妙纳治疗胸廓出口综合征的临床观察

妙纳治疗胸廓出口综合征的临床观察 12中华手外科杂志2001年3月第l7卷第1期ChinJltsmd%March2001,vd17,No 妙纳治疗胸廓出口综合征的临床观察 陈德松王天兵高兴平 【摘要】目的比较口服妙纳与颈部痛点局部封用治疗胸廓出口综台征的疗效.方法对177例 胸廓出口综台征患者,按就诊先后顺序随机分成3组进行治疗.A组单独服用妙纳,B组采用颈部痛点局 封(曲安奈德2m1),C组口服妙纳及颈部痛点局封联台应用.术后随访3周,半年,观察患肢感觉,肌 力,睡眠,自我感觉四项的恢复情况结果治疗后1周刺痛觉的恢复率C,B组优于A组(=610, l】.18.P(0.O1),术后3周3组刺痛觉恢复程度无差异.自觉症状改善以C组为最佳,恢复率可达到 9072%.结论3组的近期疗效均较好,以联台应用的疗效最佳.远期疗蚊3组基本相同. 【关键词】胸廓出口综台征;药物疗法;疗效效果;妙纳 n钧吐0fthocouItlelsy,xl,,o,newill~MynaI:adinieal曲辨m廿0口C//EP/Desong,WANGTiatdaing, C.dO”.DeptzrOrllpBbycervie~localblock.andgroupCbyb0lI_.咖Pe.efollow?upl.衄8甜from3weeks to}I&HyearTherec0veryofpi.pxiek,mu~lepwer,sleel~ngand8ecvefeelingas8essed.R瞄uns Reery曲kinpB盯dC恤郇rr协恤inpA,~eekgtert血e俏.3we如,t~ere wasnodiffe~eea|?Ilgtheree娜Thebestimpmveme~ntve.ylrIP【讲碓W,~tSoin1pC,with r啪ryrate90.72%.Cl堪dII商啦;TheB?termtxe~entoute~’neinree蛐psasac幻ry,山the ?m0nofallocalblockbeirthebestlong-termreofthetlx.eeLlpswereto eachother. 【K町words】’12,mr~ie~’tletT?drD衄e;Drugtherapy;Tea协唧noute~ne;Mynal 陈德松等_1报道,胸廓出口综合征在临床上比 较常见,其病因之一是颈椎旁肌肉中前,中,小斜角肌 的挛缩强直,压迫颈部神经根或其分支,从而产生颈肩 部疼痛,不适,上肢感觉,运动障碍等一系列临床症状. 故临床上应用颈部痛点局封使周围肌肉松弛是治疗胸 廓出口综合征的一个重要方法.1999年5月, 21300年3月,笔者对l77例胸廓出口综合征患者,采用 了不同的用药方法(口服妙纳,颈部痛点局封及口服妙 纳,压痛点局封联合应用)进行治疗,以比较不同给药 途径的疗效.结果证实妙纳能有效地解除肌肉痉挛引 起的颈肩痛 资料与方法 一 ,一 般资料 本组共177例,男鹋例,女109例;年龄l5,73 岁,平均39岁.25,50岁152例,占8588%.左侧 lO2例,右侧57例,双侧l8例.病史为2个月,9 年,其中6,lO个月为162例. 临床症状:全部患者均有患侧颈肩部疼痛,不适, 作者单位卸0D40上悔复旦大学附属华山医院手外科 ? 神经卡压? 上肢不同程度的麻痛,乏力.168例睡觉时患肢不知 放在何处好,并影响睡眠.54例受凉后症状加剧 132例因上述症状严重已影响工作.112例肩或上臂 麻痛,41例手部麻痛,钾例整个上肢麻痛.153例感患 肢乏力. 体格检查:162例肩外展,外旋肌肌力减退,其中 44例同时伴有屈肘肌肌力下降.34例握拳力量下降. 全部患者患肢均有不同程度及不同范围的刺痛觉减 退,其中lO2例为,55例为+.28例头,面,颈部及 整个上肢痛觉减退,lol例颈部及上臂桡侧刺痛觉减 退,24例颈肩部,上臂及前臂桡侧刺痛觉减退,24例仅 前臂内侧及手尺侧刺痛觉减退.刺痛觉减退程度一般 比健侧下降1级. 