null 内伤发热 内伤发热 [概述] [概述]一、定义:
以内伤为病因,由于脏腑功能失调,气血阴阳亏损所导致的以发热为主要临床表现的病证。
内伤发热的提出,主要是为了区分外感发热。[概述][概述]二、发热的基本概念
临床发热诊断
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
:口温:>37.3℃;腋温:>37.0℃;肛温:>37.6℃;或昼夜体温波动>1℃。
临床分类标准:临床上将发热分为低热(口温37.4℃ ~38℃)、中等度热(38.1 ℃ ~38.9℃)、高热(39 ℃ ~39.9℃)和超高热(>40℃)。
慢性低热:体温升高在37.5 ℃ ~38℃(口温)并排除生理性原因,持续2周以上者。
热型分类:
稽留热,驰张热,双峰热,间歇热,波状热,不规则热等[概述][概述]二、沿革:
1.《内经》详于“阴虚则内热”
《素问·至真要大论》“诸寒之而热者,取之阴” ,“壮水之主以制阳光”。
对气虚发热也有所论及:
《素问·调经论》“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中”——奠定了甘温除大热的理论基础。
2.《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》“虚劳里急……手足烦热、咽干口燥、小建中汤主之。” ——开甘温除热之先声。 沿革沿革3.《太平圣惠方》对烦热的病机、治疗有较全面的阐述。“阴气偏少,阳气暴胜,则热乘于心,故烦热也。”柴胡散、地骨皮散。
4.《脾胃论》详于气虚发热,其治疗“惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳,甘寒以泻其火。”并创造了甘温除热的代表方——补中益气汤。 沿革沿革5.清·秦景明《症因脉治·内伤发热》最先提出“内伤发热”这一病名,且将其分为:气分发热、血分发热。
(明.龚廷贤《寿世保元》妇科专著)
6.《证治汇补·发热》将外感之外的发热分为十一类,较为详尽。沿革沿革7.《医林改错》、《血证论》对瘀血发热的论述渐趋完善。[概述][概述]三、范围
凡非感受外邪所致的发热均属于内伤发热。
或初有感受外邪,久而导致脏腑失调、气血亏虚引起发热,亦可按内伤发热辨治。
西医:功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织病、慢性感染性疾病、内分泌疾病及某些原因不明的发热。 不明原因发热(FUO)的病因分类不明原因发热(FUO)的病因分类 感染性发热(>59%): 细菌、病毒、真菌
结核、艾滋病
FUO 肿瘤(占第2位):血液系统,实体瘤
血液病:溶贫,出血性疾病,骨髓坏死
非感染性发热 风湿病:SLE, RA, still, DM/PM, SS
内分泌疾病:甲状腺疾病,下丘脑综合
征,更年期综合征
功能性低热:感染后低热,术后低热,
神经功能性低热 [病因病机] [病因病机]病因:
内伤:包括情志、饮食、劳倦、禀赋、久病、外伤出血等
病机:
脏腑功能失调,气血阴阳亏虚病因病机病因病机 1、肝气郁结:气郁化火
实 2、瘀血阻遏:气血壅遏而发热 壅结阻遏
3、内湿停滞:脾胃受损,运化失司, 而发热
水湿蕴积化热
