重点人群体检随访表正常值

重点人群体检随访表正常值 表3-1 健康体检表 姓名: 编号???-????? 体检日期 年 月 日 责任医生 内 容 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 症 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 体 温 36-37 ? 脉 率 60-100次/分钟 90-140mmHg 左 侧 收缩压呼吸频率 16-20次/分钟 血 压 右 侧 舒张压60-90mmHg 身 高 与表2,随访表一致 体 重 与表2,随访表一致kg 男大于90肥胖体质指数18.5-24正常、24-28超重 腰 围 2 女大于80肥胖 ,BMI, 大于28肥胖Kg/m一 老年人健康状态般 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 ? 自我评估* 状 老年人生活自况 1 可自理,0，3分, 2轻度依赖,4，8分, 理能力自我评估? 3 中度依赖,9，18分) 4 不能自理,?19分, * 老年人 1粗筛阴性 ? 认知功能* 2粗筛阳性～ 简易智力状态检查～总分 老年人 1粗筛阴性 ? 情感状态* 2粗筛阳性～ 老年人抑郁评分检查～总分 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 体育锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ? 日吸烟量 平均 支 吸烟情况 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 生 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 活 日饮酒量 平均 两 方 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒～戒酒年龄: 岁 ? 饮酒情况 式 开始饮酒年龄 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 ? 岁 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ,其他 ? /? /?/? 1无 2有,工种 从业时间 年, ? 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 ? 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有 ? 接触史 物理因素 防护措施1无 2有 ? 化学物质 防护措施1无 2有 ? 其他 防护措施1无 2有 口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 ? 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ? 脏 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ? 器 视 力 左眼 右眼 ,矫正视力:左眼 右眼 , 功 能 听 力 1听见 2听不清或无法听见 ? 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 眼 底* 1正常 2异常 高血压糖尿病填～其它不填 ? 皮 肤 1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 ? 巩 膜 1正常 2 黄染 3充血 4其他 ? 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 桶状胸:1否 2是 ? 呼吸音:1正常 2异常 ? 肺 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 60-100 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心 脏 杂音:1无 2有 ? 压痛:1无 2有 ? 腹 部 包块:1无 2有 ? 查 肝大:1无 2有 ? 体 脾大:1无 2有 ? 移动性浊音:1无 2有 ? 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 2 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 ? 肛门指诊* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 ?/ ? /?/? 乳 腺* 1未见异常 2异常 ? 外阴 1未见异常 2异常 ? 阴道 1未见异常 2异常 ? 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常 ? 宫体 1未见异常 2异常 ? 附件 其 他* 血红蛋白_男120，160、女110，150__g/L 血常规* 99白细胞_4.0-10.0_×10/L 血小板100-300×10/L 其他 尿常规* 尿蛋白 , 尿糖 , 尿酮体 , 尿潜血 , 其他 , 空腹血糖* __3.89-6.11__mmol/L 或 ___________________mg/dL 心电图* 1正常 2异常 ? 尿微量白蛋白* 小于20mg/L 大便潜血* 1阴性 2阳性 阴性 ? 辅 糖化血红蛋白* 小于6.5 % 助 乙型肝炎 检 1阴性 2阳性 阴性 ? 表面抗原* 查 血清谷丙转氨酶 5--40 U/L 血清谷草转氨酶 5--40U/L 肝功能* 白蛋白 35-55 g/L 总胆红素 1.7-17.1 μmol/L 结合胆红素 1.7-6.8 μmol/L 血清肌酐 53-106 μmol/L 血尿素氮 1.79-7.14 mmol/L 肾功能* 血钾浓度3.5-5.5mmol/L 血钠浓度135-145mmol/L 总胆固醇 3.1-5.7 mmol/L 甘油三酯0.56-1.7mmol/L 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 2.0-3.5 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 0.7-2.0 mmol/L 胸部X线片* 1正常 2异常 ? 1正常 2异常 B 超* ? 宫颈涂片* 1正常 2异常 ? 其 他* 平和质 1是 2基本是 ? 气虚质 1是 2倾向是 ? 阳虚质 1是 2倾向是 ? 阴虚质 1是 2倾向是 ? 中医体质 痰湿质 1是 2倾向是 ? 辨识* ? 湿热质 1是 2倾向是 ? 血瘀质 1是 2倾向是 ?气郁质 1是 2倾向是 ?特秉质 1是 2倾向是 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血脑血管疾病 发作 6其他 ?/?/?/?/? 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 肾脏疾病 ?/?/?/?/? 6其他 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力现存主要心脏疾病 衰竭 健康问题 6 心前区疼痛 7其他 ?/?/?/?/? 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 ?/?/? 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 眼部疾病 ?/?/? 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 ? 其他系统疾病 1未发现 2有 ? 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 住院史 / / 住院治疗 情况 建/撤床日期 原 因 医疗机构名称 病案号 家 庭 / 病床史 / 服药依从性 药物名称 用法 用量 用药时间 1规律 2间断 3不服药 1 2 主要用药 情况 3 4 5 6 名称 接种日期 接种机构 非免疫 1 规划预防 接种史 2 3 1体检无异常 ? 