二甲医院评审标准

二甲医院评审 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 二级综合医院评审标准(2012 年版) 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义 务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准(2012 年版)》 (卫医管发„2012?2 号)。为增强评审标准的操作性，指导医院加 强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《二级综合医院评审标准(2012 年版)实施细则》适用于公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵 7 章 69 节 357 条标准与监测指标。 第一章至第六章共 63 节 321 条 583 款标准，用于医院自我评价 与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共 6 节 36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、 医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明: 1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右) 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科 I 研任务的综合或专科的地区性医疗机构;本细则中，“县医院”为政 府举办的县域医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有?标志。 (三)可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 II 表 1 第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述式 (一)评审采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或同意不设臵的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的 要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 (二)标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan,D 即 do，C 即 check，A 即 act，通过质量管理 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 III 表 2 标准条款的性质结果 四、评审结果 表 3 第一章至第六章评审结果 IV 第一章 医院功能任务 ................................................1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求......1 二、科学规范的五、住院诊疗管理与持续改进.................................................64 六、手术治疗管理与持续改进.................................................71 七、麻醉管理与持续改进.....................................................76 八、重症医学管理与持续改进(可选，县医院为必选)...........................82 九、感染性疾病管理与持续改进...............................................86 十、中医管理与持续改进.....................................................90 十一、康复治疗管理与持续改进...............................................92 十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选).......................................95 十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选)...................................97 V 十四、药事和药物使用管理与持续改进........................................101 十五、临床检验管理与持续改进..............................................113 十六、病理管理与持续改进..................................................122 十七、医学影像管理与持续改进..............................................131 十八、输血管理与持续改进..................................................135 十九、医院感染管理与持续改进..............................................143 二十、血液净化管理与持续改进(可选，县医院为必选)........................150 二十一、医用 氧舱管理与持续改进(可选)....................................157 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改 进(可选)................................161 二十三、病历(案)管理与持续改 进..........................................165 第五章 护理管理与质量持续改进 ....................................171 一、确立护理管理组织体系..................................................171 二、护理人力资源管理......................................................174 三、临床护理质量管理与改进................................................178 四、护理安全管理..........................................................183 五、特殊护理单元质量管理与监测............................................185 第六章 医院管理 ..................................................190 一、依法执业..............................................................190 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制............................193 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划................196 四、人力资源管理..........................................................198 五、信息与图书管理........................................................202 六、财务与价格管理........................................................206 七、医德医风管理..........................................................211 八、后勤保障管理..........................................................213 九、医学装备管理..........................................................219 十、院务公开管理..........................................................224 十一、医院社会评价........................................................226 第七章 日常统计学评价 ............................................227 一、医院运行基本监测指标..................................................228 二、住院患者病种监测指标..................................................230 三、单病种质量指标........................................................245 四、重症医学(ICU)质量监测指标...........................................252 五、合理用药监测指标......................................................257 六、医院感染控制质量监测指标..............................................261 附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 ........................266 附件 2 二级综合医 院医技科室基本技术项目 ............................276 附件 3 “住院患者”的体验与感受调查 表 ..............................279 VI 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划 的 定位和要求 1 2 3 二、科学规范的内部管理机制 4 5 6 三、承担政府指令性任务 7 8 四、应急管理 9 10 11 五、临床医学教育及科研 12 13 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源(可选，县医 院为必选) 14 15 16 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务(可选，县医院为必选) 17 18 二、门诊流程管理 19 20 三、急诊绿色通道管理 21 22 23 