4、中气不足:脾胃受损,中气下陷,
阴火内生
虚 5、血虚失荣:阴血不足、不能敛阳,
阳气亢旺 阴阳失衡
6、阴精亏损:水不制火 而发热
7、阳气衰惫:火不归原,虚阳外浮
注意虚实兼挟证型气虚发热的机制气虚发热的机制脾胃虚弱,化源不足,阴血亏虚所致;
气虚卫外不固,外感邪气,正邪相争所致;
脾虚气泄,中焦虚寒,虚阳外越所致;
气虚下陷,阳气内郁而不能外达所致。 null李东垣《内外伤辨惑论》中曰:“是热也,非伤寒邪皮毛间发热也,乃肾间脾胃下流之湿气闷塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸燥热。
阴火即相火,因于劳倦伤脾,耗损脾胃之气,脾胃气虚则清气不升,浊阴不降,水谷精微反下流成湿,闭塞下焦,抑遏下焦阳气,使之郁而生热上冲。 [诊断] [诊断]1、特点:起病缓、病程长、反复发热。
2、热型:多为低热(T<38.0℃) ,少数高热(T>39.1℃) ,或仅自觉发热而体温不高。
3、恶寒:不恶寒,或仅怯冷,加衣被可减。
4、伴随症:可兼有情志改变、瘀血、湿郁征象,及气、血、阴、阳亏虚症状。
5、病因:情志所伤、外伤、产后、久病、饮食、劳倦所伤等病史。
6、辅助检查:病原学、造血系统、免疫学、内分泌、病理学、影像等。 [鉴别诊断] [鉴别诊断] [辨证论治] [辨证论治]一、辨证要点:
1、辨虚实: 病因、症状、舌脉
实:气滞、血瘀、湿郁
虚:气、血、阴、阳亏虚
2、辨轻重
病程长,热势亢盛,持续发热,反复发作、久治不愈、胃气衰败、正气虚甚、兼夹其他病证→重 辨证论治 辨证论治二、治疗原则:调理阴阳,补虚泻实
行气
实火宜泻 活血 适当配伍清热
除湿
益气
虚火宜补 养血 适当配清退虚热
滋阴
温阳
慎用 发散:→伤津耗气
苦寒:→败脾胃、伤阴化燥 [分证论治] [分证论治] 一、气郁发热
(一)辩证依据
1、主症:低热或午后潮热,热势随情绪波动而起伏
2、兼症:精神抑郁不欢、喜太息,或烦躁易怒,胸胁胀满而痛,咽干口苦;或纳食不香,大便干结;或月经不调、乳房发胀
3、舌象:舌红或边红、苔黄或苔少
4、脉象:脉弦数或弦细数 气郁发热气郁发热(二)辩证分析
情志所伤,肝气郁结,气郁化火——发热,随情绪波动而起伏,烦躁易怒,咽干口苦,大便干结;
肝失疏泄,气机郁滞——精神抑郁不欢,胸协胀痛,月经不调,痛经,乳房胀痛;
肝郁化火,日久伤津——舌红或边红、苔黄或苔少,脉弦数或弦细数。 气郁发热气郁发热(三)治法:疏肝理气、清肝泻热
(四)方药:
丹栀逍遥散
丹皮、栀子——清肝泻热
白术、茯苓、甘草——培补脾土
当归、白芍——养血、柔肝
柴胡、薄荷——疏肝解热气郁发热气郁发热(五)临床应用
胸胁疼痛——加郁金、香附、青皮:行气解郁
热甚、舌红、便秘——去白术、加黄芩、龙胆草: 清肝泻火
持续低热——加地骨皮、白薇:增强退热
月经不调——加泽兰、益母草:活血调经气郁发热气郁发热临床辨识:
常用于功能性低热、甲亢伴发热、更年期综合症等有效 二、瘀血发热 二、瘀血发热(一)辨证依据
1、主症:午后或夜间发热,或自觉身体局部发热
2、兼症:口干咽燥,但不多饮;躯干或肢体有固定痛处或肿块;肌肤甲错、面色萎黄或晦暗
3、舌象:舌质暗,或青紫、瘀点、瘀斑
4、脉象:脉弦或涩瘀血发热瘀血发热(二)辩证分析:
瘀血阻滞,气血壅遏——全身或局部发热,有固定痛处或肿块;
血分属阴——午后或夜间发热;
瘀血阻滞,津不上承——口干咽燥不欲饮;
瘀阻脉络,肌肤失养——肌肤甲错、面色萎黄或晦暗;
瘀血内结——舌质暗,或青紫、瘀点、瘀斑,脉弦或涩。 瘀血发热瘀血发热(三)治则:
活血化瘀
(四)方药:
血府逐瘀汤
桃仁、红花、牛膝——活血祛瘀
当归、川芎、赤芍、熟地——养血活血
柴胡、枳壳、桔梗——理气行气
甘草——调和诸药瘀血发热瘀血发热(四)临床应用
发热甚——加丹皮、秦艽、白薇:清热凉血
肿体肿痛——加丹参、郁金、玄胡、三七:活血散瘀
临床辨识:
常用于术后发热、肿瘤发热、外伤后发热、产后发热等 三、湿阻发热 三、湿阻发热 (一)辨证依据
1、主症:低热、午后明显,热难速已,或身热不扬
2、兼症:胸闷脘痞、全身困重,头痛如裹,纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶、大便不爽或便溏。或见寒热如疟,口苦厌油,身目发黄。
3、舌象:舌红,舌苔白腻或黄腻
4、脉象:脉濡或濡数湿阻发热湿阻发热(二)辩证分析:
发热——
湿邪内生,蕴而化热;
午后发热明显——
湿为阴邪,旺于阴分;
热难速已,身热不扬——
湿性粘滞;
全身困重,头痛如裹——
湿碍清阳,气机不畅;湿阻发热湿阻发热胸闷脘痞,纳呆、渴不欲饮、甚或呕恶——
湿阻中焦;
大便不爽或便溏——
湿热下注;
寒热如疟,口苦厌油,身目发黄——
湿遏少阳,枢机不利;
舌红,舌苔白腻或黄腻,脉濡或濡数——
湿热内蕴。
湿阻发热湿阻发热(二)治法:芳化宣畅,除湿清热
(三)方药:三仁汤
杏仁——宣肺降气,开上焦
蔻仁(白豆蔻)——芳香化湿,和畅中焦
苡仁——健脾渗湿,疏导下焦
法夏、厚朴——理气燥湿
滑石、通草、淡竹叶——利湿清热,导下焦湿阻发热湿阻发热(四)临床应用
呕恶——加竹茹、霍香、陈皮:和胃降逆;
胸闷脘痞——加郁金、苍术、佩兰:芳香化湿;
热势较甚、舌红、苔黄腻、脉数——加菌陈、黄芩:清利湿热;
也可改用甘露消毒丹;
寒热如疟,口苦厌油,身目发黄——合用茵陈蒿汤:清解少阳null临床辨识:
常用于某些慢性感染性发热,如乙肝、胆囊炎等。 四、气虚发热 四、气虚发热 (一)辨证依据
1、主症:热势或低或高,常在劳累后发作或加剧
2、兼症:精神倦怠,头晕乏力,气短懒言、胸脘痞闷,纳差,便溏,自汗、易感冒
3、舌象:舌淡、苔薄白或白腻
4、脉象:脉弱气虚发热气虚发热(二)辩证分析:
中气不足,阴火内生——发热;
劳则气耗——劳累后发作或加剧;
气虚下陷——精神倦怠,头晕乏力,气短懒言;
中气不足,脾失健运——胸脘痞闷,纳差,便溏;
气虚,卫外不固——自汗、易感冒
气虚——舌淡、苔薄白,脉弱;
若脾虚湿盛——苔白腻。气虚发热气虚发热(三)治法:
健脾益气,甘温除热
(四)方药:
补中益气汤
黄芪、党参、白术、甘草——益气健脾,补中气之不足
当归——养血活血
陈皮——理气和胃
升麻、柴胡——升阳举陷、透泄邪热气虚发热气虚发热(五)临床运用
自汗多——加牡蛎、浮小麦、糯稻根:固表敛汗
时冷、时热、汗出恶风——加桂枝、白芍:调和营卫
胸闷、脘痞、苔白腻——加苍术、厚朴、茯苓:健脾燥湿
气虚夹瘀血——加桃仁、红花、川芎、丹参:活血化瘀
气虚兼外感后余热未清——加防风、荆芥、连翘:疏风解热
