早期系统肠道刺激预防机械通气患者胃肠功能障碍研究

早期系统肠道刺激预防机械通气患者胃肠功能障碍研究 早期系统肠道刺激预防机械通气患者胃肠功能障碍研 究 南方医科大学级硕士学位论文 早期系统肠道刺激预防机械通气患者胃肠功能障碍的研究 课 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 来源: 自筹课题 业 专 名 称 护理学 学位申请人 李丹卉 指 导 教 师 李亚洁教授 答辩委员会主席 刘雪琴教授 答辩委员会成员 王惠珍教授 蔡文智主任护师 张莉主任护师 周春兰主任护师 论文评阅人 王惠珍教授 张莉主任护师 日 年月 广州硕士学位论文 早期系统肠道刺激预防机械通气患者胃肠 功能障碍的研究 在职硕士研究生:李丹卉 指导教师:李亚洁教授 摘要 目的 胃肠道是全身炎症反应综合征的触发器和始动器,是脓毒症和多器官功能障 碍综合征的中心器官。有研究表明,一方面重症患者出现明显胃肠道 功能障碍的比例高达.%;另一方面有胃肠功能障碍的患者的发 生率及病死率也大幅升高。因此积极地寻求各种 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 来预防重症患者发生胃肠功 能障碍,保护患者胃肠功能极为重要。目前在治疗领域以外并无预防或减轻胃肠 道功能障碍的有效护理措施,本研究综合了多种单一应用可以促进病人排便的措 施,并形成了一套序贯实施的肠道刺激流程,拟探讨在常规治疗的基础上,通过 对干预组机械通气的危重病人预防性的早期应用系统肠道刺激,保证病人日内 排净肠内宿便,以探讨对机械通气病人早期预防性的实施系统肠道刺激予以 干 预,对病人胃肠功能障碍的发生率、机械通气天数、发病率、住院 天数等方面的影响。 方法 采用前瞻性的研究方法,以年至年深圳某医院中心、急诊 收治的行有创机械通气的病人,在行肠内营养的第二天纳入本研究,具有腹 部 按摩禁忌症病人包括腹泻、胃肠道术后切口未愈合、腹部有其它伤口、灌肠 禁忌症病人;短肠综合征病人;肠鸣音亢进的病人;急腹症病人;妊娠病人; 生命体征不平稳需随时抢救的病人:干预前已发生胃肠功能障碍的病人或 摘要 病人将被排除。 将病人随机分为干预组和对照组。根据随机数字表,末位数为单数进入干预 组,末位数为双数进入对照组;截至年月日,将两组病例按性别, 年龄,主要诊断,急性生理与慢性健康评分旭~腿评分,便秘病史进行 配对分组。其间如病人住院日少于等于天、肠内营养少于天、自动出 院、次转入、未能配对成功的病例均将被剔除。观察期为住院天数 少于等于天的病人观察至病人出科或死亡或出现排除条件,超过天且未 出现排除条件的病人观察至天截止。 本研究共纳入符合入选条件的病人例,经配对成功的共例,两组各 例。其中两组病人诊断分别为:骨科疾病例;神经科疾病例;肺部感染、 呼吸功能不全例;多发伤例;重症胰腺炎例;心肺脑复苏术后例。两 组病例在性别、年龄、干预前 评分、便秘史具有可比性。 研究前的准备工作:确定纳入及排除病例范围;制定《病人实施肠道刺 激技术知情同意书》,主要包括实施肠道刺激技术的适应症及意义、肠道刺激技 术的步骤、费用、并发症、知情同意签名等内容;成立肠道护理人小组, 护士长任组长,纳入责任组长、夜班组长成为组员;对肠道护理小组组员进行 肠道刺激技术相关内容的培训;制定《病人实施肠道干预护理记录单》,主 要包括每日对病人的评估、实施的措施、病人排便情况、使用莫沙比利、双歧 杆菌药物治疗情况、肠鸣音观察等内容;制定《肠道干预病人基本资料收集 表》,记录干预前及观察期结束时各进行一次 评分患者发生胃肠功能 障碍率、发生时间、机械通气时间、发生率及死亡率等内容。两组病人 遵照诊疗原则均及时控制原发病,维持心、肺、肾、脑等重要器官的生理功能, 维持内坏境稳定,均早期经鼻胃管营养泵持续泵入肠内营养和口服促胃肠动力 药莫沙必利和微生物双歧杆菌;使用丙泊酚进行适当镇静,镇静深度维 持在镇静指数评分.分。 干预组干预流程:病例纳入干预组后,向家属进行相关宣教并在病人 实施肠道刺激技术知情同意书》上签名以示知晓同意。每日早晨交接班后,如 硕士学位论文 当值的责任护士为肠道护理小组成员,即自行评估病人的基础病情,如当值的 责任护士不是肠道护理小组成员,则由责任组长负责评估。评估者需判断病人 有无出现本试验排除条件,如出现则中止干预,本例病例结束;如未出现,则 在开始进食早餐或早晨首次肠内营养后分钟根据病人情况进行相应的干 预措施,每天一次,并将相关内容如实填写在《病人实施肠道护理干预记录 单》中,无漏项。干预流程如下:每日晨病人早晨肠内营养后半个小时,予以 第一阶段的腹部按摩,具体方法为:施行者站在病人腹侧,单手握拳,以指背 侧沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠走行方向环形按摩病人腹部,按压力 度以达到按压深度为为宜,持续~分钟。 病人有排便则记录排便 形状及量,大便硬结予以苁蓉通便液,大便松软不予额外处理下列有排 便者处理皆同此;病人无排便则给予第二阶段的直肠刺激,方法为施行者带一 次性硅胶手套,站在病人腹侧,以清洁石蜡油润滑食指、中指,将两手指缓慢 探入肛门约个指节的长度,顺时针按摩周围肠壁圈,直肠刺激同时持续 进行腹部按摩。仍未排便者暂时不再给予干预。第二日重复上述干预措施,未 排便者仍然不再继续干预。