中国慢性心衰治疗指南（推广版）

null“中国慢性心力衰竭 诊治指南”解读“中国慢性心力衰竭 诊治指南”解读主要内容主要内容 背景 内容 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf null修订背景背景背景2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议 我国第一个心衰指南，发挥了重要作用 近年心衰的机制、诊治有许多新进展 原建议已不适应目前临床医师需要 2007 指南的编写是十分必要的背景背景近年颁发许多新指南 2005，ESC 心衰诊治疗指南 2005，ACC/AHA 心衰诊治指南 2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南 2006，美国心衰学会（HFSA）心衰诊治指南 2007，ESC 舒张性心力衰竭的诊治指南过程过程修订原则 基本框架不变 吸收国外指南精华 反映循证医学的新进展 符合中国国情，易于实际应用null主要内容内容内容包括以下内容 前言 阶段 评估 治疗（一般、药物与联用、非药物、特殊心衰） 前言前言CHF，一种进行性疾病 一旦起病，即使无新的心肌损害，临床处于稳定阶段 仍可自身不断发展（self perpetuating）前言前言基本特点 发病率高 致残率高 死亡率高 住院率高 治疗费高前言前言中国 CHF 的流行病学 过去 40 年，心衰引起死亡↑ 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者 老龄化、心血管危险因素增加 男 0.7%、女 1.0%，可能与女性风心病较多有关前言前言心衰的流行病学 城市＞农村，北方＞南方，与高血压的分布一致 病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9% 死因：泵衰竭 59%、心律失常 13%、猝死 13%前言前言心力衰竭的基本机制，心肌重构 胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加 心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变前言前言心肌重构机制，内分泌激活 慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活SNS、RAS、ET 激活心肌重构阶段阶段心力衰竭的四个阶段 A：前心衰阶段（pre heart failure）：高危人群 B：前临床阶段（pre clinical HF）：器质心脏病 C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状 D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰阶段阶段心功能分级 某时的心功能状况 时间点 横向 NYHA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ心衰的各个阶段 心衰发生发展过程 全过程 纵向 A、B、C、D评估评估心衰评估（临床、治疗方面） 原发心脏病 心功能状况（NYHA） 液体潴留（短期体重↑） 其它指标（BNP） 运动耐量、死亡率、住院率评估评估液体潴留 液体潴留对决定利尿剂十分重要 短期体重↑，液体潴留可靠指标 应每天测量体重，并作详细记录 且记，显性水肿，体重↑＞10%评估评估LVEF LVEF≤40% 2-DE、CAG、ECT 测定LVEF 2-DE 常用，简单、方便、价格 2-DE 测定LVEF时，推荐 Simpson 法，更准确评估评估BNP 与心衰程度呈正相关 BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大 BNP 100～400pg/ml，还应考虑其他原因 BNP＜100pg/ml，初步排除心衰评估评估NT - proBNP BNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确 NT- proBNP＜ 300pg/ml，排除心衰 NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰 心衰治疗后， NT-proBNP＜200pg/ml， 预后好 评估评估6 min 步行试验 简单易行、安全方便 评定运动耐量、心功能、疗效及预后 在平直走廊尽可能快行走，测定 6min 的步行距离 ＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、轻度评估评估心脏不同步 房室不同步，P-R 延长，左室充盈下降 