或起 搏),恢复自主心律和呼吸.(3)后期复苏,即对 复苏过程中出现各种心脏并发症和循环功能异 常的处理.(4)复苏后治疗,即持续生命支持 (prolongedlifesupport,PLS),主要为脑复苏以 及治疗心脏骤停的原发疾病和并发症.
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