第三日继续重复第一日干预措施,还未排便者予以 第三阶段的开塞露深部灌肠,即病人取左侧卧位并尽可能垫高病人臀部,使 用 一次性无菌注射器抽取开塞露,连接一次性无菌号吸痰管,推注 左右长度, 开塞露使吸痰管内空气排净并推出少许开塞露润滑吸痰管头端 将润滑的吸痰管伸入直肠.,缓慢推入开塞露后等待秒钟左右,再 次进行腹部按摩,着重按摩左下腹。如半小时仍未排便或排便量不足,予以第 四阶段的第二次开塞露深部灌肠,还未排便者进行第五阶段的手挖排便。 对照组干预方法:每日早晨交接班后由责任护士评估患者排便情况,如病人 天及以上未排大便,则给予开塞露纳肛,如半小时内无大便排出可再给 予开塞露纳肛一次。如当天始终无大便排出,次日予生理盐水不保 留灌肠并记录《病人实施肠道护理干预记录单》。 为避免操作护士的主观偏差,由主班护士不参与干预组操作计算并记 录患者给予系统肠道刺激实施前及观察期结束时的 评分;胃肠功能 . ?摘要 障碍发生例数、发生时间;两组患者机械通气治疗时间、住院天数住院天 数计入不记出;长于天按天计算、发生率、死亡率并记录在《 肠道干预病人基本资料收集表》上。 将数据录入统计软件,计量资料描述采用“均数 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 差”,对数据进 行正态性检验和方差齐性检验,符合正态分布、方差齐的数据采用独立样本 检验,方差不齐的采用校正检验;非正态分布数据采用秩和检验,计数资料的 比较采用卡方检验。 结果 、 评分:干预组与对照组在观察期结束时有显著差异.; 干预组干预前与观察期结束时有显著差异.;对照组干预前与观察期结 束时无显著差异.。考虑虽然两组病例数相同,但对照组死亡病例多于 干预组,可能导致数据 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 结果显示对照组干预前与观察期结束时无显著差 异, 因此统计对照组存活病例干预前与观察期结束时 评分,显示有显著 差异.。 、胃肠功能障碍发生时间:两组患者有显著差异,且两组有便秘史的病人 亦有显著差异.。 、胃肠功能障碍发生率:干预组与对照组有便秘病史的病人发生率无统计 学意义.;无便秘史的病人发生率有显著差异.。干预组、对照 组的组内对照均有显著差异.。 、机械通气时间:两组有显著差异.。 、住院天数:两组无显著差异.。 、发生率及死亡率:两组间均无显著差异.。 讨论 按护理常规:病人天无大便给予开塞露通便处理,仅为被动的等待,排 出的大便仅为少量直肠内宿便,而多数粪便仍堆积在结肠以上,久而久之,粪 结石形成。本干预措施除了正确予以干预流程外,重点还在于以预防为目的 的 早期应用。经过上述系列措施实施,从病人病程伊始,即保证病人日内排净 硕士学位论文 肠内宿便,避免粪便长期停留在结肠高位,久而久之形成粪结石、甚至中毒性 肠麻痹,达到保护病人肠功能,延缓肠功能减退的进程的目的。 、对机械通气患者早期预防性的使用系统肠道刺激进行干预,可显著的降 低患者的 评分、胃肠功能障碍发生率及延缓胃肠功能障碍的发生时 间,从而缩短病人机械通气治疗时间; 、是否具有便秘病史对危重病人是否发生胃肠功能障碍有重要的影响,应 作为重点干预人群,且强调早期、预防性干预: 、尚无有效证据证明是否可以降低住院日,危重病人发病率及 死亡率,有待进一步研究。 胃肠功能障碍机械通气多脏器功能障碍综合征 关键词肠道刺激技术重症患者 硕士学位论文? ??? : : .% . 、丽, ; 、航 .、析 . 、, , , ,, , ’ , 诵 , .? ,. : . 丽 ., ,, , . , . , , , ,, . ,眦 ,. , , . , , 、 ,., .耵 : ; ;;,; ; . , , ., ;硕士学位论文 “、加 ’,, , ,, ; , ;, “ ; ”, , , “ , ; 搬髓 ,, , ,., ,, , , ;,? .: “ , ’. ,, ; ,., 谢/ ,; ‘‘, . ’.: ,. ., , , , . ., ,, , ; ,, ,, ,., ,, ,,,, , , ,, ,. , . :. 、, , ; 硕士学位论文 . .% “”.,; ; ;、析 , .,,. , .,,, ; ..:.;.; ?.. , , ,,,, ... ,:.. , :.;诵 .. .. . : .. . , : .. : , , , ,. , . , ,,?, , ’ . ., , ; ., , ; . 、 ,硕士学位论文 一??????????????????一 . ; ; ,; ; ‘ ?? ‘ ?硕士学位论文 目 录 摘要. 第一章 前言??.. 第二章对象与方法.. .对象?.. .方法?一 .统计学处理第三章结果??.. .干预组和对照组患者不同阶段 评分的比较: .两组患者胃肠功能障碍发生例数、发生时间比较. .两组患者机械通气治疗时间、住院时间、发生率、死亡率比 见表.。 第四章讨论?.. .对机械通气患者早期预防性的进行系统肠道刺激可明显降低病人的 评分? .对机械通气患者早期预防性的进行系统肠道刺激可有效的降低患者胃 肠道功能障碍的发生率,延迟胃肠功能障碍的发生时间?.. .便秘病史为重症患者发生胃肠道功能障碍的高危因素?.. .对机械通气患者早期预防性的实施系统肠道刺激可有效缩短机械通气 时间,但对危重患者住院时间、发病率、死亡率有无显著改善 还未能获得有力的证据,有待进一步研究??. .人员专题培训是干预组完成准时、正确、高质量的干预的保证 .