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(中西医结合)住院病历评价标准贵定县中医院住院病历评分表科室: 主管医师: 经治医师: 病人姓名: 住院号: 得分书写项目缺陷内容扣分标准扣分扣分理由 *首页医疗信息未填写乙级 *传染病漏报乙级病案首页单项缺陷按病历评分标准执行 *缺入院记录和住院病历丙级缺体格检查丙级入院记录 *缺现病史丙级单项缺陷按病历评分标准执行 *误诊、误治，延误抢救，导致不良后果丙级诊断治疗单项缺陷按病历评分标准执行 *缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论(辨病辨证依乙级病程记录据、诊断依据或鉴别诊断)、诊疗计划 *危重病例缺科主任或副主任中医师以上人员查房记乙级录 *副主任中医师或主任中医师查房无中医药内容乙级 *缺麻醉记录单丙级 *缺手术记录丙级单项缺陷按病历评分标准执行出院记录 *缺出院(或死亡)记录乙级单项缺陷按病历评分标准执行 *病历丢失、篡改病历丙级基本要求 *缺整页病历记录造成病历不完整乙级医嘱单 *有不符合规范要求的涂改、补贴乙级 *在病历中仿他人或代替他人签名丙级 *字迹潦草难以辩认不能通读乙级单项缺陷按病历评分标准执行知情同意*按规范要求应有同意书而无丙级书 *手术同意书缺患者(监护人或委托人)签名乙级单项缺陷按病历评分标准执行护理文件 * 缺护理文件丙级单项缺陷按病历评分标准执行检查者检查日期 1 2

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