24 25 26 四、住院、转诊、转科服务流程管理 27 28 五、基本医疗保障服务管理 29 六、保障患者合法权益 30 31 七、投诉管理 32 33 八、就诊环境管理 34 35 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 36 37 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 38 39 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 误 40 41 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 42 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 43 44 六、临床“危急值”报告制度 45 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 46 八、防范与减少患者压疮发生 47 九、妥善处理医疗安全(不良)事件 48 49 十、患者参与医疗安全 50 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 51 52 53 二、医疗质量管理与持续改进 54 55 56 57 三、医疗技术管理 58 59 60 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进(可选，县医院为必选) 61 62 63 五、住院诊疗管理与持续改进 64 65 66 67 68 69 70 六、手术治疗管理与持续改进 71 72 73 74 75 七、麻醉管理与持续改进 76 77 78 79 80 81 八、重症医学管理与持续改进(可选，县医院为必选) 82 83 84 85 九、感染性疾病管理与持续改进 86 87 88 89 十、中医管理与持续改进 90 91 十一、康复治疗管理与持续改进 92 93 94 十二、疼痛治疗管理与持续改进(可选) 95 96 十三、精神科疾病的管理与持续改进(可选) 97 98 99 100 十四、药事和药物使用管理与持续改进 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 十五、临床检验管理与持续改进 113 114 115 116 117 118 119 120 121 十六、病理管理与持续改进 122 123 124 125 126 127 128 129 130 十七、医学影像管理与持续改进 131 132 133 134 十八、输血管理与持续改进 135 136 137 138 139 140 141 142 十九、医院感染管理与持续改进 143 144 145 146 147 148 149 二十、血液净化管理与持续改进(可选，县医院为必选) 150 151 152 153 154 155 156 二十一、医用氧舱管理与持续改进(可选) 157 158 159 160 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进(可选) 161 162 163 164 二十三、病历(案)管理与持续改进 165 166 167 168 169 170 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 171 172 173 二、护理人力资源管理 174 175 176 177 三、临床护理质量管理与改进 178 179 180 181 182 四、护理安全管理 183 184 五、特殊护理单元质量管理与监测 185 186 187 188 189 第六章 医院管理 一、依法执业 190 191 192 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 193 194 195 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 196 197 四、人力资源管理 198 199 200 201 五、信息与图书管理 202 203 204 205 六、财务与价格管理 206 207 208 209 210 七、医德医风管理 211 212 八、后勤保障管理 213 214 215 216 217 218 九、医学装备管理 219 220 221 222 223 十、院务公开管理 224 225 十一、医院社会评价 226 第七章 日常统计学评价 【概述】 医院运行、医疗质量与安全监测指标反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、 结果等的概念和数值。由指标名称和指标数值组成。建立科学的医疗质量评价指标，是实施 医疗机构科学评审的基础;实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评 价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。实践证明，医疗质量持续改进的 结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。 医院运行基本监测指标部分项目及数据，源自于医院统计和财务报表。 医疗质量与安全监测指标是以过程(核心)质量指标与结果质量指标并重的模式展现。 227 【概述】 一、医院运行基本监测指标 通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。 【监测指标】 (一)资源配置 1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。 2.全院员工总数、卫生技术人员数(医师数、护士数、医技人数)。 3.医院医用建筑面积。 (二)工作质量 1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。 4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。 5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 6.住院患者死亡与自动出院例数。 7.住院手术例数、死亡例数。 8.住院危重抢救例数、死亡例数。 9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 10.新生儿患者住院死亡率。 (三)工作效率(项目及数据引自医院财务报表) 1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率(%)。 4.床位周转次数。 (四)患者负担(项目及数据引自医院财务报表) 1.每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。 2.每住院人次费用(元)，其中药费(元)。 (五)资产运营(项目及数据引自医院财务报表) 228 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产 负债率。 5.固定资产总值。 6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 7.人员费用支出/百元业务收入。 (六)科研成果(评审前五年) 1.参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。(可选)。 2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。 229 【概述】 二、住院患者病种监测指标 为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率(再住院与再手术)、死亡率 (住院死亡与术后死亡)、安全指标(并发症与患者安全)为重点。 以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。 本细则中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码 (修订版)》的通知(卫办综发„2011?166 号)。 本细则中引用的手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》 ，人民军 医出版社，第九版临床修订本 2008 版(刘爱民主编译)。 【监测指标】 (一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月源性心力衰竭的非产妇出院患者，不包括非心源性的心力衰竭和各种疾病的终末情况，并除 外心功能?级。 3.脑出血和脑梗死 主要诊断 ICD-10:I60-I63 编码为脑出血、脑梗死的非产妇出院患 者，排除编码为颅脑手术/操作的患者。 4.创伤性颅脑损伤 主要诊断 ICD-10:S06 编码为创伤性颅脑损伤的非产妇出院患者。 5.消化道出血(无并发症) 主要诊断 ICD-10:K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码， 230 K29.0，K92.2 为消化道出血(无并发症)的非产妇出院患者。 6.累及身体多个部位的损伤 伤的非产妇出院患者。 7.细菌性肺炎(成人、无并发症) 主要诊断 ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18(不包 括 J17*)编码为细菌性肺炎(成人、无并发症)的非产妇出院患者。 8.慢性阻塞性肺疾病 主要诊断编码 ICD-10:J44.0，J44.1 为慢性阻塞性肺疾病的所 有非产妇、非创伤的出院患者。 9.糖尿病伴短期与长期并发症 (1)主要诊断 ICD-10:E10-E14 编码为糖尿病短期并发症(酮症酸中毒、高渗透压、 昏迷)。 (2)主要诊断 ICD-10:E10-E14 编码为糖尿病长期并发症(肾脏、眼睛、神经、循环 或其他未特指并发症)的所有非产妇/非新生儿出院患者。 (3)主要诊断 ICD-10:E10-E14 任何手术/操作 ICD-9-CM-3 编码为下肢截肢且任意诊 断编码为糖尿病的非产妇出院患者。 (4)主要诊断 ICD-10:E10-E14 编码为未控制血糖的糖尿病，无短期或长期合并症的 非产妇出院患者。 10.结节性甲状腺肿 主要诊断 ICD-10:E04.1，E04.2 编码为结节性甲状腺肿的所有非 产妇/非新生儿出院患者。 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 主要诊断 ICD-10:K35.0，K35.1 编码为急性阑 尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿的所有非产妇/非新生儿出院患者。 12.前列腺增生 主要诊断 ICD-10:N40 编码为前列腺增生的。 13.肾功能衰竭 主要诊断 ICD-10:N17-N19 编码为肾衰竭。 14.败血症(成人) 主要诊断 ICD-10:A40-A41 编码为败血症(成人)的所有非产妇/ 主要诊断编码为 ICD-10:T00-T07 累及身体多个部位的损 非新生儿出院患者。 15.