按顾玉东J胸廓出口综合征诊断的评定标准评 价:177例患者中Q,5神经根卡压65例(男25,女4o); c4_5-6神经根卡压l6例(男6,女lo);c4一B,神经根 卡压30例(男11;女19);cR神经根卡压24例(男8, 女16);岛,神经根卡压,4例(男6,女18);C】, 神经根卡压l8例(男4,女14).C.,神经根卡压的 l8例中,4例曾因c4c56椎问盘后突,经前路作椎问 盘摘除加植骨术,4例中3例系c,神经根卡压 2001.V17.N0 表1177例患者服药后患肢刺痛觉恢复的情况(倒) 13 用药后1周.C.B组优于A组,=610,11.18,尸(0.01;B.C组问无明显差别.用药后3同A,B.C组 相比差异无显着性意义 表2I77倒患者服药后患肢肌力的恢复情况(倒) 和健制肢体相比较.A.B.C组的差异均无显着性意义 (男性1例,女2例),另l例系cl—rr2神经根卡压 二,治疗 本组177例,按就诊的先后顺序,随机分为3组. A组(口服妙纳组):共38例.男l5例,年龄41 至73岁,平均47岁;女23例,年龄23,58岁,平均 岁.此38例中,16例不愿或害怕作颈部局封,8例 希望先口服药物治疗,4例为65岁以上患者,担心局 封会出意外.口服妙纳50nag-d-’,共14,28d. B组(颈部局封组):共42例.男l3例,年龄38 至59岁,平均43岁;女29例,年龄28,54岁,平均 36岁.于颈部压痛点穿刺,压痛点在胸锁乳突肌后缘 中点上下,或胸锁乳突肌与颈外静脉交叉点稍上方,针 尖抵颈椎横突(一般在C横突)后,注人曲安奈德2 与O.5%布比卡因2的混悬液,每周1次,连续4, 6次.如用得宝松lm】与O.5%布比卡因2m】的混悬 液,则每3周1次,连续3次. C组(两者联合应用组):共97例,男4o例,年龄 35,38岁,平均4o岁;女57例,年龄24,60岁,平 均32岁.口服妙纳并作颈部局封,方法同A,B组. 本组病例不包括同期曾作间断局封治疗后无效而 改行手术治疗的患者. 结果 一 ,3组的疗效比较 本组病例治疗后随访3,8个月,平均5个月. 但根据用药后l周,3周患肢的刺痛觉恢复程度,肌力 的恢复见表l,2.用药后1周症状的恢复为初期结果 见表3,4. 二,妙纳及局封的副作用 l,妙纳的副作用:(1)感觉疲倦,白天亦想睡觉, 共l7例,占l259%.在服药后l周发生,该l7例治 疔前睡眠极差,服药后夜晚睡觉改善明显,故未予停 药.(2)胃部不适,食欲欠佳32例,占2370%.18 例因空腹服药或饭前服药,在发生副作用后,改在饭后 30rain服药,l8例症状消失.7例则将剂量由原来的 50mg-d,,改为50nag-d,,饭前服药改为饭后服 药症状即消失.l例用药量改为50nag-d后症状 消失.2例自行停药,症状无好转. 2.局封的副作用:(1)局封后当天及第2天夜晚, 患者可因兴奋而不能人睡.在局封组有5例发生,占 12.5%,用药后第3天,自行恢复正常.(2)妇女患者 在局封后,可引起当月月经经期延长.本组共有l1例 发生,均为32—39岁的妇女;其中单独用局封者5 例,局封加妙纳组则有6例发生,经期平均延长4d (3,8d) 讨论 一 ,颈肩痛的病因 颈肩痛是胸廓出口综合征常见症状之一,而椎孔 外颈神经卡压是颈肩部疼痛,不适晟常见的原因该 颈肩痛,可伴上肢乏力,手麻的症状,而且时轻时重,休 息后可好转.在患颈外侧,即胸锁乳突肌后缘中点上 下处,常有一明显的压痛点.当患侧作肩外展,外旋, 表3177倒患者服药后1周睡眠的改善情况(倒1 组例睡堡焦耋煞垂玉变垡堑显邑恢复 别敷删数日分比侧敦百分比删敦卣丹比删教百分比率(%) A组2058.82%92647%514.71%000%8529 B组40174250%l127.50%7l7.50%5I25%7000 C组94576064%303l9】%77.45%000%9255 睡眠枘改变A,C组优于B组,=】172.P<0.01.自觉瘟状 的改善h,B.C组间的差异无显着性意史 表4177倒患者服药后1周自觉症状的改善情况 屈肘及握拳时,支配上述功能主要肌肉的肌力亦常有 不同程度的减退.患肢还可出现多个神经根感觉支配 区皮肤的刺痛觉下降. 