系统肠道刺激建立基础??.. .本研究试验结果偏倚的控制?目 录 第五章结论与展望?。 参考文献??. 附录.. 致谢。 学位论文原创性声明. 统计学审稿证明?项士学位论文 第一章前言 胃肠道是全身炎症反应综合征的触发器和始动器,是脓毒症和多器官功能障 碍综合征的中心器官。有研究表明,一方面重症患者出现明显胃肠道 功能障碍的比例高达.%;另一方面有胃肠功能障碍的患者的发 生率及病死率也大幅升高【’】。因此积极地寻求各种方法来预防重症患者发 生胃 肠功能障碍,保护患者胃肠功能极为重要。目前在治疗领域以外并无预防或 减 轻胃肠道功能障碍的有效护理措施,本研究拟探讨在常规治疗的基础上,通过 对机械通气的危重病人预防性的早期应用系统肠道刺激,保证病人日内排出 肠内宿便,以期达到预防病人胃肠道功能障碍的发生或加重的目的,从而缩短 患者的机械通气时间和住院时间,降低患者的发病率及死亡率,减 轻家庭和社会的经济负担。 有关胃肠道功能障碍的定义、危险因素和评估标准的文献较少,且标准不 一。】将“肠功能障碍”定义为腹胀、不耐受食物天以上。【】对肠功 能障碍的定义是:功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收。与 认为,肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量。这 些研究均将肠功能局限于消化和吸收营养方面。黎介寿【】提出“肠功能障碍应是 肠实质与或功能的损害,导致消化、吸收营养与或粘膜屏障功能产生 障碍”。王宝恩】认为肠道功能障碍是由多种病因引起的肠道消化吸收障碍、肠 道运动功能障碍、肠屏障功能受损,从而发生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调, 细菌及内毒素移位,终诱发、加剧。的多器官功能障碍评分中则 无肠道功能障碍的标准,他认为“肠功能多而且复杂,难以评分”】。年美 国胸科医师协会和美国危重症医学会/制定的胃肠道功能障碍诊断 标准,凡符合下列五项之一者即可诊断为胃肠道功能障碍: 急性胃粘膜病 变; 应激性溃疡出血: 腹胀、肠蠕动肠鸣音减弱; 中毒性肠 麻痹; 少数患者出现无结石性胆囊炎或坏死性小肠结肠炎。 危重患者胃肠功能障碍发生率高,同时胃肠功能障碍会加重病人病情,影 第一章前言 响病人预后。年【】,北京课题组家医院例患者中,发生肠功 能障碍例.%。在中出现明显胃肠道功能障碍时患者的病死率将 大幅升高【,住院时间和机械通气时间将延长;张永利【】等回顾性分析了其 中心收治的例非胃肠道疾病且行有创机械通气治疗超过患者的临 床资料,显示胃肠道功能障碍组和非胃肠道功能障碍组在机械通气天数、 评分、的发生率、病死率存在明显差异,认为发生胃肠道功 能障碍后将加重患者病情影响预后。 纰曲【】等使用胃肠功能衰竭评分,, 评估危重患者发生胃肠功能障碍的程度 及时间,认为患者入前三天评分的平均值对预测患者死亡率有很 高的价值。 病人胃肠道功能障碍常表现为便秘,因此促进肠蠕动、促进排便的护理 非常重要。 病人尤其机械通气病人受到长期卧床,活动减少,排便无力, 疾病打击,镇静药使用等因素导致病人常出现腹胀、便秘、排便不净,成为发 生胃肠道功能障碍的高危人群。在临床上易出现肠道内毒素移位的疾患,一 般 都存在肠运动功能障碍甚至肠麻痹,即使持续给予胃肠动力药物、定期灌肠 通 便等措施,患者胃肠功能障碍仍时有发生,粪便难以通过胃肠蠕动顺利排出。 肠道内宿便中包含的食物抗原、微生物及其产生的有害代谢产物易发生肠道细 菌过度繁殖和/或菌群失调,细菌及内毒素移位,加重病情,甚至诱发、加剧 。年,..等研究了一所大学附属医院的,发现%的 病人出现便秘,便秘病人较无便秘病人机械通气时间延长,住院日延长,肠 内营养失败比例更高,同时指出,病人出现便秘与病人病情危重相关【】。如通 过护理措施可以促进病人胃肠蠕动,粪便下行,保证日内病人排净便,可减少 肠道细菌及内毒素移位,降低明显胃肠道功能障碍的发生率。因此早期护理干 预非常重要。 目前,对危重患者胃肠功能障碍的相关的治疗护理措施的进展及不足。对 危重患者胃肠功能障碍的观察及早期干预已越来越引起临床医疗的重视,多采 取综合治疗措施防治胃肠功能障碍的发生,如:治疗措施包括:药物上:预防 硕士学位论文 性给予胃黏膜保护剂、制酸剂,合理应用抗生素,使用胃肠动力药、加用谷氨 酰胺、应用大黄等;治疗方案上给予尽早开展胃肠内营养,及时纠正休克避免 胃肠黏膜缺血、缺氧,出现腹腔间室综合征尽早干预治疗,腹内压增高明显的 患者应充分减压、防治便秘等。但使用药物治疗存在各种副作用:如长期应 用 硫糖铝加重便秘,导致铝摄入过多;使用制酸剂增加胃肠内定植菌的繁殖,增 加院内肺部感染的风险;抗生素易并发二重感染等。因此胃肠道功能障碍仍是 危重患者抢救治疗中的棘手问题,到目前为止尚无特效的医疗技术和治疗药物, 更无相关的护理措施的研究。 在本领域护理研究缺失的同时,针对脊髓损伤病人的肠道护理研究较多。 多种肠道护理措施分别被证实在促进肠道功能方面有效:如腹部按摩、直肠刺 激。、开塞露肠道深部灌肠【】、手挖排便【】,但这些措施对预防危重病人胃肠 功能障碍是否有效有待进一步研究。危重病人范围广,研究干扰因素多,其中, 机械通气对病人有明显影响,因此,本研究先选取机械通气的危重病人作为研 年月已在内对例具适 究对象。