高血压病(成人) 主要诊断 ICD-10 编码为 I10-I15 高血压病(成人)的所有非产 妇/非新生儿出院患者，排除编码为心脏手术/操作的患者及诊断为?,?期肾疾病且有血液 透析准备(透析通路手术)操作的患者。 16.急性胰腺炎 主要诊断 ICD-10:K85 编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院 患者。 17.恶性肿瘤术后化疗 主要诊断 ICD-10:Z51.101 编码出院患者。 231 18.恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断 ICD-10:Z51.201、Z51.103 编码出院患者。 19.卫办医管发„2010?191 号所列 16 个公立医院改革国家联系试点城市开展 8 种常见 肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作，按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)》 所列肿瘤病种为: (1)肺癌 (2)肝细胞肝癌 (3)宫颈癌 (4)结直肠癌 (5)乳腺癌 (6)食管癌 (7)胃癌规 (8)胰腺癌 (二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后(15 天内)非预期再手术例数、平均住 院日与平均住院费用。 【解读】 按每季、每年，统计每类手术总例数、死亡率、术后(15 天内)非预期的重返手术室 再手术率两项监测指标，了解住院患者重点手术治疗质量的总体情况。 分母:年龄?18 岁的特定手术例数。 分子(符合分母，且符合以下一项者):?死亡例数;?术后非预期的重返手术室再手 术数。 有以下七类手术及 ICD-9-CM-3 编码: 1.甲状腺切除术 ICD-9-CM-3:06.2;06.3;06.4;06.5。 2.半月板摘除术 ICD-9-CM-3:80.6。 3.子宫摘除术:ICD-9-CM-3:68.3;68.4;68.5;68.6;68.7。 4.剖宫产术 ICD-9-CM-3:74.0;74.1;74.2;74.4;74.9。 5.腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3:53.0;53.1。 6.阑尾切除术 ICD-9-CM-3:47.0。 7.乳腺手术 ICD-9-CM-3:85.4。 8.卫生部卫办医政发„2010?100 号所列“外科 10 个病种县医院版临床路径” (1)第一诊断为腹股沟疝(ICD-10:K40.2,K40.9) 232 行择期手术治疗(ICD-9-CM-3:53.0-53.1) (2)第一诊断为急性阑尾炎(单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性)(ICD-10: K35.902/K35.101/K35.003) 行阑尾切除术 (3)第一诊断为下肢静脉曲张(ICD-10:I83) 行手术治疗(ICD-9-CM-3:38.59) (4)第一诊断为胆总管结石(ICD-10:K80.5) 行胆总管切开取石术+T 管引流术 (5)第一诊断为良性前列腺增生(ICD-10:N40) 行经尿道前列腺电切术(TURP)术(ICD-9-CM-3:60.2901) (6)第一诊断为肾结石(ICD-10:N20.0,N13.201) 行经皮肾镜碎石术(PCNL)(ICD-9-CM-3:55.0402) (7)第一诊断为股骨干骨折(ICD-10:S72.30) 行股骨干骨折期的相关事件等监测指标，了解麻醉诊疗质量的总体情况。 1.麻醉总例数/季/年: (1)全身麻醉例数/季/年。 其中:体外循环例数/季/年。 (2)脊髓麻醉例数/季/年。 (3)其他类麻醉例数/季/年。 2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年: 233 (1)门诊患者例数/季/年。 (2)住院患者例数/季/年。 其中:手术后镇痛/季/年。 3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年: 复苏成功例数/季/年。 4.麻醉复苏(Steward 苏醒评分)管理例数/季/年: (1)进入麻醉复苏室例数/季/年。 (2)离室时 Steward 评分?4 分例数/季/年。 5.麻醉非预期的相关事件例数/年: (1)麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。 (2)麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。 (3)全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。 (4)麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。 (5)麻醉意外死亡例数/季/年。 (6)其他非预期的相关事件例数/季/年。 6.麻醉分级(ASA 病情分级)管理例数/季/年: (1)ASA-?级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。 (2)ASA-?级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。 (3)ASA-?级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。 (4)ASA-?级例数/季/年。 术后死亡 例数/季/年。 (5)ASA-?级例数/季/年。 术后死亡例数/季/年。 (四)手术并发症与患者安全指标 【监测指标】 按每季、每年，统计每类手术并发症与患者安全的监测指标，了解手术并发症与患者安 全的总体情况。 234 1.住院患者压疮发生率及严重程度 1.1 住院患者压疮发生率及严重程度计算公式 表 1 住院患者压疮发生率及严重程度计算公式 235 1.2 排除病例: (1)住院日,5 天的患者。 (2)皮肤、皮下组织、乳腺癌的患者。 (3)围产期(妊娠、分娩、产褥期)的患者。 (4)诊断为偏瘫、截瘫或四肢瘫痪的患者。 (5)ICD-10 编码为脊柱裂或缺氧性脑损伤的患者。 (6)在手术室手术进行之前或当天有 ICD-9-CM-3 手术/操作编码为清创术或带蒂移植 术的患者。 (7)年龄?18 岁的所有出院患者。 1.3 压疮危险因素评估表: (1)Waterlow 压疮危险因素评估表(2005 年)。 236 (2)Norton 压疮危险因素评估表。 (3)Braden 压疮危险因素评估表。 (注:引自卫生部临床护理实践指南(2011 版)P311) 1.4 压疮分期(美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2007 年压疮分期): (1)可疑深部组织损伤:由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的 改变(如变紫、变红)，但皮肤完整。 (2)?期:皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。 (3)II 期:部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血 泡。 (4)?期:全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 (5)IV 期:全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 (6)不能分期:全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。 (注:引自卫生部临床护理实践指南(2011 版)P315) 2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度 2.1 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式 表 2 医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度计算公式 237 2.2 医院入院类型为择期手术，有潜在可能导致死亡的并发症(如肺炎、深静脉血栓/肺栓塞、败血 症、休克/心脏骤停、消化道出血/急性溃疡)的所有外科出院患者。 肺炎排除病例: 1)入院时，已经出现肺炎情况的患者。 238 2)诊断编码为病毒性肺炎的患者。 3)呼吸系统疾病/紊乱的患者。 4)诊断为免疫功能低下的患者。 深静脉血栓/肺栓塞排除病例: 1)年龄?90 岁的患者。 2)新生儿患者。 3)入院时，深静脉血栓/肺栓塞待排除病例。 4)入院时，已经出现肺栓塞或深静脉血栓情况(主诊断为栓塞或深静脉血栓或其他诊 断为栓塞或深静脉血栓，但在入院时已存在)的患者。 5)与流产有关肺栓塞的或产后产科肺栓塞患者。 败血症排除病例: 排除有合并下列情况的患者:诊断为免疫功能低下且主诊断为感染或败血症且患者住院 天数?3 天。 休克/心脏骤停排除病例: 1)诊断为出血、创伤或消化道出血的患者。 2)呼吸系统疾病/紊乱的患者。 3)循环系统疾病/紊乱的患者。 4)入院时，已经出现休克/心脏骤停情况(主诊断为休克/心脏骤停或其他诊断为休克/ 心脏骤停，但在入院时已存在)的患者。 5)与流产相关休克的患者。 消化道出血/急性溃疡排除的患者: 1)诊断为创伤的患者。 2)消化系统疾病和紊乱的患者。 3)肝胆系统和胰腺疾病和紊乱的患者。 4)入院时，已经出现(主要诊断中或其他诊断中，入院时已存在)消化道出血/急性溃 疡、酒精中毒诊断与 ICD-10 诊断编码的患者。 (2)手术后伤口裂开 分子:满足分母纳入与排除标准，任何手术/操作 ICD-9-CM-3 编码为腹部手术后裂开缝 合术的出院患者。 分母:年龄?18 岁的所有腹腔手术出院患者。 239 排除病例: 1)腹部手术后裂开缝合术在第一次手术之前或当天作为第一个腹部手术进行的患者。 2)平均住院日,2 天的患者。 3)免疫功能不全的患者。 4)妊娠、分娩、围产期的患者。 (3)手术后肺栓塞或深静脉血栓 分子:满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断 ICD-10 编码为深静脉血栓或肺栓塞的 出院患者。 分母:年龄?18 岁，有手术与操作 ICD-9-CM-3 编码的所有外科出院患者。 排除病例: 1)已经存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)深静脉血栓或肺栓塞的患者。 2)下腔静脉中断术是唯一手术的患者。 3)下腔静脉中断术在第一次手术之前或当天进行的患者。 4)妊娠、分娩、围产期的患者。 (4)手术后出血或血肿 分子:满足分母纳入与排除标准，且: 1)任何其他诊断 ICD-10 编码为手术后出血或血肿。 2)任何手术/操作 ICD-9-CM-3 编码为手术后控制出血或血肿引流的患者。 分母:年龄?18 岁，有手术与操作 ICD-9-CM-3 编码的所有外科出院患者。 排除病例: 1)已存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)手术后出血或手术后血肿的患者。 2)唯一的手术是手术后出血控制或血肿清除的患者。 