2有异常 异常1 健康 异常2 评价 异常3 异常4 危险因素控制: ?/?/?/?/?/? 1纳入慢性病患者健康管理 健 2建议复查 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 康 3建议转诊 指 5减体重,目标 , 重点人群1、2必须填 导 6建议接种疫苗 7其他 ?/?/?/? 1、2、5选填3、4必须填 高血压患者随访服务记录表 姓名: 编号???-????? 不需要与上次不需要与上次不需要与上次随访日期 年 月 日 预约日期一致 预约日期一致 预约日期一致 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 ? 1门诊 2家庭 3电话 ? 1门诊 2家庭 3电话 ? 1门诊 2家庭 3电话 ? 1无症状 ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? 症 2头痛头晕 其他: 其他: 其他: 其他: 3恶心呕吐 状 4眼花耳鸣 选 填 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血压,mmHg, 90-140/60-90 体重,kg) 目前体重,目标体重 与表2、体检表一致 , , 体 体质指数 目前指数,目标指数 , , , 征 心 率 60-100 其 他 日吸烟量,支, 目前吸烟量,目标吸烟量 , , , 日饮酒量,两, 目前饮酒量,目标饮酒量 , , , 生 活 目前运动量 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 方 目标运动量 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 式 摄盐情况,咸 轻/中/重 ,轻/中/重 轻/中/重 ,轻/中/重 轻/中/重 ,轻/中/重 轻/中/重 ,轻/中/重 指 淡, 导 心理调整 1良好 2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差? 1良好 2一般 3差? 遵医行为 1良好 2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差? 1良好 2一般 3差? 辅助检查* 服药依从性 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 药物不良反应 1无 2有 ? 1 无 2有 ? 1 无 2有 ? 1 无 2有 ? 1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意此次随访分类 3不良反应4并发症 ? 3不良反应4并发症 ? 3不良反应4并发症 ? 3不良反应4并发症 ? 药物名称1 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 用 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药 情 药物名称3 况 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 原 因 转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 2型糖尿病患者随访服务记录表 姓名: 编号???-????? 不需要与上次不需要与上次不需要与上次随访日期 年 月 日 预约日期一致 预约日期一致 预约日期一致 随访方式 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1门诊2家庭3电话 ? 1无症状 ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? ?/?/?/?/?/?/?/? 2多饮 其他 其他 其他 其他 3多食 症4多尿 5视力模糊 选 填 6感染 状 7手脚麻木 8下肢浮肿 9体重明显下降 血压,mmHg, 90-140/60-90 体重,kg, 目前体重,目标体重 与表2、体检表一致 / / 体 体质指数 目前指数,目标指数 / / / 征 足背动脉搏动 1 未触及2 触及 ? 1未触及2 触及 ? 1 未触及2 触及 ? 1 未触及2 触及 ? 其 他 日吸烟量 目前吸烟量,目标吸烟量 / 支 / 支 / 支 生 日饮酒量 目前饮酒量,目标饮酒量 / 两 / 两 / 两 活 目前运动量 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 运 动 方 目标运动量 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 式 主食,克/天, 目前进食量/目标进食量 / / / 指 心理调整 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 导 遵医行为 1良好 2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好2一般 3差 ? 1良好 2一般 3差 ? 空腹血糖值 3.89-6.11mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 辅 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 糖化血红蛋白 , 助 小于6.5, 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 检查日期: 月 日 检 其他检查* 检查日期: 月 日 查 服药依从性 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 1规律2间断3不服药? 药物不良反应 1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无 2有 ? 1无 2有 ? 低血糖反应 1无 2 偶尔 3频繁 ? 1无2 偶尔3频繁 ? 1无 2 偶尔3频繁 ? 1无 2 偶尔 3频繁 ? 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 1控制满意2控制不满意 此次随访分类 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 3不良反应 4并发症 ? 药物名称1 用 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称2 药 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称3 情 用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 况 种类: 种类: 种类: 种类: 胰岛素 用法和用量: 用法和用量: 用法和用量: 用法和用量: 原 因 转 诊 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 重性精神疾病患者随访服务记录表 危险性分级: 0级就是没有以下的行为 1级就是口头威胁，喊叫等 2级就是有打砸行为，仅限家中，针对财物，可以劝说制止 3级打砸明显，不分场合，针对财物，不接受劝说 4级持续打砸，不分场合，针对人或物，不听劝说,自杀自伤 5级针对人的，持管制武器，伤害，纵火爆炸，不分场合 自知力:是患者对其自身精神状态的认识能力。 自知力完全:患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。 自知力不全:患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。 自知力缺失:患者否认自己有病。