2012-9-六版-脱髓鞘疾病

null 中枢神经系统脱髓鞘疾病 (Demyelinating Diseases of the Central Nervous System)哈尔滨医科大学第二临床医学院 神经病学教研室 陈立杰 null掌握多发性硬化的概念临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗 熟悉多发性硬化的病因、发病机制及辅助检查；视神经脊髓炎 概念、临床表现、辅助检查、诊断及治疗 了解脱髓鞘疾病的病理标准、多发性硬化的病理和预后；急性 播散性脑脊髓炎的概念、临床表现、辅助检查和诊断治疗 本章概要null病理标准: ①神经纤维髓鞘破坏病灶呈多发性播散性 ②分布于CNS白质沿小V周围炎症细胞浸润 ③神经细胞\轴突\支持组织保持相对完整脱髓鞘疾病 (demyelinative diseases) 是一组以脑和脊髓脱髓鞘病变为主要特征的疾病概 述null神经脱髓鞘 示意图神经脱髓鞘 示意图null继发性脱髓鞘（未列入本组疾病） 缺氧性脑病--慢性缺氧 Binswanger病--慢性缺血 脊髓亚急性联合变性--维生素B12缺乏 热带痉挛性截瘫(TSP)--逆转录病毒感染 进行性多灶性白质脑病(PML)--免疫缺陷患者少突胶质细胞病毒感染null第一节 多发性硬化 （Multiple sclerosis）概念多发性硬化（MS） 是以CNS白质脱髓鞘病变为主要特点 的自身免疫病 主要临床特点 CNS散在分布的多数病灶&病程中缓解复发 症状\体征空间多发性&病程时间多发性概念发病率较高 呈慢性病程 倾向于年轻人罹患 估计全球 年轻MS患者 约100万病因学及发病机制病因学及发病机制流行病学资料提示 MS与儿童期病毒感染有关 如嗜神经病毒如麻疹病毒 但在MS脑组织未分离出病毒 MS病因&发病机制迄今不明 MS---T细胞介导的自身免疫病病毒感染&自身免疫经典实验 MBP Lewis大鼠 实验性自身免疫性脑脊髓炎 (experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE) MBP多肽致敏细胞系 正常大鼠 EAE 病因学及发病机制病因学及发病机制2. 分子模拟学说 (molecular mimicry)感染病毒可能与CNS髓鞘蛋白&少突胶质细胞存在共同抗原 病毒氨基酸序列与MBP等髓鞘组分多肽氨基酸序列相同或极相近 TC激活并生成抗病毒抗体与髓鞘多肽片段发生交叉反应导致脱髓鞘病变nullMS发病机制病因学及发病机制病因学及发病机制3. 遗传因素两同胞可同时罹患 约15%的MS患者有一患病亲 患者一级亲属患病风险较一般人群大12~15倍MS遗传易感性可能由 多数弱作用基因相互作用 决定MS发病风险病因学及发病机制病因学及发病机制4. 环境因素MS发病率 随纬度增高 而呈增加趋势MS发病率 在高社会经济地位群体 较常见 提示与贫穷无关病理病理局灶性\散在脱髓鞘斑块 伴反应性神经胶质增生 也有轴突受损 病变多位于脑室周围 累及大脑白质\脊髓\脑干 \小脑\视神经病理脑&脊髓分散形态各异脱髓鞘病灶直径1~20mm 半卵圆中心&脑室周围侧脑室前角最多见 早期--缺乏炎性细胞反应病灶色淡\边界不清称影斑我国急性病例多见软化坏死灶呈海绵状空洞 与欧美典型硬化斑不同病理病理镜下 急性期髓鞘崩解\脱失 轴突相对完好 少突胶质C轻度变性\增生 小静脉周围炎性细胞浸润 病变晚期轴突崩解神经C减少神经胶质形成硬化斑病理MS临床表现---常见症状MS临床表现---常见症状 头痛 视神经炎 感觉及运动障碍 疲劳 共济失调 强直 膀胱功能障碍 临床表现临床表现一般特征： 年龄20～40岁 男:女=1:2 急性\亚急性\慢性起病 疾病的时间、空间多发 MS临床表现复杂多样，体征多于症状临床表现临床表现运动症状：肢体无力、进展性痉挛性轻截瘫 感觉症状：麻木、刺痛感、感觉缺失 眼部症状：单眼突发视力模糊、复视 共济失调：平衡障碍 膀胱功能及性功能障碍：尿急或不畅 精神症状：欣快、兴奋、抑郁、易怒、淡漠临床表现临床表现体征 (1)不对称痉挛性轻截瘫，双侧锥体束征 (2) 视力障碍眼底改变眼球震颤，核间性眼肌麻痹 (3)周围性面瘫、耳聋、耳鸣、眩晕、构音障碍、吞咽困难 (4)深感觉障碍，Romberg征 (5)Charcot三主征：(眼震\意向震颤\吟诗样语言)临床表现临床表现常见单肢痛性痉挛发作 眼前闪光 强直性发作 阵发性瘙痒 广泛面肌痉挛 构音障碍&共济失调Lhermitte征(颈髓受累征象) 颈部过度前屈异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱放散→大腿&足4. 