此系统肠道刺激在年月至 应证的病人进行了干预,结果显示对无禁忌证病人使用系统肠道刺激预防 性的早期干预,可有效地保证病人日内排净肠内积便,文章已完成并投稿。 期望通过此项前瞻性的对照研究进一步探讨系统肠道刺激对病人机械通气天 数、胃肠功能障碍的发生率、发病率、住院天数、医疗费用等方面 的影响。 第二章对象与方法 第二章对象与方法 .对象 病人基本资料:本研究共纳入符合入选条件的病人例,随机分为干预 组及对照组。经配对成功的共例,两组各例。有例未能配对成功不 予以统计。其中两组病人诊断分别为:骨科疾病例;神经科疾病例;肺部 感染、呼吸功能不全例;多发伤例;重症胰腺炎例;心肺脑复苏术后 例。两组病例在性别、年龄、干预前 评分、便秘史具有可比性。详 见表.: 表.干预组与对照组基本资料对比 ..病人入选条件:以年至年深圳某医院中心、急诊 收治的行有创机械通气的病人,在行肠内营养的第二天纳入本研究。 ..需排除的病人条件:具有腹部按摩禁忌症病人包括腹泻、胃肠道术 后切口未愈合、腹部有其它伤口、灌肠禁忌症病人;短肠综合征病人;肠鸣音 亢进的病人;急腹症病人;妊娠病人;生命体征不平稳需随时抢救的病人:干 预前已发生胃肠功能障碍的病人或病人。 ..干预分组:病人入,达到入选条件,无排除条件,随机分为干预 组和对照组。随机分组时根据随机数字表,从第行第列数字开始,末位 数为单数进入干预组,末位数为双数进入对照组;截至年月日,将 两组病例按性别,年龄,主要诊断, 评分,便秘病史进行配对分组, 具体方案为: 硕士学位论文 ...性别:按同性配对原则,即男性与男性配对,女性与女性配对。 ...年龄:按岁.岁,每岁为一级,属于同级者可配对。 ...主要诊断:按主要诊断所属系统疾病配对。 ... 评分:使用 评分计算器,将所需数据输入电 脑自动计算出 评分值,将大于等于分,小于等于分范围内的 病人按每分为一级,属于同级者可配对。 ...便秘病史:按病史相同者配对。 ..病人剔除:病人平均住院日为天,根据%可信区间为. 至.天,取整数即为.天,因此,住院天数少于等于天的病例将 被剔除研究;因干预措施与天未排便有关,因此肠内营养少于天的病例将 被剔除;自动出院的病例、多次转入的病例、未能配对成功的病例均将被 剔除。 ..观察期:住院天数少于等于天的病人观察至病人出科或死亡或 出现排除条件,超过天且未出现排除条件的病人观察至天截止。 .方法 ..研究前的准备工作:确定纳入及排除病例范围:制定《病人实施 肠道刺激技术知情同意书》,主要包括实施肠道刺激技术的适应症及意义、 肠道 刺激技术的步骤、费用、并发症等内容;成立肠道护理人小组,护士长 任组长,纳入责任组长、夜班组长成为组员;对肠道护理小组组员进行肠道刺 激技术相关内容的培训;制定《病人实施肠道干预护理记录单》,主要包括 病人组别、每日对病人的评估、实施的措施、病人排便情况、使用莫沙比利、 双歧杆菌药物治疗情况、肠鸣音观察等内容;肠道干预病人基本资料收集 表》纳入研究时即干预前及出科前或观察期结束时各进行一次 评分、病人住院天数、机械通气时间、是否发生胃肠功能障碍、病人转归等内 容。 ..病人基本条件准备:两组病人遵照诊疗原则均及时控制原发病,维持 心、肺、肾、脑等重要器官的生理功能,维持内坏境稳定,均早期经鼻胃管营 第二章对象与方法 养泵持续泵入肠内营养和口服促胃肠动力药莫沙必利和微生物双歧杆菌; 使用丙泊酚进行适当镇静,镇静深度维持在镇静指数评分.分。 ..干预组干预流程:病例纳入干预组后,向家属进行相关宣教并在 病人实施肠道刺激技术知情同意书》上签名以示知晓同意。每日早晨交接班后, 如当值的责任护士为肠道护理小组成员,即自行评估病人的基础病情,如当值 的责任护士不是肠道护理小组成员,则由责任组长负责评估。评估者需判断病 人有无出现本试验排除条件,如出现则中止干预,本例病例结束;如未出现, 则在开始进食早餐或早晨首次肠内营养后分钟根据病人情况进行相应的 干预措施,每天一次。并将相关内容如实填写在病人实施肠道干预护理记 录单》中,无漏项。具体干预流程如下:每日晨病人早晨肠内营养后半个小时, 予以第一阶段的腹部按摩,具体方法为:施行者站在病人腹侧,单手握拳,以 指背侧沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠走行方向环形按摩病人腹部,按 压力度以达到按压深度为为宜,持续分钟。 病人有排便则记录 排便形状及量,大便硬结予以苁蓉通便液口服,大便松软不予额外处理下列 有排便者处理皆同此;病人无排便则给予第二阶段的直肠刺激,方法为施行者 带一次性硅胶手套,站在病人腹侧,以清洁石蜡油润滑食指、中指,将两手指 缓慢探入肛门约个指节的长度,顺时针按摩周围肠壁圈,直肠刺激同时 持续进行腹部按摩。仍未排便者暂时不再给予干预。第二日重复上述干预措施, 未排便者仍然不再继续干预。第三日继续重复第一日干预措施,还未排便者予 以第三阶段的开塞露深部灌肠,即病人取左侧卧位并尽可能垫高病人臀部,使 用一次性无菌注射器抽取开塞露,连接一次性无菌号吸痰管,推 注开塞露使吸痰管内空气排净并推出少许开塞露润滑吸痰管头端左右长 度,将润滑的吸痰管伸入直肠.,缓慢推入开塞露后等待秒钟左右, 再次进行腹部按摩,着重按摩左下腹。如半小时仍未排便或排便量不足,予以 第四阶段的第二次开塞露深部灌肠,还未排便者进行第五阶段的手挖排便。 流 程可参照如下流程图: 硕士学位论文 ?腹部按摩具体方法:施行者站在病人腹侧,单手握拳,以指背侧沿升结肠、横结肠、 降结肠、乙状结肠走行方向环形按摩病人腹部,按压力度以达到按压深度为为宜, 持续分钟。 ?直肠刺激具体方法:施行者带一次性硅胶手套,站在病人腹侧,以清洁石蜡油润滑 食指、中指,将两手指缓慢探入肛门约个指节的长度,顺时针按摩周围肠壁圈。直 肠刺激同时持续进行腹部按摩。 病人取左侧卧位并尽可能垫高病人臀部。使用一 ?药物灌肠方法:病情条件许可下, 次性无菌注射器抽取开塞露,连接一次性无菌号吸痰管,推注开塞露使吸痰 管内空气排净并推出少许开塞露润滑吸痰管头端左右长度,将润滑的吸痰管伸入直肠 .,缓慢推入开塞露后等待秒钟左右,再次进行腹部按摩,着重按摩左下腹。 ..对照组干预流程:病例纳入对照组后,按护理相关常规,每日早晨交接班后由责 第二章对象与方法 任护士评估患者大便情况,如天及以上未排大便,给予开塞露纳肛,如无大便排出可再 给予一次。仍无大便排出,次日于生理盐水不保留灌肠。并将相关内容如实填写在 《病人实施肠道干预护理记录单》中,无漏项。 ..干预组与对照组在干预措施的异同点:相同点:评估病人及实施措施时间均为每 日晨晨交班后。不同点:在干预时机方面:干预组在病人肠内营养第二天就开始按肠道刺 激流程实施干预措施,即在病人未出现肠道功能障碍时给予预防性的早期干预:对照组是 在病人已出现便秘症状后给予对症处理。在干预措施方面:干预组为一系列对老年便秘病 人、脊髓损伤病人行之有效的单一措施有机的结合在一起形成的一套序贯实施的肠道刺激 技术;对照组为护理常规。在干预执行者方面:干预组为经过专题培训的肠道护理小组成 员;对照组为责任护士。 ..病例排除条件中诊断标准:属于疾病诊断的参照《诊断学》第版;胃肠道功能 障碍诊断标准采用年美国胸科医师协会和美国危重症医学/带定的,凡符 合下列五项之一者即可诊断为胃肠道功能障碍:急性胃粘膜病变;应激性溃 疡出 血;腹胀、肠蠕动肠鸣音减弱;中毒性肠麻痹;少数患者出现无结石性胆囊 炎或坏死性小肠结肠炎。其中急性应激性溃疡出血的诊断:危重症患者胃液 潜血阳性,排 口咽部出血和咯血等中毒性肠麻痹诊断: 危 除溃疡病出血、 消化道机械性损伤、 排除麻醉、 低钾、 机械等 重症患者肠鸣音消失并伴有明显腹胀, 不能耐受胃肠营养, 因素所致的肠麻痹‘埘;的诊断根据年制定的标准执行。 .统计学处理 ..数据收集:统计两组患者给予系统肠道刺激实施前及出时的 评分;两组患者机械通气治疗时间、住院天数住院天数计入不 记出;长于天按天计算、胃肠功能障碍发生例数、发生率、死亡 率。 ..将数据录入统计软件,计量资料描述采用“均数士标准差”,对数 据进行正态性检验和方差齐性检验,符合正态分布、方差齐的数据采用独立 样 本检验,方差不齐的采用校正检验;非正态分布数据采用秩和检验,计数资 料的比较采用卡方检验。 硕士学位论文 第三章结果 帚二早 绡米 .干预组和对照组患者不同阶段 评分的比较: ..干预组与对照组患者入住不同阶段平均 评分的比较,结果 显示详见表.。 表.干预组和对照组患者入住不同阶段平均 评分的比较 “”表示差异有统计学意义。 ..剔除死亡病人后,两组患者不同阶段 评分的比较数据及结果详 见表.。 表.两组存活患者入住不同阶段平均 评分的比较 “宰”表示差异有统计学意义。 .两组患者胃肠功能障碍发生例数、发生时间比较 ..两组患者胃肠功能障碍发生时间比较:干预组病例中发生胃肠功能障 碍的有例,发生时间波动在肠内营养后第.天;对照组中发生胃肠功能障 第三章结果 碍的有例,发生时间为肠内营养后第.天。两组经秩和检验显示., 具有显著差异。 ..有便秘病史的两组患者胃肠功能障碍发生时间的比较:干预组病例中 发生胃肠功能障碍的有例,发生时间波动在肠内营养后第.天;对照组中 发生胃肠功能障碍的有例,发生时间为肠内营养后第.天。两组经秩和检 验显示.,具有显著差异。 ..两组患者胃肠功能障碍发生率的比较:干预组中见表.: 表?两组患者胃肠功能障碍发生例数的比较: “?”表示差异有统计学意义。 ..有便秘病史的患者胃肠功能障碍的发生率比较:具体数值详见表.。 表.便秘病史对两组患者发生胃肠功能障碍的影响 “丰”表示差异有统计学意义。 .两组患者机械通气治疗时间、住院时间、发生率、 死亡率比见表? 硕士学位论文 表?两组患者机械通气时间、住院时间、发生率、死亡率比较 发生例数 死亡例敢 机械通气治疗 住院 病例敦 组别 死亡率% 时问天 天数天 发生率% .. . .?. . 干预组 .. .. . . 对照组 . . .. . /值 . . . . 值 “”表示差异有统计学意义。第四章讨论 第四章讨论 .对机械通气患者早期预防性的进行系统肠道刺激可明显降低病 人的?评分 评分系统可作为评估患者病情和预后的指标。 评分系统是由急性生理学评分、年龄评分、慢性健康状况评分部分组 成,最后得分为三者之和。理论最高分分,分值越高病情越重。 由 部分组成:项生理参数构成的急性生理学评分、年龄评分和慢性健康 状况评分。本次研究因采用随机配对法进行分组,即将 在.分 的病人按每分一个级别进行同级别内的配对,所以两组干预前的 评分无差异,说明干预前两组病人病情危重程度具有可比性。干预组予以预 防 性的早期干预,即在胃肠内营养的次日晨,患者还未出现胃肠功能障碍时按 系 统肠道刺激流程给予干预,每日一次,在病人观察期结束时,干预组较对照组 评分降低,具有显著差异,说明经给予系统肠道刺激,干预组病人 的病情危重程度明显低于对照组。