3)手术后出血控制或血肿清除在第一次手术进行之前进行的患者。 4)妊娠、分娩、围产期的患者。 (5)手术后髋关节骨折 分子:满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断 ICD-10 编码为髋关节骨折的出院患者。 分母:年 龄?18 岁，有手术与操作 ICD-9-CM-3 编码的所有外科出院患者。 排除病例: 1)主要诊断 ICD-10 编码为髋关节骨折，或其他诊断 ICD-10 编码为髋关节骨折，但入 院时已存在的患者。 240 2)只有髋关节骨折修复术一个手术与操作编码的患者。 3)髋关节骨折修复术在第一次手术进行之前或当天进行的患者。 4)肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和紊乱的患者。 5)主诊断(或其他诊断，但在入院时已经存在)为癫痫、昏厥、卒中、昏迷、心脏骤 停、中毒、外伤、谵妄和其他神经病、或缺氧性脑损伤的患者。 6)任何诊断为转移癌、淋巴肿瘤或骨肿瘤或自残的患者。 7)妊娠、分娩、围产期的患者。 (6)手术后生理与代谢紊乱 分子: 1)满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断 ICD-10 编码为生理性和代谢性紊乱的出院 患者。 2)有急性肾衰竭(生理性和代谢性紊乱的亚组)的出院患者必须伴随透析的手术/操作 编码。 分母: 1)年龄?18 岁，有 ICD-9-CM-3 手术室编码的所有择期外科出院患者。 2)入院类型记录为择期手术。 排除病例: 1)已经存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)生理性和代谢性紊乱或慢性肾衰竭 的患者。 2)急性肾衰竭，第一次手术进行之前进行了透析的患者。 3)诊断编码有酮症酸中毒、高渗透压或其他昏迷(生理性和代谢性紊乱编码亚组)且 主诊断为糖尿病的患者。 4)其他诊断编码有急性肾衰竭(生理性和代谢性紊乱编码亚组)且主诊断为急性心肌 梗死、心律失常、心脏骤停、休克、出血或消化道出血的患者。 5)妊娠、分娩、围产期的患者。 (7)手术后呼吸衰竭 分子: 1)满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断 ICD-10 编码为急性呼吸衰竭的出院患者。 2)满足分母纳入与排除标准，有 ICD-9-CM-3 再插管手术/操作编码的出院患者。 分母: 241 1)年龄?18 岁，有 ICD-9-CM-3 手术室编码的所有择期手术外科出院患者。 2)入院类型记录为择期手术。 排除病例: 1)已经存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)急性呼吸衰竭的患者。 2)ICD-10 诊断编码有神经肌肉疾病的患者。 3)气管切开术为唯一的手术室手术的患者。 4)气管切开术在第一次手术之前进行的患者。 5)颅面畸形且有喉或咽部手术或脸部手术/操作且诊断编码为颅面畸形。 6)妊娠、分娩、围产期的患者。 7)呼吸系统疾病/紊乱的患者。 8)循环系统疾病/紊乱的患者。 (8)手术后败血症 分子:满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断 ICD-10 编码为败血症的出院患者。 分母: 1)年龄?18 岁，有 ICD-9-CM-3 手术与操作编码的所有择期手术外科出院患者。 2)入院类型记录为择期手术。 排除病例: 1)已经存在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)败血症或感染情况的患者。 2)有免疫功能低下或癌症编码的患者。 3)妊娠、分娩、围产期的患者。 4)住院日,4 天的患者。 4.产伤发生率。 (1)产伤——新生儿 分子:满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断 ICD-10 编码为生产伤害的出院患者。 排除病例: 1)任意诊断编码为早产儿(出生体重,2000 克)的患者。 2)任意诊断编码为骨骼发育不良的患者。 3)任意诊断编码为臂丛神经损伤的患者。 分母:所有活产儿(新生儿) 新生儿的定义-1: 242 1)ICD-10 编码为院者。 分母:所有接受过输血/输液的出院患者。 排除病例: 已经存 在(主诊断或其他诊断，入院时已存在)输血?输液反应的患者。 7.手术过程中异物遗留发生率。 分子:年龄?18 岁，任何其他诊断 ICD-9-CM-3 编码为手术/操作过程中异物遗留的内 243 外科出院患者。 分母:年龄?18 岁，有 ICD-9-CM-3 手术室手术编码的所有出院患者。 排除病例: 入院时，主诊断 ICD-9-CM-3 编码为手术/操作过程中异物遗留或其他诊断为手术/操作 过程中异物遗留的患者。 8.医源性气胸发生率。 分子:满足分母纳入和排除标准，任何其他诊断 ICD-10 编码为 512.1 的出院患者。 分母:年龄?18 岁的所有出院患者。 排除病例: 1)入院时，主要诊断 ICD-10 编码为 512.1 或其他诊断编码为 512.1 的患者。 2)围产期(妊娠、分娩、产褥期)的患者。 3)诊断编码为胸部创伤或胸腔积液的患者。 4)ICD-9-CM-3 手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。 5)有任何能显示进行了胸外科手术、肺或胸活检术或心脏手术的患者。 9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。 分子:满足分母纳入与排除标准，任何其他诊断 ICD-9-CM-3 编码显示手术/操作过程中 发生了意外切开、穿刺、穿孔或裂伤的出院患者。 分母:年龄?18 岁的所有244 【概述】 三、单病种质量指标 病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向(医院 的核心质量为指标。 参考国际上目前在使用的核心质量指标。 邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论,并在医院实地临床试用与验证。 对于每个病种的每一项指标的设臵理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与 分母、排除病例、信息分析流程图等I21.0-I21.3，I21.4，I21.9) AMI-1 到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间 ? 阿司匹林通过抑制血小板到抑制血小板聚集的作用。 AMI-2 到达医院后首次心功能评价的时间与结果? AMI-2.1 左心室功能评价:在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左(右)心 室功能评估。包括 X 线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数(LVEF),并说明左(右) 心室功能障碍程度。 AMI-2.2 危险评分:STEMI 危险评分方法。 245 AMI-3 实施再灌注治疗(仅适用于 EMIST) ? 再灌注治疗适应证:仅限于心电图(ECG)有 ST 段抬高或左束支阻滞(LBBB)的 AMI 患者。 AMI-3.1 到院后实施溶栓治疗的时间(有适应证，无禁忌证) 来医院(急诊室)至溶栓的时间在(door-to-needletime<30’)30 分钟以? β受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对 改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效。未使用者， 病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-5 住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB(有适应证，无禁忌证者)? 未使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-6 住院期间血脂评价 对急性心肌梗死患者在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于 LDL-C (?100mg/dL)升高的患者应进行降脂治疗。 AMI-7 出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有 适应证，无禁忌证者)? 未 使用者，病历中对具体禁忌证有记录。 AMI-8 住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50) FH-1 到达医院后首次心功能评价的时间与结果 ? 左心室功能评价:在病历记录中患者入院 24 小时内、出院前均有左(右)心室功能评 估。包括:X 线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数(LVEF),并说明左(右)心 室功能障碍程度。 心功能评估:实施 NYHA 心功能分级或 6 分钟步行试验。 246 HF-2 到达医院后使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素?受体拮抗剂(ARB) 的时间(有适应证，无禁忌证者) ? 能使心力衰竭病死率降低 25%,30%。 HF-3 出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素?受体拮抗剂(ARB) ACE/ARB,。 ? 能使心力衰竭病死率降低。 HF-4 住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的 ? 危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗 菌药物，降低患者病死率。 CAP-4 起始抗菌药物种类(经验性用药)选择 ? 免疫功能正常患者开始 24 小时抗菌药物选择要符合指南要求。 CAP-5 入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间 ? 抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后 4 小时内使用，以提高疗 效，降低病死率，缩短住院时间。 CAP-6 初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间 初始治疗 72 小时无效定义为:症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复 247 病原学(包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查;或尿抗原检查; 或双份血清抗体检查)，审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。 CAP-7 抗菌药物(输注、或注射)使用天数 要符合指南要求。 