发作性症状年轻患者 典型三叉神经痛 特别是双侧 应高度怀疑MS临床表现临床表现表10-1 MS与治疗决策有关的临床病程分型临床分型--根据病程分为五型，与治疗决策有关辅助检查辅助检查CSF单个核细胞数轻度增高15×106/L以内,通常不>50×106/L 约40%MS病例CSF-Pr轻度增高1. 脑脊液(CSF)检查(1)CSF单个核细胞数可为MS临床诊断提供重要证据辅助检查辅助检查(2) IgG鞘内合成检测1. CSF)检查①CSF-IgG指数 IgG鞘内合成定量指标 [CSF-IgG/S(血清)-IgG] /[CSF-Alb(白蛋白)/S-Alb] IgG指数>0.7提示鞘内合成 约70%以上MS患者(+) 或计算 CNS 24小时IgG合成率 意义与IgG指数相似辅助检查辅助检查②CSF-IgG寡克隆带(OB) IgG鞘内合成定性指标 琼脂糖等电聚焦& 免疫印迹(immunoblot)技术 OB阳性率达95%↑1. CSF 检查(2) IgG鞘内合成检测辅助检查辅助检查视觉诱发电位(VEP) 脑干听觉诱发电位(BAEP) 体感诱发电位(SEP)2. 诱发电位MS脱髓鞘病变 使神经传导减慢 潜伏期延长 波幅降低辅助检查辅助检查具有识别 临床不明显病损 高分辨力 使MS诊断不再 只依赖临床标准3. MRI检查常规MRI的FLAIR（a～c）显示病灶位于双侧幕上半球深部白质，垂直于侧脑室，呈直角脱髓鞘征（c）；DTI（d～f）显示白质纤维减少（g～i为正常人对照的DTI图）辅助检查辅助检查3. MRI检查图10-1 MS患者MRI的T2W像显示脑室周围白质多发斑块 辅助检查辅助检查3. MRI检查图10-1 MS患者MRI的T2W像显示半卵圆中心&小脑多发斑块 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断缓解-复发病史 症状体征提示CNS 一个以上分离病灶 --确诊MS准则 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断表10-2 Poser(1983)的MS诊断标准该患如何定位及定性？该患如何定位及定性？病例1：患者，女，32岁，左侧肢体麻木无力2个月，右腿无力一个月，伴尿潴留；胸部束带感；左手持物不稳；20天前突发吞咽困难伴视物模糊。入院查体：双眼视乳头颞侧发白，右侧咽反射消失，左上肢肌力v级弱，指鼻不准，双下肢肌力IV级，腱反射活跃，双Babbinski(+)，胸4以下痛温觉消失。头MRI视右大脑半球皮层下白质及左小脑片状低密度灶，胸髓可见小片状异常T2信号。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断(1) 脑动脉炎 系统性红斑狼疮 Sjögren综合征 神经白塞病 可类似MS复发病史MRI\DSA等鉴别神经白塞病诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断(2) 脑胶质瘤及转移瘤 可颇似亚急性进展 脑干脱髓鞘病变 病程缓解\MRI可鉴别诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断(3)脊髓压迫症、亚急性联合变性、颈椎病、脊髓出血： 应与脊髓型MS鉴别 脊髓MRI可确诊诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断(4) Arnold-Chiari畸形 部分小脑下位脑干 嵌入颈椎管→锥体系 &小脑功能缺损诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断(5) 热带痉挛性截瘫(TSP) 颇似MS脊髓型 CSF-MNC可↑可出现OB VEP\BAEP\SEP异常 放免法&ELISA可检出 血清 & CSF HTLV-Ⅰ抗体诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断鉴别诊断(6) 大脑淋巴瘤 CNS多灶复发病损 类固醇治疗反应好 MRI脑室旁病损似MS斑块 但CSF无OB，病情不缓解治疗治疗治疗目的抑制炎性脱髓鞘所致的病变进展 防止急性期病变恶化&缓解期复发 晚期对症&支持疗法减轻神经功能障碍治疗治疗 药物治疗 1） 复发-缓解(R-R)型MS(1) 皮质类固醇 抗炎\免疫调节作用 缩短复发期病程 不能预防复发 可出现严重副作用①甲基泼尼松龙冲击：成人中~重症复发者 ②泼尼松80mg/d\p.o, 1w后递减，1疗程4~6w：发作较轻病人治疗治疗药物治疗 (2) b-干扰素疗法 免疫调节作用，抑制细胞免疫 IFN-b1a：维持病情稳定 IFN- b1a 、IFN- b1b：急性恶化有效 长程：2年以上常见副作用 流感样症状 注射部位红肿、疼痛 肝功能损害 严重过敏反应 白细胞减少、贫血 妊娠应立即停药治疗(3) 免疫球蛋白 (IVIG) 0.4g/(kg·d)\3~5d. ivgtt 降低RRMS复发率，早期应用 根据病情加强治疗1次/月，计3～6个月药物治疗 治疗治疗(4) 硫唑嘌呤 2~3mg/(kg·d)\p.o 可降低MS复发率，不影响残疾进展治疗2. 