双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不协调 上述不同步， 均可影响左室收缩功能评估评估综合疾病进展的评估 症状恶化（NYHA分级加重） 心衰加重需增加药物剂量、新药治疗 因心衰或其它原因需住院治疗 死亡 评估评估预后的评估 LVEF↓、NYHA分级恶化 慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽 低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷 不能耐受常规治疗治疗治疗一般治疗 去除诱因 监测体重（ 3d 内体重增加 ＞2kg ，提示液体潴留） 调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动） 心理、精神治疗 限制药物（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB、） 氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB 治疗治疗利尿剂 唯一能控制液体潴留的药物， 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 治疗中不可缺少 阶段 C、D 患者，包括曾有液体潴留均应尽早先用 首选袢利尿剂，与 ACEI/ARB、β阻滞剂联合应用 小剂量开始，病情控制后以小剂量长期维持，调整 治疗治疗利尿剂 每日体重变化是检验其效果和调整剂量的可靠指标 应用时注意症状性低血压、电解质紊乱、肾功不全 无液体潴留而血压低、氮质血症，可能利尿剂过量 持续液体潴留、低血压，可能心衰恶化，则应加量 治疗治疗利尿剂抵抗 原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱 速尿，先静推40 mg，继以持续静滴（10～40 mg/h） 2 种或 2 种以上利尿剂联合使用 短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～250μg/min治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB治疗治疗ACEI 研究最多、最深入的药物 阻断 RAS、KKS 双通道 可使心衰总死亡率↓23% 公认为治疗心衰的基石药治疗治疗ACEI 的适应症 主要目的：↓死亡率、↓住院率 用于慢性收缩性心衰B、C、D期 对于A 期， 也可用于心衰的预防 早期不良反应，不影响长期使用治疗治疗ACEI 的剂型、剂量 ACEI治疗心衰是一类药物的效应 不同的ACEI 对心衰治疗并无差异 也无证据表明， 组织型ACEI更优 应尽量选用有临床试验证据的制剂 治疗治疗ACEI EBM，低、中、高剂量在降低心衰死亡率的益处相似 临床实验中，根据患者具体情况，达到试验目标剂量 不能耐受，也可用中等剂量，或患者的最大耐受剂量 用法：小剂量开始、逐渐增量、并以靶剂量长期维持治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB 治疗治疗β阻滞剂 禁忌症 → 适应症（Ⅰ、Ⅱ）→ 强适应症（Ⅰ~Ⅳ） 走出短期、血流动力学效应的误区 “生物学治疗” 的典范治疗治疗β阻滞剂 初期对心衰明显抑制作用、 LVEF↓ ＞3月，一致改善心功能、 LVEF↑ 4 ～12月， 可改善或逆转心肌重构 急性药理作用与长期作用截然不同治疗治疗β阻滞剂的循证医学 CIBIS-Ⅱ（比索洛尔） ↓死亡率 34% MERIT-HF（琥珀酸美托洛尔） ↓死亡率 34% COPERNICUS（卡维地洛） ↓死亡率 35%治疗治疗β阻滞剂的循证医学 ＞20 RCT，＞ 20000人，NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（MI后） 一致结论，长期治疗改善症状、LVEF、死亡及住院率 其独特的作用，↓猝死率（41% ~ 44%） 该结论不受年龄、性别、LVEF、缺血病因、DM影响治疗治疗β阻滞剂的适应症 NHYAⅠ、Ⅱ、Ⅲ，需终身使用，除非禁忌或不耐受 NHYAⅣ，病情稳定（4d未静脉用药、无液体潴留） 尽早使用，不能等到其它方法无效才用 告知患者，2~3月后出现疗效，不良反应发生在早期治疗治疗β阻滞剂 在利尿剂、ACEI基础上应用，ACEI达中等量即开始 推荐应用 比索洛尔、 琥珀酸美托洛尔、 卡维地洛 小剂量起始，如比索洛尔1.25mg/d，渐加至维持量 清晨静息心率55～60次/分，即达目标或最大耐受量治疗治疗Bisoprolol治疗CHF的最大耐受量10mg7.5mg5 mg3.75mg2.5mg1.25mgSchuchert A, et al. Eur J Heart