CAP-8 住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的I63) 最佳接诊流程，是在到达医院急诊 15 分钟(头部 CT)、临床实验室(血常规、凝血功能、血生化、电解质)、ECG 和胸部 X 线检查的结 果，即患者在“绿色通道”的上述服务全部时限应小于 60 分钟。 STK-2 到院后使用首剂阿司匹林或氯吡格雷的时间。 ? 所有无禁忌证脑梗死患者，在入院 48 小时。 STK-3 到院后实施吞咽困难评价的时间 ? 248 吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽 困难评价。 STK-4 到院后实施血脂评价与使用他汀类药物(有适应证，无禁忌证者)的时间 在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于 LDLC(?100mg/dL)升高 的患者应进行降脂治疗。 STK-5 预防深静脉血栓的时间 ? 不能下床活动的患者在入院 2 天后应给予预防深静脉血栓的措施。 STK-6 康复评价与实施的时间 无禁忌证者都需进行康复评价与康复训练，是促进功能康复的重要手段。 STK-7 出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷 ? 如无禁忌证应继续予阿司匹林或氯吡格雷进行二级预防。 STK-8 住院期 间为患者提供戒烟咨询与脑梗死健康教育的分，分轻度窒息 4-7 分，重度窒息 0-3 分。 CS-2.预防性抗菌药物选择与应用时机。 ? CS-2.1 术前预防性抗菌药物的种类选择。 择期剖宫产围手术期预防性应用抗生素首选一代头孢菌素类药物;若存在感染高危因素 如胎膜早破、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝 唑或单用头孢西丁。 CS-2.2 在胎儿娩出(断脐带)后即使用预防性抗菌药物。 249 预防用药应在断脐后给予，抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后 4h。 CS-2.3 手术超过三小时加用抗菌药物一次。 若手术时间?3h，或失血量?1500ml，应加用一次抗菌药物。 CS-2.4 术后停止使用预防性抗菌药物的时间。 一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后 24 小时内可再用 1,3 次，特殊情况(病程有记录)可延长至 72 小时。 CS-3.再次手术指证。 剖宫产术后常见二次手术原因多为产后出血，子宫切口出血，盆腔脏器损伤及肠梗阻等。 CS-4.评估产后出血量。 胎儿娩出后 24 小时内出血量超过 500ml 为产后出血。剖宫产产后出血原因包括子宫收 缩乏力、胎盘因素、子宫切口裂伤及血管损伤、凝血功能障碍等，是我国孕产妇死亡的主要 原因。 CS-5.手术后并发症(包括新生儿)。 ? (l)产妇的并发症:产后出血、产褥期感染、羊水栓塞、栓塞病、子宫内膜异位症、 腹部切口感染、子宫切口裂开、其它并发症。 (2)新生儿并发症:新生儿损伤、医源性早产、新生儿黄疸、肺透明膜病变、其它并 发症。 CS-6.为患者提供剖宫产术的健康教育。 剖宫产术的健康教育:母乳喂养指导、预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮、预防尿路感 染、预防肠粘连及下肢静脉血栓、出院康复指导。 CS-7.切口愈合:II/甲。 CS-8.术后 7 天内出院。 CS-9.住院费用。 CS-10.患者对服务满意程度评价。 请剖宫产出院患者在办理完出院手续之后，填写服务满意程度调查表、或由专人在出院 后一周内进行电话随访。 (六)围术期预防感染(PIP) PIP-1 手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 ? 按照卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、 抗菌药物临床应用指导原则》、《普通外科 ?类(清洁)切口手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则》和《剖宫产手术围术期预防用 250 抗菌药物管理实施细则》的要求，首选使用“一、二代头孢菌素”作为预防性用药。若使用 其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征的记录。 PIP-2 预防性抗菌药物在手术前 0.5-2 小时? 按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防性抗菌药物在手术前 0.5,2 小时? 按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，外科患者在手术结束后 24 小时， 停止预防性抗菌药物使用;心脏外科、脑外科、骨关节臵换等深部大型手术在手术结束后 48,72 小时，停止预防性抗菌药物使用;未按要求停止使用，用药时间超过规定者应在病 程记录中说明理由。 PIP-5 手术野皮肤准备与手术切口愈合 选择适宜的手术野皮肤准备，是预防术后感染的重要措施之一，根据手术的种类选择适 宜的手术野皮肤准备方式甚为重要，但应避免对皮肤造成损害，而增加发生感染的机会。目 前在临床上，常用的方法有:?传统的剃刀手工刮毛;?电动剃刀剪毛;?仅做皮肤清洁; ? 脱毛剂;?清洁+刮毛+无菌巾包裹;?不做手术野皮肤准备;?其他方式。 适用手术与操作 ICD-9-CM-3 编码: 1.甲状腺切除术 ICD-9-CM-3:06.2;06.3;06.4;06.5。 2.半月板摘除术 ICD-9-CM-3:80.6。 3.子宫摘除术:ICD-9-CM-3:68.3;68.4;68.5;68.6;68.7。 4.剖宫产术 ICD-9-CM-3:74.0;74.1;74.2;74.4;74.9。 5.腹股沟钭疝修补术 ICD-9-CM-3:53.0;53.1。 6.阑尾切除术 ICD-9-CM-3:47.0。 7.乳腺手术 ICD-9-CM-3:85.4。 251 【概述】 四、重症医学(ICU)质量监测指标 按每季、每年，统计各类重症医学(ICU)单元的重点质量与安全监测指标，了解医院 重症医学(ICU)质量与患者安全的总体情况。 设臵重症医学科的医院为必选项目。 【监测指标】 (一)ICU-1 非预期的 24/48 小时重返重症医学科率(%) 指标名称:非预期的 24/48 小时重返重症医学科率(%)。 对象选择:所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型:过程指标。 指标改善:比率下降。 设臵理由:在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示 目前患者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但 如果转出 24 小时或 48 小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明 转出前患者潜在问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48 小时重返重症 医学科率是衡量医疗质量的一个重要指标。 分子:单位时间内 24/48 小时重返重症医学科的例数。 分母:单位时间内重症医学科转出患者的总数。 (二)ICU-2 呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰) 指标名称:呼吸机相关肺炎(VAP)的预防率(‰)。 对象选择:ICU 中所有使用呼吸机的患者。 指标类型:过程指标。 指标改善:比率升高。 设臵理由:在 ICU 中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至 30 度或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。 分子:ICU 患者在使用呼吸机情况下抬高床头部?30 度的日数(每天 2 次)。 分母:ICU 患者使用呼吸机的总日数。 计算公式: 252 ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部?30度的日数(每天2次) 呼吸机相关肺炎的预防率(‰)=----------------------------------------〒1000 ICU 所有患者使用呼吸机的总日数 (三)ICU-3 呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰) 指标名称:呼吸机相关肺炎(VAP)发病率(‰)。 对象选择:ICU 中所有使用呼吸机的患者。 指标类型:结果指标。 指标改善:比率下降。 设臵理由: 呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加 患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所 在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义: 感染前 48 小时253 血症)和至少有 1 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现(如发热、寒战或低血压等) 除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。 分子:单位时间内 ICU 中中心静脉臵管相关血流感染的例数。 分母:单位时间内 ICU 中所有患者使用中心静脉臵管的总日数。 计算公式: ICU 中心静脉臵管相关血流感染的例数 中心静脉臵管相关血流感染发病率(‰)=----------------------------------〒1000 ICU 所有患者使用中心静脉臵管的总日数 (五)ICU-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰) 指标名称:留臵导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)。 对象选择:ICU 中所有留臵导尿管的患者。 指标类型:结果指标。 指标改善:比率下降。 设臵理由: 由留臵导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽 视。注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。 留臵导尿管相关泌尿系感染的定义: (1)显性尿路感染:有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数?105CFU/,,。 (2)无症状菌尿症:无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数?105CFU/,,。 分子:单位时间内 ICU 中留臵导尿管相关泌尿系感染的例数。 分母:单位时间内 ICU 中所有患者留臵导尿管的总日数。 计算公式: ICU 留臵导尿管相关泌尿系感染的例数 留臵导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)=--------------------------------〒1000 ICU 所有患者留臵导尿管的总日数 (六)ICU-6 重症患者死亡率(%) 指标名称:重症患者死亡率(%)。 