药物治疗 治疗(5)醋酸格拉太咪尔 人工合成MBP无毒类似物 可替代IFN- 治疗RRMS 推荐为MS复发期首选治疗 20mg\1次/d\皮下注射治疗药物治疗 副作用： 注射部位可产生红斑 暂时性面红 呼吸困难、胸闷、心悸 焦虑治疗治疗药物治疗 (1)免疫抑制剂： 氨甲蝶呤： 抑制细胞和体液免疫，抗炎，每周7.5mg口服，2年 环磷酰胺：MTX治疗无效的快速进展型MS ，50mg，bid. Po. 2年 硫唑嘌呤：降低复发率，2mg/kg/d.po. 2年 环孢霉素A：延迟致残2.5mg/(kg·d)，2年2）继发进展(SP)型MS(2) 最近研究： IFN- 1a和IFN-1b可降低继发进展型MS病情进展速度。治疗治疗2. 药物治疗 免疫调节治疗无效 主要是对症治疗 血浆置换对暴发病例可能有用，慢性病例疗效不佳。 3）原发进展型MS治疗治疗对症治疗 疲劳： 金刚烷胺(100mg早晨和中午口服) 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰可能有效。 (2) 严重膀胱、直肠功能障碍： 预防感染，监测残余尿量，间断导尿 尿失禁：溴丙胺太林；尿潴留：氯化氨基甲酰甲基胆碱 (3)截瘫和痛性痉挛：巴氯芬、异烟肼、吡哆醇、卡马西平等预后预后急性发作后可部分恢复，无法预测复发的时间。 女性、40岁前发病、表现视觉或体感障碍等提示预后良好 出现锥体系或小脑功能障碍提示预后较差 大多数MS患者预后较乐观，存活期达20~30年 少数数年内死亡null第二节 视神经脊髓炎 (Neuromyelitis optica, NMO)视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO) 是视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性脱髓鞘病变Devic(1894) ； 临床特征为急性或亚急性起病的单眼或双眼失明在其前或其后数日或数周伴横贯性或上升性脊髓炎视神经脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)病因及发病机制病因及发病机制NMO的病因及发病机制尚不清楚。 可能为MS的一个亚型病 理累及视神经、视交叉和脊髓 脱髓鞘、硬化斑及坏死 伴血管周围炎性细胞浸润 破坏性病变明显 脊髓坏死并最终形成空洞 胶质细胞增生不显著病 理临床表现年龄20~40岁最多男女均可发病 特征性表现：双侧同时或相继发生的视神经炎和急性横贯性或播散性脊髓炎 病情进展迅速，多单相病程，可有缓解-复发临床表现辅助检查1．CSF-MNC增多较MS显著 多数复发型患者MNC>50x106/L，CSF蛋白增高明显 2．脊髓MRI检查显示 多数复发型脊髓纵向融合病变超过3个脊柱节段 通常为6~10个节段，脊髓肿胀和钆增强较常见。辅助检查null颈髓脱髓鞘视神经炎诊断及鉴别诊断急性横贯性或播散性脊髓炎以及视神经炎的临床表现 MRI显示视神经和脊髓病灶 视觉诱发电位异常 CSF-IgG指数增高和出现寡克隆带诊断及鉴别诊断1. 诊断 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2. 鉴别诊断 单纯球后视神经炎（ON） ON多损害单眼 NMO常两眼先后受累并有脊髓病损或明显缓解-复发诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2. 鉴别诊断 (2)多发性硬化（ MS） NMO的CSF-MNC >50×106/L增多较常见，MS罕见 90%MS可见寡克隆带，NMO不常见 在NMO初期头部MRI正常，MS常有典型病灶 NMO脊髓病变>3个节段，脊髓肿胀和钆强化，MS多<1个节段诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2. 鉴别诊断 (3) 急性脊髓炎 起病急，病程中无缓解-复发 无视神经损害 CSF多无明显改变治疗治疗1．甲基泼尼松龙大剂量冲击 500~1000mg/d，静脉滴注，连用3~5日，之后泼尼松口服 2．血浆置换 部分皮质类固醇无效者可改善症状预后NMO的临床表现较MS严重 NMO多因一连串发作而加剧 复发型NMO预后差 多数患者阶梯式进展致全盲或截瘫等严重残疾 1/3的患者死于呼吸衰竭等并发症预后课后习题课后习题1、MS的临床表现有哪些特点？ 2、MS依据病程怎样进行分型？意义何在？ 3、MS的诊断标准是什么? 4、MS主要应与哪些疾病相鉴别？ 5、复发缓解型MS如何治疗？ null