在解剖学研究中,我们看到.神经根出椎同 孔后即穿过前,中斜角肌在横突前后结节的腱性起止 纤维.这些腱性纤维相互交叉,神经根即从这些纤维的 交叉孔中穿出.当患者颈部过分疲劳,或因颈椎不稳 定导致颈椎病时.特别是前,中斜角肌痉挛,强直者,这 些肌纤维必然被拉紧而卡压神经根.当c?神经根 跨过小斜角肌的腱性前缘,而小斜角肌发生痉挛时亦 可使腱性组织绷紧向上压迫臂丛下干,这些均是出现 颈肩痛,上肢乏力,手麻,感觉改变等症状和体征的解 剖学基础[2.4-5J.因此,如果在前中小斜角肌处注入局 部寝润麻醉剂,使这3块斜角肌肉松弛,即可解除它们 对神经根的压迫,使症状和体征消失或明显改善;同时 恢复一定的肌力和感觉.这也是一种诊断性的治疗, 提示患者的颈肩痛,上肢无力,手麻等症状的病因是来 自椎孔外.而不是来自颈椎增生的骨性压迫或椎孔内 的原因.所以我们称之为椎孔外颈神经卡压. 二,颈部局封的机理 颈部局封治疗颈肩痛已有多年历史,局封后可以 立即见效.以往,众学者一致认为是痛点被局部麻醉 药广泛阻滞,因此解除了疼痛.大多数医师均没有发 现颈部痛点被局部封闭后,肌力有明显的上升,感觉有 明显的改善.近6年来,我们对症状较重并有手麻的 颈肩痛患者,只要病人全身及局部条件许可,均建议作 3,4次的颈部压痛点局封,大多数患者可以立即解 除颈肩部的疼痛和不适,同时还发现局封后原来肌力 减退的肌肉,其肌力可立即明显增加,感觉亦可明显改 善.这是什么原因呢?我们认为,这是局部漫润麻醉 松弛了颈部肌肉,解除了肌肉对神经的压迫而立即改 善了体征,这样的解释最为确切.因此,我们用该法来 鉴别病人的颈肩痛,手麻,无力是颈椎病的骨性压迫神 经根,抑或是椎管内的病变如椎问盘突出,还是在椎孔 外神经根或其分支被挛缩的肌肉压迫所致,并称之为 诊断性治疗.赵定麟用此法来排除由颈部软组织引 起的症状和体征,以鉴别颈椎病.我们认为这是最可 靠的,值得推荐的方法. 局封电有一定的副作用,少数病人有兴奋现象,夜 晚睡不着觉,这可能是因少数病人对激素过于敏感的 原因.本组有4o例睡眠不佳者行局封治疗后因颈肩 痛消失而改善睡眠者28例占70%;有7例虽然颈肩 部疼痛缓解,但仍然不能入睡;还有5例,局封当天和 第2天甚至变得格外兴奋,经过一段时候才慢慢好转. 而服用妙纳的94例患者则无1例发现这种现象,因为 妙纳本身有嗜睡的副作用.本组l7例患者,白天亦感 疲劳,想睡觉,其中6例是与局封药物联合应用的患 者,夜晚睡眠比以前更好;这可能是妙纳使全身骨骼肌 都松弛的缘故.上述病例均未予停用药物,大多数于 服药后2周白天嗜睡症状消失. 三,妙纳的作用 妙纳的药理作用是于脊髓水平,通过抑制神经 元的活性而抑制疼痛的放射,选择性地松弛强直肌肉, 从而缓解了前中小斜角肌对神经根的压迫.妙纳还有 通过抑制c日2使血管平滑肌松弛,扩张血管而改善颈 部肌肉的血循环,使症状得以进一步改善.在本研究 结果中,我们看到应用妙纳后l周一2周症状才开始 好转,痛觉的恢复率为52.63%,肌力恢复率 61.77%.睡眠的改善率为85.29%,自觉症状的总改 善率达81.58%.妙纳与颈部痛点局封两者联合应用 时,其治疗作用则大大提高,感觉,肌力,睡眠及自觉症 状的恢复及自我感觉改善率均大于9o%.其原因是, 颈部压痛点局封后,立即阻断了腱性纤维对神经根的 压迫,继之是妙纳的肌松弛作用,加之类固醇药物的局 部消炎作用,故能取得较好的效果. 参考文献 1陈蔼橙.颈肩痛伴同侧上肢外屉肌力下降25例分析中华手外科 杂志.1997,I3:136-139. 2陈德辁胸廓出口练台缸的额观点中华外科杂志1998.3666t. 662. 3顾玉东臂丛神经血管受压症.中华医学杂志,I987,67,512-513 4方有生,陈德松小斜角肌的形态致其桩床意义.中国临床解剖 学杂志,19ff/.15:25]-253. 5R咖DBTho~ie删ddsyndromes:up[a~eAmJsL.I987I54:568- 573 6赳定嚼.颈椎病学第1版上海:上海科技文献出版社.I988 125. (收稿日期:2000-10~23) (本文编辑:郑忆柳)