病人多数使用易消化吸收的营养液进行胃 肠内营养,致使大便体积及大便量的减少,对肠壁产生的压力降低;病人长期 卧床、活动量减少、排便无力易致大便停留时间过长,水分吸收过多,增大便 秘风险。肠道内宿便中包含的食物抗原、微生物及其产生的有害代谢产物易 发 生肠道细菌过度繁殖和/或菌群失调,细菌及内毒素移位,进入循环系统,加 重 病情。由此可见,对病人早期预防性使用系统肠道刺激,促进病人排便,可以 减少宿便对病人的危害,从而避免病人受到恶劣的内环境影响,病情加重。 统计结果显示干预组与对照组在观察期结束时的评分有显著差 异,干预组的干预前与观察期结束时的评分有显著差异与逻辑相符, 但对照组的干预前与观察期结束时的评分无显著差异与逻辑不符, 考虑此结果与死亡病例有关。因 评分与疾病危重程度相关,因此死 亡病例的 评分会大大增加,两组中对照组有例死亡病例,而干预 硕士学位论文 组仅有例死亡病例,使对照组观察期结束时的平均 评分显著增加, 并导致与干预前无显著差异。因此,笔者剔除了两组病例中的死亡病例,进行 了存活病例的 评分比较,结果显示:干预组与对照组干预前与观察 期结束时 评分均有显著差异.。另外干预组与对照组观察期 结束时 评分仍有显著差异.,进一步证明了在常规治疗的基 础上,对病人早期预防性使用系统肠道刺激对减轻病人病情有显著效果。 .对机械通气患者早期预防性的进行系统肠道刺激可有效的降低 患者胃肠道功能障碍的发生率,延迟胃肠功能障碍的发生时间? 机械通气是对危重病人进行生命支持,改善呼吸功能,纠正缺氧和二氧化 碳潴留的一项主要手段。需机械通气治疗的危重病人一般都存在不同程度的缺 氧情况,而胃肠黏膜缺血、低氧是导致胃肠功能障碍的主要病理基础。胃肠道 正压通气可以引起患者血流动力学改变,减少消化道黏膜血供,导致患者发生 一系列消化系统并发症【引。胃肠道功能衰竭,排泄不畅以及细菌大量繁殖,通 过咽部进入气道加剧肺部的感染。呼吸机治疗患者更易出现腹胀,加重胃肠道 缺血,此类患者的治疗成为临床难点。如何防治危重病机械通气患者胃肠功能 障碍是防止发生的关键。在病理情况下,特别是同时存在机械通气时” 全身血液重新分布,内脏血流量锐减,肠黏膜氧动力学呈病理性改变,单纯依 赖氧输送。胃肠道不仅作为一个消化器官,而且是危重病病理生理的参与者。 胃肠营养障碍,患者免疫力下降,发生感染性并发症的机会增加;胃肠蠕动消 失,肠道内细菌和毒素排泄障碍,肠道菌群失调;胃肠黏膜糜烂、水肿,屏障 功能被破坏,肠道内细菌和毒素“易位”到循环系统,成为肠源性感染的始动因素 【】。由于肠源性内毒素进入血液系统,通过激活巨噬细胞、 中性粒细胞等产生 大量的细胞因子和炎症因子, 这些炎性介质与细胞因子互相激活形成级联 反 应,与原发病变互为因果, 造成恶性循环,可以导致肺循环和全身毛细血管严 重损伤,产生急性呼吸窘迫综合征或。早期实施系统肠道刺激,促进病 人日内排净便,从根本上减少了肠源性内毒素的产生,避免肠源性脓毒血症第四章讨论 的发生。数据统计显示:通过早期预防性使用系统肠道刺激,干预组较对照组 在发生胃肠功能障碍的例数、时间均有显著差异、机械通气治疗时间也有明显 缩短.。 .便秘病史为重症患者发生胃肠道功能障碍的高危因素 早期预防性的实施系统肠道刺激可延迟有便秘病史的患者胃肠功能障碍的 发生时间,但是否可显著降低发生率有待进一步研究,说明预防性实施干预意 义重大。 便秘按发生的原因一般分为器质性便秘及功能性便秘。器质性便秘是由于 肠道病变或神经内分泌异常作用或某些药物作用等导致的便秘;功能性便秘是 由于不当的饮食排便习惯、依赖泻药、肠道易激综合征导致的便秘。有便秘史 的病人可能会存在肠结构及功能的异常:如结肠壁变薄、动力下降、直肠反射 容量依赖性和或速度依赖性下降,如果受到疾病的打击,病人的肠功能更 易进一步恶化,出现胃肠功能障碍。本研究病例排除中排除了胃肠外科术后、 急腹症、短肠综合征、肠瘘等本已存在胃肠功能障碍的病例,强调预防性干预 的重要意义。 本研究分析了便秘病人与胃肠功能障碍发生的关系,数据分析显示:干预组、 对照组各有例病人有便秘病史。有便秘病史的病人中,发生胃肠功能障碍的 干预组有例,对照组有例,.,无显著差异。分析原因如下:虽然两 组发生胃肠功能障碍的病例从表面数字上显示对照组高于干预组,但并无统计 学差异,可能和样本量不够大有关,经计算,如两组按目前试验中的胃肠功能 障碍发生率有差异,样本量须达到两组各有例病例,但目前仅收集了各 例病人进行分析,如果病例进一步增多,可能会得到有统计学意义的数据;另 外由于便秘病史病人本身肠道系统功能欠缺,屏障功能薄弱,受到严重疾病打 击,即使干预组采用了早期预防性干预,但对肠道功能已不能实施真正的预防, 只能延缓肠道功能障碍的发生,我们对两组中有便秘病史且发生胃肠功能障碍 的病例胃肠功能障碍的发生时间进行了统计学处理,结果显示两组发生时间有 显著差异;另外对干预组有便秘史、无便秘史的病例胃肠功能障碍的发生率 也 硕士学位论文 进行了组内对照,显示尽管进行了相同的干预措施,但有无便秘史的病例胃肠 功能障碍的发生率也会有显著差异,以上均证明了这一点。两组中无便秘病史 的病人胃肠功能障碍发生率有显著差异,.。其中干预组对照组各有无便秘 病史病人例,发生胃肠功能障碍的,干预组有例,对照组有例。说明 对无便秘病史的病例早期预防性干预更具有意义,干预效果显著。 .对机械通气患者早期预防性的实施系统肠道刺激可有效缩短机 械通气时间,但对危重患者住院时间、发病率、死亡率 有无显著改善还未能获得有力的证据,有待进一步研究。 