气虚兼气郁,情绪抑郁——合逍遥散
气虚兼血虚——合归脾汤:气血双补null临床辨识:
内科原因不明诊断困难或诊断为功能性发热者
恶性肿瘤并发感染或坏死组织吸收引起的发热
血液系统疾病发热
消化,泌尿系统慢性炎症,伴见发热或并发感冒者
感染性疾病抗生素治疗效果不佳者
长期需要用激素治疗的疾病,治疗期间发热者null方法:60例肿瘤性发热随机分成治疗组和对照组。治疗组采用中药补中益气汤加减口服。对照组以消炎痛栓剂纳肛。
结果:治疗组有效率83.3%,起效时间1.5d;
对照组有效率66.7%。起效时间3.5d,
P<0.0l,两组差异有显著性。
结论:以中药治疗肿瘤性发热,退热作用持久而稳定。
江西中医药2006年7月第7期总37卷第283期 五、血虚发热 五、血虚发热 (一)辨证依据
1、主症:发热,多为低热
2、兼症:面白少华,唇甲色淡,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,多梦健忘,或月经量少色淡,甚至闭经
3、舌象:舌淡,苔白
4、脉象:脉细或细弱血虚发热血虚发热(二)辩证分析
发热,但热势多低——
血虚,阴不制阳;
面白少华,唇甲色淡,头晕眼花,身倦乏力——
血虚失荣;
心悸不宁,多梦健忘——
血虚,心脾失养;
月经量少色淡,甚至闭经——
血虚,冲任不充;血虚发热血虚发热(三)治法:
益气补血
(四)方药:
归脾汤
黄芪、党参、白术、云苓、甘草——益气健脾
当归、龙眼肉——补血、养血
酸枣仁、远志——养心安神
木香——理气化滞血虚发热血虚发热(四)临床应用
常加熟地、枸杞、阿胶——加强滋阴补血
发热甚者——加银柴胡、白薇:清退虚热
心悸多梦健忘——加柏子仁、夜交藤:安心神
冲任不足——合四物汤:补血调经
腹胀纳呆——去龙眼肉,加鸡内金、山楂、谷芽:消食导滞
活动性出血——加三七粉、仙鹤草、茜草:止血null临床辨识:
常用于产后发热,血液病发热,病后体虚发热等。 六、阴虚发热 六、阴虚发热(一)辨证依据
1、主症:午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热,热而不欲近衣
2、兼症:烦躁,盗汗,口干咽燥。
心阴虚:或心悸怔忡,失眠多梦。
肝阴虚:或眩晕,易惊,肌肉瞤动,胁肋疼痛。
胃阴虚:或口干不欲饮,不思饮食,大便燥结,口舌生疮。
肺阴虚:或干咳痰少,声嘶,咳血,鼻燥咽干。
肾阴虚:或腰膝酸软,颧红,遗精,脱发。妇女月经量少而色暗红,甚至闭经。阴虚发热阴虚发热3、舌象: 舌体瘦小,舌质红,干燥少津或有裂纹,少苔或无苔
4、脉象:脉细数阴虚发热阴虚发热(二)辩证分析:
阴虚阳亢,虚火内生——发热,热而不欲近衣;
阴虚内热,病在阴分——午后及夜间发热、手足心热、骨蒸潮热;
虚火上炎,逼津外泄——烦躁,盗汗,口干咽燥。
或兼症——各脏腑阴虚内热的相应症候。
阴虚内热——舌质红,干燥少津或有裂纹,少苔或无苔,脉细数 阴虚发热阴虚发热(三)治法:滋阴清热
(四)方药:清骨散
银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、秦艽——清退虚热
鳖甲——滋阴清热
甘草——调和诸药阴虚发热阴虚发热(五)临床运用
盗汗——去青蒿,加牡蛎、浮小麦、糯稻根:固表止汗