Fail, 2005, 7:604治疗治疗β阻滞剂的不良反应 低血压 见于首次应用，停用不必要血管扩张剂 液体潴留、心功恶化 在干重时加用、加大利尿剂 心动过缓、传导阻滞 减量至停用 因不良反应停用后，如有条件须再加用治疗治疗β阻滞剂治疗的常见问题 不能因症状未改善而停止治疗 不能因为症状改善而停止加量 不能因为症状恶化而立即停用治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB 治疗治疗地高辛 用于改善症状， 不影响死亡率 与BBC合用时控制心率更有效 急性心衰并非地高辛的适应症 AMI后，特别进行性缺血慎用治疗治疗地高辛 在利尿剂、ACEI、BBC基础上应用，不建议早用 维持疗法，0.25mg/d，＞70岁或肾功减退0.125mg/d 地高辛是安全的，耐受良好，不良反应仅见于大剂量治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB 治疗治疗Ald-A 醛固酮的不良作用，独立于AngⅡ、且与AngⅡ叠加 ACEI、ARB不能完全阻断醛固酮作用， 醛固酮逃逸 RALES，NYHAⅢ、Ⅳ， 螺内酯使死亡RRR↓30% EPHESUS，依普利酮使 MI 后心衰死亡RRR↓15% 治疗治疗Ald-A 用于中、重度（NYHA Ⅲ、Ⅳ）心衰，心梗后心衰 螺内酯起始量10 mg/d，最大量20 mg、qd 或qod 注意有无高钾血症、肾功异常，通常联用袢利尿剂 血Cr ＜2.0（女）～2.5（男）μM，血K＜5.0 mM治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB 治疗治疗ARB ELITEⅡ、OPTIMAL未证明氯沙坦与卡托普利相当 CHARM，不耐受ACEI改坎地沙坦，死亡率↓23% VALIANT， 缬沙坦、卡托普利 ↓死亡率效果相当 不同ARB结果不同，但 ARB 的心衰治疗地位上升治疗治疗ARB 可用于A 阶段预防心衰，也可用B、C、D 阶段 不能耐受ACEI者，可替代 ACEI 作为一线治疗 常规治疗（包括ACEI）效差，可考虑加用ARB 各种ARB 均可应用，应首选坎地沙坦、缬沙坦治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI BBC 地高辛 Ald ARB 治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI、ARB、 Ald 、 BBC 地高辛治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI／ARB／Ald 、 BBC 地高辛治疗治疗药物治疗 利尿剂 ACEI／ARB＋Ald 、 BBC 地高辛治疗治疗药物治疗 利尿剂 BBC、 ACEI／ARB＋Ald 地高辛治疗治疗其它药物 血管扩张剂（硝酸酯、α阻滞剂） CCB 正性肌力药（多巴酚丁胺、多巴胺、米力农） 抗凝、抗血小板药治疗治疗非药物治疗 ICD CRT CRT-D 心脏移植治疗治疗ICD 符合下列条件，ICD作为一级预防 非缺血、缺血性心脏病（MI 后＞40d） LVEF≤30% 长期药物治疗后，NYHA Ⅱ~Ⅲ 预期生存期＞1 年治疗治疗CRT LVEF≤35% 窦律 LVDd≥55 mm NHYA Ⅲ~Ⅳ QRS≥0.12s治疗治疗CRT-D NYHA Ⅲ~Ⅳ LVEF≤35% QRS≥120ms 植入具双室起搏功能的 ICD ，改善发病率、死亡率治疗治疗心脏移植 5 年生存率，70%~80% 供体来源， 排异反应 治疗治疗特殊时期的心衰 瓣膜疾病合并心衰 心衰合并心律失常 慢性心衰急性加重 舒张性心衰的诊治治疗治疗瓣膜性心脏病并心力衰竭 瓣膜本身结构性损害，强调修复瓣膜重要 症状性瓣膜病心力衰竭，重度主动脉瓣病变均需手术 神经内分泌拮抗治疗试验均未将其列入试验对象治疗治疗心力衰竭合并心律失常 室上性以房颤常见 室性包括室早、非持续及持续性室速，ICD 胺碘酮是唯一无负性肌力作用的抗心律失常药 因其心外副作用，不宜常规或预防性应用治疗治疗慢性心衰急性加重期的治疗 同急性心衰治疗 但不建议调整ACEI剂量 停服和 / 或减少BBC，会增加慢性心衰的心性事件 要鉴别是否与BBC的应用不当有关治疗治疗舒张性心力衰竭（DHF） 诊断 ① 典型的心衰症状与体征 ② 左室收缩功能正常或仅轻度异常 ③ 无瓣膜病，有左室松弛、充盈、舒张异常 治疗 利尿剂、BBC、ACEI、ARB、NDPH-CCBnull总 结总结总结慢性心衰诊治进展 持续向前、缓慢进展 疾病评估、分级阶段 利尿当先、而后阻断 抑制RAS、抑制SNS总结总结慢性心衰诊治进展 孰先孰后、有待试验 强心扩管、抗凝防栓 介入移植、非常手段 结构异常、手术首选 (南京医科大学 卢新政 整理)