是指在严重创伤、感染和休克时,原无器官功能障碍的患者同时或 者在短时间内相继出现两个以上器官系统的功能障碍以致机体内环境的稳定必 须靠临床干预才能维持的综合征。林瑾等采用多中心、前瞻性调查方法,分析 年月?年月全国省市的家三级医院例患者的 病历资料。结果显示例患者中,胃肠功能损伤的发生率、病死率分别为 .%、.%。其中入住重症监护室患者其天病死率为.%【。 胃肠道除了消化吸收作用以外,还为机体提供完整的保护屏障。胃肠道屏 障包括肠道蠕动、机械屏障、化学屏障、免疫学屏障和生物屏障。在缺血缺 氧 状态下,机体出现全身血流重新分布,通过减少四肢、肠道的血流,来保护心、 脑等重要器官,这时肠道血流灌注相对减少,胃肠组织氧供下降,肠道功能受 损。而在早期的复苏过程中,缺血再灌注损伤往往加重肠屏障功能的损害。所 以在临床危重病中,机体常常合并有肠屏障功能障碍,导致细菌和或内毒素移 位,形成肠源性内毒素血症 ,,并成为促炎递质产 生的起源之一,而且可以放大早期的全身性炎症反应,由此诱发或加重和 。在晚期的脓毒症及阶段,功能不全的胃肠道已成为储存细菌及 毒物的仓库,晚期的感染使这一状态更加恶化,导致恶性循环。 自年提出失控炎症假说以来,失控全身炎性反应的作用已成为 目前大多学者的普遍看法【,。他们认为,当机体受到各种严重感染、创伤包 第四章讨论 括手术、烧伤、休克、胰腺炎及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生时, 损伤或打击过大,机体的炎性反应容易失控,从而形成失控的,这种连锁 性的反应一旦触发,即使原发因素消除或减弱,反应仍可继续,最终可发展为 低血压或,后者是导致死亡的主要原因。等【年在总 结了美国多家重症监护中心年的发病率和存活率 后发现,这年中并没有明显变化,但 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 中强调了两个观点:更好的监护和 器官支持是有益的,治疗和的关键在于预防。 本组研究即重在预防,在病人未出现明显肠道功能障碍之前给予预防的干 预措施。避免或推迟触“连锁性的反应”发生。虽然本组试验论证了对机械通气患 者早期预防性的实施系统肠道刺激可显著降低病人的 评分、减轻病 人病情、缩短机械通气时间、减少病人胃肠功能障碍的发生率、推迟胃肠功能 障碍的发生时间,但还未有明显证据说明可以缩短住院时间、降低病人的 发病率及死亡率。考虑原因为:引发的机制错综复杂,肠道菌群 移位仅为众多机制之一,从单一因素进行干预效果难以保证;另外本组病例数 还未达到统计要求,以干预组发生率.%及对照组发生率 .%为例,如期望有显著差异计算所需样本量应达到干预组与对照组各例 病例;而以干预组死亡率.%及对照组死亡率.%推算,如期望有显著差 异所需样本量应达到干预组与对照组各例病例,由此可见需进一步进行研 究,增加样本量,方可有望获得有力证据。 .人员专题培训是干预组完成准时、正确、高质量的干预的保证 干预组中干预的实施者为经过专门培训的肠道护理小组成员。通过相关文 献解读、肠道重要地位相关知识的学习、系统肠道刺激流程及各操作的培训等 一系列的专题培训可以使肠道护理小组成员在思想上充分认识到做好病人的肠 道护理的重要性,在评估病人病情、实施干预措施更具有积极主动性,为了让 病人排出宿便,护士可以不怕脏、不怕臭,天天和病人的粪便相接触,以病人 排出足量的成形软便为成就。而对照组为普通的责任护士,思想上对病人的肠 道护理没有知识更新,仅局限于所接触的护理常规,对于病人的肠道功能缺乏 硕士学位论文 保护意识,对肠功能的观察也仅限于是否三天无大便,对于欠佳的排便效果的 再干预缺少积极性。因此做好护士相关培训,是干预效果有效的保证。 .系统肠道刺激建立基础 干预组和对照组系统肠道刺激技术为一套综合多因素的序贯性的促进病人 排便的外部干预技术流程,其中将病人排便性状、排便难易与几种措施结合起 来成为了一套促进病人排便系统肠道刺激流程,使护士干预有据可依,在病人 入后行肠内营养早期,未出现胃肠道功能障碍或轻度功能障碍时,即常规 对病人进行干预。其建立依据如下: ..干预时间的选择:排便反射是一个复杂的综合动作,它包括不随意的 低级反射和随意的高级反射活动。由于进食后胃结肠反射引起结肠总蠕动,以 每小时厘米的速度推进,如乙状结肠内存有粪便可使粪便进入直肠内,蓄积 足够数量时约克左右对肠壁产生一定压力,产生排便反射,因此将系统肠 道刺激定于早饭后实施,符合生理要求。通过整套措施每日干预,持续进行, 达到保证患者日内排净肠内积便,预防肠内粪便长期蓄积,甚至形成粪结石, 影响病人内环境。 ..腹部按摩促进胃肠蠕动:患者肠道蠕动功能降低,按肠蠕动方向 以一定深度、力度腹部按摩并持续一定时间可在反射的基础上帮助将肠内宿 便 推向直肠。在此操作中应注意操作前注意评估病人病情,病人是否出现排除 条 件,防止由于此项操作导致病人出现并发症,因此在本组研究中,专门组织了 胃肠道护理小组,进行相关培训,做到专人评估,并在干预前做好知情同意程 序,防范风险。 ..应用直肠刺激促进排便反射:病人多数使用易消化吸收的营养液 进行胃肠内营养,致使大便体积及大便量的减少,对肠壁产生的压力降低,易 致大便停留时间过长,水分吸收过多,增大便秘风险,使用直肠刺激,可刺激 括约肌的收缩,增强肠蠕动,产生便意】;同时人为的帮助患者增加对肠壁的 压力,更进~步诱发排便反射,促进患者排便。 ..