阴虚较甚——加玄参、生地、制首乌:滋养阴精
气阴两虚,头晕气短乏力——加太子参、麦冬、五味子:益气生津
失眠——加酸枣仁、柏子仁、夜交藤
阴虚挟湿,身困重,大便不爽,台黄腻——合四妙散
阴虚挟瘀,舌黯或瘀斑,脉涩——合桃红四物汤阴虚发热阴虚发热心阴虚——合加减复脉汤(生地、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁、甘草)
胃阴虚——合益胃汤(沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖)
肝阴虚——合一贯煎(生地、枸杞、当归、川楝、沙参、麦冬)
肾阴虚——改用知柏地黄丸:滋养肝肾见长,清退虚热稍逊 七、阳虚发热 七、阳虚发热(一)辨证依据
1、主症:自觉发热而体温不高,发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温
2、兼症: 面色觥白,头晕嗜卧,腰膝痠痛。或面色浮红,气短,呼吸气促,倦怠懒言,头晕心悸,大便稀薄
3、舌象:舌淡胖或有齿印,苔白润,或苔黑而润
4、脉象:脉沉细无力,或浮大无力阳虚发热阳虚发热(二)辩证分析
命门火衰,阴寒内盛,浮阳格拒于外,真寒假热——自觉发热而体温不高,发热而欲近衣;
阳虚内寒——形寒怯冷,四肢不温;
肾阳虚衰,失于温煦——面色觥白,头晕嗜卧,腰膝痠痛;
心肾阳虚,真寒于下,戴阳于上——面色浮红,气短,呼吸气促,倦怠懒言,头晕心悸
舌象,脉象——肾阳虚,或虚阳外浮,或肾色外露之证。阳虚发热阳虚发热(三)治法:
温阳补肾,引火归原
(四)方药:
金匮肾气丸
附子、肉桂——温补阳气,引火归原
熟地、山黄肉、山药、茯苓——健脾滋养肝肾
丹皮、泽泻——清泻肝肾、补中有泻阳虚发热阳虚发热(四)临床应用
短气懒言——加人参:补益元气
便溏、腹泻——加白术、炮干姜:温运中焦
五更泄泻——合四神丸(肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸)
心肾阳虚,戴阳证——合用参附汤、四逆汤:回阳救逆 [预防调摄] [预防调摄]发热体温较高者宜卧床
低热注意适当休息,力所能力作户外活动。
保持乐观情绪、进食清淡、富于营养、易消化
保暖、避风、防止感受外邪
及时治疗它病,防止伤正 小结 小结内伤发热长缓低
不恶寒且兼症异
三实四虚细端详
气血湿组午后起
丹栀血府三仁应
不怕气血阴阳虚
补中归脾清肾气病例分析1病例分析1患者女,34岁。2年前起因家庭不和,情绪抑郁,逐渐出现发热,常在下午发热。体温波动于37.2 ℃ ~37.8℃,半夜可自行消退,不伴恶寒、头痛、咳嗽、咽痛、尿频尿急、尿痛、腹痛、腹泻、关节肿痛、皮疹等症状。曾在外院多次查甲状腺功能、腹部B超、胸片及妇科检查均未见异常。近一年来常有乳房胀痛,月经衍期,入睡困难。舌偏红、苔薄黄、脉弦。病例分析2病例分析2患者曾×,女,38岁。近3年来反复发热,每次持续1周~1月不等。间歇2~3月发作。发热时体温最高38.3℃,多波动于 37.2 ℃ ~37.8℃之间,晨起及午后均可出现。平时易感冒,常伴精神萎糜、倦怠乏力,头晕纳差,多汗,便溏。舌淡红,苔薄白,脉弱无力。多次查体外周血白细胞在2.8~3.6G/L之间。多次应用抗生素及疏风解表清热的中药无效。