对象选择:所有收住 ICU 的患者。 指标类型:结果质量。 指标改善:比率下降。 设臵理由:住院患者死亡率向来是衡量医疗水平的一个关键指标。对于危重患者同样如 此。因为患者的危重程度存在较大差异，所以在评价危重患者死亡率时不同危重程度患者之 254 间要区别计算。 (1)患者的危重程度是指 APACHE-?评 15 分以上的患者，或格拉斯哥昏迷评分、或其 他评价分类归属于重症的患者。 (2)患者的危重程度是指 APACHE-?评 15 分以下的患者。 分子:单位时间内收治的同一危重程度患者的死亡人数。 分母:单位时间内收治的同一危重程度患者的总人数。 计算公式: ICU 同一危重程度患者的死亡人数 重症患者死亡率(%)=-------------------------------〒100 ICU 同一危重程度患者的总人数 (七)ICU-7 重症患者压疮发生率(%) 指标名称:重症患者压疮发生率(%)。 对象选择:所有收住 ICU 的患者。 指标类型:结果质量。 指标改善:比率下降。 设臵理由:压疮的主要原因有局部受压导致血液循环障碍、局部组织受到剪切力和摩擦 导致损害。患者本身因素如营养状态、局部分泌物、排泄物、汗液的浸渍等使压疮更易发生。 这些因素都是重症患者频繁存在的。一旦发生压疮，会给患者带来巨大的痛苦以及后续一系 列医疗和护理问题。通过合理的医疗和护理，压疮的发生率是可以明显下降甚至是可以避免 的。所有压疮发生率是直接反映病房医疗护理水平的重要指标。 (1)患者的危重程度是指 APACHE-?评分 15 分以上的患者，或格拉斯 哥昏迷评分、或 其他评价分类归属于重症的患者。 (2)患者的危重程度是指 APACHE-?评分 15 分以下的患者。 分子:单位时间内收治的同一危重程度患者的发生压疮患者数量。 除外病例:进入 ICU 时已判定有“压疮”病例。 分母:单位时间内收的同一危重程度患者的总数。 除外:进入 ICU 时已判定有“压疮”病例。 计算公式: 同一危重程度患者的发生压疮人数 重症患者压疮发生率(%)=---------------------------------〒100 同一危重程度患者的总人数 (八)ICU-8 人工气道脱出例数 255 指标名称:人工气道脱出例数。 对象选择:ICU 中所有臵入人工气道的患者。 指标类型:过程质量。 指标改善:例数下降。 设臵理由:人工气道是重症患者呼吸路径，一旦脱出可直接导致窒息并威胁生命，必须 给予高度重视。由于后果严重，直接以发生的例数作为指标而不是发生率，是评价患者安全 的重要指标。 分子:单位时间 256 五、合理用药监测指标 根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》、《2012 年抗菌药物临床应用专项整治活动 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 》的要求，在原“标准”5 项的基础上作了修改增补为 8 项，以适应新形势的要求。 【监测指标】 (一)医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种(增补) 1.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或者相同药理学特征的抗 菌药物不得重复采购。 2.头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。 3.三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型 不超过 8 个品规。 4.碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。 5.氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规。 6.深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。 本监测指标所指抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等 病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾 病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 不包括抗结核病药、抗病毒药、抗寄生虫药;不含植物成分的抗菌药、不包括抗皮肤感 染药、眼科抗感染药等外用品规。 (二)接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(增补) 指标名称:接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率(%)。 对象选择:接受抗菌药物治疗住院患者 指标类型:过程指标。 指标改善: 1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不 低于 50%。 2.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不 低于 80%。 分子:接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数。 257 分母:同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数。 计算公式: 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检例数 微生物检验样本送检率(%)=---------------------------------------------〒100 同期接受抗菌药物治疗住院患者总例数 (三)住院患者抗菌药物使用率(增补) 指标名称:住院患者抗菌药物使用率(%)。 对象选择:全部住院患者。 指标类型:过程指标。 指标改善:比率降低(,60%)。 分子:出院患者使用抗菌药物例数。※ 分母:同期出院患者总例数。 计算公式: 出院患者使用抗菌药物例数例数 住院患者抗菌药物使用率(%)=-------------------------------〒100 同期出院患者总例数 ※ 1.以病人使用抗菌药物例数计算，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物(包括不同剂型)，都只计为 1 例使用抗菌药物例数。 2.出院患者使用抗菌药物(住院医嘱)包括全身作用的抗生素类和合成抗抗菌药物类，不包括抗结核 病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药、抗皮肤感染药、眼科抗感染药等外用品规;不含植物成分的抗 菌药。 (四)门诊患者抗菌药物处方比例 指标名称:抗菌药物处方数/每百张门诊处方(%)。 对象选择:全部门诊处方。 指标类型:过程指标。 指标改善:比率降低(,20%)。 分子:单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数。 分母:单位时间内门诊处方总数。 计算公式: 单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数 门诊患者抗菌药物处方比例(%)=-------------------------------------〒100 同一单位时间内门诊处方总数 注: 258 1.门诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。 2.抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。 3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。 (五)急诊患者抗菌药物处方比例 指标名称:抗菌药物处方数/每百张急诊处方(%)。 对象选择:全部急诊处方。 指标类型:过程指标。 指标改善:比率降低(,40%)。 分子:单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数。 分母:单位时间内急诊处方总数。 计算公式: 单位时间内含有抗菌药物的急诊处方数 急诊患者抗菌药物处方比例(%)=--------------------------------------〒100 同一单位时间内急诊处方总数 注: 1.急诊患者抗菌药物处方包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药。 2. 抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药。 3.抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。 (六)抗菌药物使用强度(增补) 指标名称:抗菌药物使用强度。 对象选择:全部住院病人。 指标类型:过程指标。 指标改善:比率降低(,40DDD)。 分子:抗菌药物消耗量(累计 DDD 数)。 分母:同期收治患者住院天数。 计算公式: 抗菌药物消耗量(累计 DDD 数) 抗菌药物使用强度=------------------------------〒100 同期收治患者住院天数 注: 1.抗菌药物消耗量(累计 DDD 数),所有抗菌药物 DDD 数的和。 2.某个抗菌药物的 DDD 数=该抗菌药物消耗量/DDD 值(克/DDD 值)。 259 3.DDD(Defined Daily Doses)值:WHO 推荐的日处方协定剂量。 庆大霉素(24 万单位)+阿莫西林(1 克)+头孢他啶(4 克) 庆大霉素(1DDD)+青霉素(1DDD)+头孢他啶(1DDD)=3DDD 4.同期收治患者人天数,同期收治患者人数〒同期患者平均住院天数。 (七)药费收入占医疗总收入比重 指标名称:药费收入占医疗总收入比重(%)。 对象选择:医疗总收入中的药费总收入金额。 指标类型:结果指标。 指标改善:比率降低。 分子:年度药费总收入(万元)。 分母:年度医疗总收入(万元)。 计算公式: 年度药费总收入(万元) 药费收入占医疗总收入比重(%)=---------------------------〒100 年度医疗总收入(万元) (八)抗菌药占西药出库总金额比重 指标名称:抗菌药物占西药出库总金额比重(%)。 对象选择:西药出库总金额中的抗菌药出库总金额。 指标类型:结果指标。 指标改善:比率降低。 分子:年度抗菌药出库总金额(万元)。 分母:年度西药出库总金额(万元)。 计算公式: 年度抗菌药出库总金额(万元) 抗菌药物占西药出库总金额比重(%)=-----------------------------〒100 年度西药出库总金额(万元) 260 【概述】 六、医院感染控制质量监测指标 根据卫生部《医院感染监测规范》，将针对高危人群、高发部位、重点环节的目标性监 测，列入对医院感染监控的评价指标，重点是三级医院和规模较大的二级医院(病床数在 500 张以上)，旨在提高医院感染控制工作的内涵质量，为推动持续改进提供方向与目标。 医院感染控制质量改进:是以特定对象的结果指标(即使用呼吸机、导管、导尿管三项 器械所致感染的结果指标)为重点，同时以手术风险评估的指数来评价不同的风险指数手术 发生感染的情况。 