开塞露深部灌肠:开塞露是一种轻泻剂,所含甘油成分可刺激肠道蠕 . 第四章讨论 动,润滑肠道,软化大便:吸痰管较肛管柔软、长度更长,进入肠腔深处顺应 性好;常规情况下吸痰管需接触气道粘膜,要求前端光滑,因此亦不会损伤肠 壁粘膜;使用吸痰管进行开塞露肠道深部给药可以延长开塞露停留时间,充 分 软化经腹部按摩、直肠刺激后下行的肠内宿便,使其更易排出,提升开塞露使 用效果。 ..手挖排便为排净便的保证:经过上述一系列措施的干预,即使病人已排 便,仍要进行肛查,查看病人直肠内是否仍有未能排出的粪便。本研究之前进 行的预试验中发现有为数不少的病例排便后肛查仍有硬结粪便停留在直肠 内, 同时伴有已排便便量的偏少,多因病人虚弱无力,肠壁收缩力度极弱,不足以 将直肠内粪便排出,此时必须予以手挖排便。 按护理常规:病人天无大便给予开塞露通便处理,仅为被动的等待,排 出的大便仅为少量直肠内宿便,而多数粪便仍堆积在结肠以上,久而久之,粪 结石形成。本干预措施出了正确予以干预流程外,重点还在于早期应用,以预 防为目的。经过上述系列措施实施,从病人病程伊始,即保证病人日内排净 肠内宿便,避免粪便长期停留在结肠高位,久而久之形成粪结石、甚至中毒性 肠麻痹,达到保护病人肠功能,延缓肠功能减退的进程的目的。 .本研究试验结果偏倚的控制 危重症病人机体处于高分解代谢状态,能量物质被大量消耗,肠黏膜细胞 营养极度缺乏,导致能量代谢障碍,肠黏膜屏障功能受损。另外,机体交感一 肾上腺髓质兴奋,体内血流重新再分布,以保证心、脑等重要器官的血供,而 胃肠道的缺血、缺氧使肠上皮细胞水肿,炎症反应加剧,血管通透性增加,导 致大量液体外渗,压迫血管,加重血供障碍,形成恶性循环,导致肠黏膜上皮 细胞坏死、肠壁溃疡穿孔因此本研究病例设定排除的病人条件之一为生命 体征不平稳需随时抢救的病人;干预前已发生胃肠功能障碍的病人或病 人,并设定 评分在.分之间,尽量避免因病情极度危重导致的试 验结果偏倚。另外,因本系统肠道刺激主要包括腹部按摩、开塞露深部灌肠的 护理操作,因此具有腹部按摩禁忌症病人包括腹泻、胃肠道术后切口未愈合、 硕士学位论文 腹部有其它伤口、灌肠禁忌症病人;短肠综合征病人;肠鸣音亢进的病人;急 腹症病人;妊娠病人也被排除。 病人是否可以正常排便,干扰因素众多,如营养液种类、摄入液体量、病 人活动量、病人排便的体位等。因病人病情危重,病人在具备肠内营养适 应证时,医生均按诊疗常规给予成品肠内营养液;药物治疗上应用促进胃肠动 力药莫沙必利及调节肠道内环境药物双歧杆菌;保证病人出入量平衡, 每日复查血电解质、血气分析,发现异常及时处理以维持内环境水电解质平衡: 另外,以不同的肠内营养方式:持续鼻饲及间断鼻饲对患者胃肠功能亦有影响, 本研究所纳病例均使用同种鼻饲方式:营养泵持续泵入;在,病人均卧位排 便,且病人受病情影响大多活动受限,以增加病人主动活动量促进病人肠道功 能可操作性不高。因此笔者认为上述影响病人排便的因素已在研究中予以考虑, 不会构成对研究结果的影响。 临床试验因病人病情复杂、干预因素众多,易导致试验观察指标受到各种 因素的综合影响。因此本研究在试验分组采用随机分组,以避免人为因素。随 着老年人年龄的增长,胃肠黏膜细胞数目减少,水化系统功能减弱,肠肌肉的 紧张性降低,更易发生便秘,且女性较男性易发生便秘,如受到疾病打击,本 已功能低下的胃肠道更易发生功能障碍,为保证数据可比性,在数据分析时,。 将干预组与对照组中的病例在统计数据时按评分、性别、年龄、既 往是否具有便秘病史均进行了配对分析。此配对方法的优点为:尽可能的排除 了性别、年龄、病人初始的肠道功能、不同严重程度的病情对试验结果的影响, 使结果更具有可比性、可信性;但缺点为:造成了较多病例的剔除,本研究共 将例病人纳入研究,进行了随机分组,但最后配对成功的仅为例,有 例病人被剔除,由此增加了护士很多工作量,造成了人力浪费,但为今后继续 进行相关研究,进行大样本量的统计分析提供了很好的病理基础。还有研究提 示轻度镇静和深度镇静均可影响患者的肛门排气和胃肠蠕动功能,深度镇静时 尤为明显,从而有可能促进危重症患者胃肠功能障碍的发生【】。机械通气病人 经人工气道辅助呼吸,人工气道的存在、各种通气治疗模式、护理操作对人工 . 第四章讨论 气道的牵引等因素会给病人带来明显不适,甚至出现病人烦躁、人机对抗,增 加耗氧量。因此临床常规给予机械通气病人镇静治疗。本研究病例统一给予丙 泊酚持续泵入,镇静深度根据镇静指数评分维持在分,以此排除病 人镇静对试验的影响。硕士学位论文 第五章结论与展望 .结论 胃肠道是全身炎症反应综合征的触发器和始动器,是脓毒症和多 器官功能障碍守合征的中心器官。危重患者胃肠功能障碍发生率高, 同时胃肠功能障碍会加重病人病情,影响病人预后,尤其对机械通气的患者延 长机械通气的时间。对机械通气的危重患者实施早期的综合防治措施,防止胃 肠功能障碍的发生起有积极的作用,是一种效果明确,且安全简便的措施,值得 临床推广,同时显示便秘病史的病人是发生胃肠功能障碍的高危人群,应予以 重点关注。本研究的主要特色或创新如下: ..本实验将经脊髓损伤病人运用有效的肠道功能康复措施运用于机械通 气的危重患者,减少该类病人胃肠功能障碍的发生,有明显的效果。 ..对病人的胃肠功能障碍一般报导的防治主要以药物治疗为主,从 护理角度研究干预病人胃肠功能障碍的措施尚欠缺,本研究从护理角度对病 人 进行干预,提高了护士对该类病人胃肠功能障碍处理的主动性,让病人得