按每季、每年，统计医院感染的基本监测指标，了解医院感染的基本情况。 【监测指标】 (一)呼吸机相关肺炎发病率(‰) 指标名称:呼吸机相关肺炎发病率(‰)。 对象选择:全院所有 ICU 中使用呼吸机的患者。 指标类型:结果指标。 指标改善:比率下降。 设臵理由:呼吸机相关肺炎是机械通气一个频繁发生的并发症。呼吸机相关肺炎明显增 加患者的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映所 在科室的医疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义:感染前 48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道 感染症状，并有胸部 X 线症状及实验室依据。 分子:单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数。 分母:单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数。 计算公式: 呼吸机相关肺炎的例数 呼吸机相关肺炎发病率(‰)=----------------------------〒1000 所有患者使用呼吸机的总日数 (二)留置导尿管相关泌尿系感染发病率(‰) 指标名称:留臵导尿管相关泌尿系感染发病率(‰)。 对象选择:全院所有 ICU 或使用导尿管较多的科室使用留臵导尿管的患者。 指标类型:结果指标。 261 指标改善:比率下降。 设臵理由: 由留臵导尿管所导致的泌尿系感染是最常见的院相关感染的发生率。 血管导管相关血流感染的定义:血管导管相关血流感染(catheter related blood stream infection,简称 CRBSI)是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 小时内出现细 菌血症或真菌血症的患者，并伴有发热(>38?)、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外 没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示:外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者 从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌(引自:“外科手术部位感染预 防和控制技术指南(试行)”卫办医政发„2010?187 号)。 262 分子:单位时间一定范围内使用中心静脉臵管患者中血流感染人数。 分母:单位时间一定范围内所有患者使用中心静脉臵管的总导管日数。 计算公式: 使用中心静脉臵管患者中血流感染人数 血管导管相关血流感染发病率(‰)=------------------------------------〒1000 所有患者使用中心静脉臵管的总日数 (四)不同感染风险指数手术部位感染发病率(%) 指标名称:不同感染风险指数手术部位感染发病率(%)。 对象选择:全部住院手术的患者或部分种类手术的患者。 指标类型:结果指标。 指标改善:比率下降。 设臵理由:根据不同的手术风险评估类别与指数，来评价不同手术风险患者手术部位感 染发病率，更公正、更客观，对象明确，有利于持续改进。 外科手术部位感染的定义:外科手术部位感染分为切口浅部组织感染、切口深部组织感 染、器官/腔隙感染。 1.切口浅部组织感染 手术后 30 天以内发生的仅累及切口皮肤或者皮下组织的感染， 并符合下列条件之一: (1)切口浅部组织有化脓性液体。 (2)从切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原体。 (3)具有感染的症状或者体征，包括局部发红、肿胀、发热、疼痛和触痛，外科医师 开放的切口浅层组织。 下列情形不属于切口浅部组织感染: (1)针眼处脓点(仅限于缝线通过处的轻微炎症和少许分泌物)。 (2)外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。 (3)感染的烧伤创面及溶痂的?度、?度烧伤创面。 2.切口深部组织感染 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生 的累及深部软组织(如筋膜和肌层)的感染，并符合下列条件之一: (1)从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。 (2)切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者具有感染的症状 或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。 (3)经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或 263 者其他感染证据。 同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染;经切口引流所致器官 /腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。 3.器官/腔隙感染 无植入物者手术后 30 天以内、有植入物者手术后 1 年以内发生的累 及术中解剖部位(如器官或者腔隙)的感染，并符合下列条件之一: (1)器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。 (2)从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 (3)经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者腔隙脓肿或者其 他器官或者腔隙感染的证据(引自:外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)卫办医 政发„2010?187 号)。 分子:指定感染风险指数的某种手术的手术部位感染发病例数。 分母:指定感染风险指数的某种手术的总例数。 计算公式: 指定感染风险指数手术部位感染发病例数 某感染风险指数手术部位感染发病率(%)=----------------------------------〒100 指定感染风险指数手术总例数 手术后感染例数:按“手术风险评估类别”下列的要求分列记录: (1)0 级手术例数/季/年感染例数。 1)浅层组织手术。 2)深部组织手术。 3)器官手术。 4)腔隙内手术。 (2)?级手术例数/季/年感染例数。 1)浅层组织手术。 2)深部组织手术。 3)器官手术。 4)腔隙内手术。 (3)?级手术例数/季/年感染例数。 1)浅层组织手术。 2)深部组织手术。 3)器官手术。 264 4)腔隙 265 附件 1 二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设臵与专业项目，应立足本地区常 见病为主，以下所列“学科设臵与专业项目”大部分引自卫生部第一周期医院评 审《二级医院评审标准》中设臵的《临床科室技术标准》“一般”与“重点”科 室的要求。若是本地区非常见病，县(直辖市的区)域8.高血压的诊治(包括 24 小时动态血压监测、高血压规范化治疗)。 9.慢性心功能不全的规范化诊治。 10.急性心力衰竭的抢救。 11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。 (二)呼吸内科专业 1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病(COPD)分级与规范化治疗。 266 2.肺炎和 COPD 急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。 3.支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗。 4.大咯血的诊断与治疗。 5.自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治。 6.急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。 7.呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。 8.肺功能检查。 9.纤维支气管镜检查(可选)。 (三)消化3.代谢综合征的诊断和治疗。 4.能测定 TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。 (五)肾脏内科专业 1.血尿的诊断及鉴别诊断。 2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。 3.原发性肾小球的诊治。 267 4.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗:糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压 肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。 5.尿路感染的诊治(急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎)。 6.急性肾衰的诊治。 7.慢性肾衰的诊治。 8.腹膜透析，血液透析(可选)。 (六)神经内科专业 1.神经系统危重病人的抢救(包括昏迷，脑疝，呼吸肌麻痹，癫痫持续状态 等)。 2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。 3.颅内高压普通病因检查和对症治疗。 4.头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。 5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。 6.癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。 7.肌无力初步筛查(可选)。 (七)肿瘤内科专业(可选) 1.食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。 2.胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。 3.结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗。 4.小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。 5.非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。 6.乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。 7.原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。 8.晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。 9.深静脉穿刺臵管常规。 10.骨髓抑制患者处理常规。 (八)血液内科专业(可选) 1.常见贫血的诊断和规范化治疗(缺铁性、溶血性、巨幼细胞性)。 2.各种白血病的诊断和规范化治疗。 268 3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。 4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。 5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。 6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。 7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。 8.常见出血性疾病(特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血(DIC)]) 的诊断和规范化治疗。 二、外科(学科设置与专业项目) (一)普通外科专业 1.常见外科急腹症的手术处理。 2.肝部分切除、脾切除术。 3.重症急性胰腺炎引流术。 4.门静脉高压症断流术(可选)。 5.胆总管切开取石(探查)T 管引流术、胆肠内引流术。 6.甲状腺次全切除术。 7.胃癌根治性大部切除术。 8.乳腺癌根治术。 9.胸腹联合损伤的救治。 10.右/左半结肠切除术。(可选) 11.无张力疝修补术 (二)骨科专业 1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。 2.骨关节肿瘤的手术治疗(可选)。 3.脊柱结核病灶清除术(可选)。 4.腰椎间盘摘除术(可选)。 5.脊椎后路椎板减压。 6.周围神经损伤(缺损)的修复 术。 7.关节融合术。 (三)神经外科专业 269 1.颅骨凹陷骨折复位术。 2.颅骨成形术。 3.常见脑肿瘤手术(脑膜瘤、胶质瘤)(可选)。 4.颅内血肿清除术。 5.椎板切除减压术。 6.脑室内、外减压术。 (四)泌尿外科专业 1.膀胱部分切除术。 2.膀胱损伤修补术。 3.肾切除术。 4.附睾切除术。 5.输尿管、膀胱切开取石术。 (五)心胸外科专业(可选) 1.常见胸部创伤救治。 2.肺叶及全肺切除术。 3.贲门、食管下段肿瘤切除术。 4.贲门括约肌切开成形术。 5.心包部分切除术。 (六)烧伤整形科专业(可选) 1.各期烧伤清创术。 2.切(削)痂植皮术(,20%TBSA)。 3.焦痂切开减压术。 4.内穿刺植皮术。 5.微粒皮移植术。 6.带蒂皮瓣修复术。 三、妇产科 (一)妇科专业 1.子宫肌瘤剔除术。 2.子宫全切术。 270 3.附件切除术。 4.有异常的人流、取环术。 5.子宫内膜异位症的诊治。 6.闭经的诊治。 7.宫腔镜检查术(可选)。 8.妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗(宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、 绒癌)。 9.计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗。 (二)产科专业 首先应符合《助产技术服务单位基本标准》 1.围产保健规范化管理: (1)胎儿的产前筛查; (2)B 超产前诊断; (3)对胎儿宫内情况监护，胎儿成熟度监测和胎盘功能监测。 2.妊娠及分娩并发症的诊治(妊娠期高血压疾病，胆汁郁积症，妊娠期糖尿 病，前臵胎盘，胎盘早剥，羊水量异常，多胎妊娠，产后出血，胎位异常，子宫 破裂等)。 3.单纯剖宫产术(不包括腹膜外剖宫产)。 4.客观测量产后出血。 5.高危妊娠诊断及处理(子痫、胎位异常)。 6.产程监护和产程并发症处理。 7.开展各类助产技术，包括会阴侧切、胎吸助娩。 8.产后出血率,5%。 9.围产儿死亡率,15‰。 10.新生儿卡介苗和乙肝疫苗首针接种率符合国家规定。 四、儿科 1.新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)与颅内出血(ICH)的诊治。 2.新生儿溶血病的诊治。 3.新生儿感染性疾病的诊断。 271 4.小儿重症肺炎、支原体肺炎的诊治。 5.小儿腹泻规范的液体疗法。 6.小儿出血性疾病的诊治。 7.血尿的诊断与鉴别诊断。 8.急慢性肾炎和原发性肾病综合征的诊治。 9.急性呼吸衰竭的诊断与急救。 10.各种先天性心脏病的诊断。 11.儿童甲亢、甲减及糖尿病的诊断及治疗。 12.川崎病的诊治。 13.心肌炎的诊治。 14.哮喘的诊治。 15.小儿结核病的诊断。 16.开展儿童保健工作。 五、感染性疾病科 1.霍乱的诊断。 2.流行性脑脊髓膜炎及乙脑的诊断。 3.流行性出血热及其合并症的诊治。 4.重症及耐药伤寒的诊治。 5.急性、慢性、重型肝炎的诊治。乙肝、丙肝的抗病毒治疗。 6.肝炎后肝硬化及并发症的诊断与治疗。 7.病毒性肝炎实验室检查开展项目:抗 HAV-IgM、HBV 血清标志物、HBV-DNA 定性及定量测定、抗 HCV、抗 HDV、抗 HEV-IgM 和抗 HEV-IgG。 8.中毒性痢疾的诊治。 9.结核病的规范化治疗。 10.手足口病(B08.401)诊治。 11.流行性感冒的诊治。 疾病流行区域作为基本技术项目。 1.疟疾诊治。 2.钩端螺旋体病的诊治。 272 3.血吸虫病的诊治。 4.布鲁氏菌病的诊治。 5.传染性单核细胞增多症的诊治。 6.立克次氏体病的诊治。 7.登革热的诊治。 8.丝虫病的诊治。 六、眼科 1.眼球穿孔伤缝合术。 2.白内障囊外摘除术。 3.球内异物(磁性)取出术。 4.抗青光眼滤过性手术。 5.周边虹膜切除术。 6.眼球摘除术。 7.鼻腔泪囊吻合术。 8.眼球内容物剜除术。 七、耳鼻咽喉科 1.乳突根治术。 2.上颌窦根治术。 3.鼻侧切开肿瘤切除术。 4.气管切开术。 5.听功能评估技术(含主、客观测听技术:纯音测听、声导抗)。 6.食管异物取出术。 7.扁桃体切除术。 8.鼻中隔矫正术。 八、口腔科 1.口腔预防适宜技术:窝沟封闭，局部用氟，预防性树脂充填，龈上洁治， 非创伤性充填(ART)。 2.甲状舌骨囊肿摘除术。 273 3.颌骨囊肿、良性肿瘤摘除术。 4.可摘义齿修复、义齿固定。 5.牙正畸(活动矫治器)。 6.简单根管治疗。 7.腮腺肿瘤及腺体摘除术。 8.舌部分切除术。 9.颌面部骨折复位及固定术。 10.口腔上颌窦漏修补术。 11.颌下腺摘除术、舌下腺摘除术。 12.腭部良性肿瘤切除术。 13.唇裂修复术(一般)。 注:8-13 项为重点专科项目 九、皮肤科 1.银屑病、湿疹、皮炎、痤疮、白癜风、荨麻疹等常见皮肤病的诊治。 2.与皮肤病有关的结缔组织病的诊治。 3.性传播疾病、浅部真菌病等感染性皮肤病的诊治。 4.常见皮肤组织病理学检查及诊断。 5.微波、冷冻和 Coz 激光治疗。 十、急诊医学科 1.完善的急诊体系，符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。 2.心肺脑复苏术。 3.心电图检查以及心电监测。 4.正确氧疗。 5.呼吸机应用(有创和无创通气)。 6.除颤、电复律。 7.急腹症鉴别诊断。 8.多发伤诊断及急诊处理。 9.急性中毒诊断、鉴别诊断及处理。 10.B 超诊断在急诊中的应用。 274 11.中暑、溺水、电击及自缢处理。 12.急性心肌梗塞的监测和抢救。 13.哮喘持续状态的抢救。 14.各种大出血的初步急救。 十一、康复医学科 1.运动系统、神经系统一般伤病、疼痛与功能障碍的康复，各种急慢性炎症 的康复。 2.功能评定:运动功能评定，日常生活活动能力检查。 3.康复治疗。 (1)物理治疗:耐力训练、肌力训练、关节活动度训练、步行训练、平衡 训练、手法治疗、牵引疗法，高、中、低频电疗，光疗、超声波疗法、磁疗、冷 热疗法、压力疗法等。 (2)作业治疗:日常生活活动能力训练。 (3)传统康复治疗:针炙、推拿(如本院中医科开展此类治疗，康复医学 科可不开展)。 十二、麻醉科 1.麻醉前评估、准备及制定麻醉实施方案。 2.手术病人进行有创和无创的血压、心率、心电、血氧饱和度及体温的连续 定量监测:全麻病人进行呼末二氧化碳监测。 3.各种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉。 4.各专科手术的麻醉处理。 5.心、肺、脑复苏、除颤技术。 6.术后镇痛、无痛分娩、无痛诊断性检查的。 7.机械通气支持的条件与技能。 275 附件 2 二级综合医院医技科室基本技术项目 为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设臵与专业项目，应立足本院常见 病临床诊疗需求为主，以下所列“学科设臵与专业项目”大部分引自第一周期二 级医院评审标准设臵的《医技科室技术准》要求，若是非本院临床常用项目或县 (直辖市的区)域 录。 6.临床微生物学:开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的 检测、常见细菌鉴定要求到种，药敏试验用药的选择有制度和依据，细菌培养阳 性率?30%。 7.所有开展项目均建立操作文件，有规范的标本管理和报告记录;所有专业 均常规开展室内质控工作，平均 RCV 小于省推荐 RCV;参加省级以上临床检验中 心组织的室内质评活动，成绩合格。 276 二、病理科 1.常见病的活体组织大体和镜下病理诊断。 2.各种细胞学检查，包括痰、尿、胸腹水、脑脊液、乳头溢液、子宫颈细胞 等。 3.常规苏木素伊红染色法和几种特殊染色法，包括网织纤维、Masson、AB 和 PAS、抗酸、VG 等。(可选) 4.冰冻切片诊断(可选，若开展恶性肿瘤手术者为必备)。 5.石蜡切片诊断的准确率?95%。 三、医学影像科 (一)设备要求。 1.大型 X 线机、CR 或 DR、胃肠造影机。 2.超声诊断仪。 3.CT(可选，县医院为必选)。 (二)影像诊断学要求。 1.全身各部位的 X 线摄影(包括 CR 或 DR)、床旁摄影及相应诊断等。 2.胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像学检查及诊断等。 3.CT 检查及诊断(可选，县医院为必选)。 4.动脉及静脉造影术。(可选) (三)超声波诊断学要求。 1.表浅器官(眼、甲状腺、乳腺)的检查及诊断。 2.腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断。 3.妇产科疾病的检查及诊断。 4.心脏与周围血管(颈部血管、四肢血管)的检查 及诊断(可选)。 5.浆膜腔超声波引导穿刺治疗。(可选) 6.超声波穿刺细胞学和组织学检查。(可选) 7.颅脑超声波检查(可选)。 四、药剂科 (一)有本医院基本用药目录。 (二)采购抗菌药物品种?35 种。 277 五、临床功能检查 (一)心功能检查。 心电图检查及正确诊断。 (二)肺功能检查。 一般肺功能检查。 (三)电生理检查。 脑电检查、无创心电生理检查。 (四) 278 附件 3 “住院患者”的体验与感受调查表 病种名称: 住院病历号 入住病房号: 床号: 日期: 年 月 日 1.入住病房时护士是否以口头或书面形式主动向您介绍住院环境和注意事项 2.医生诊断后是否主动告知您治疗的方案、预期结果及预计费用 3.您对医院住院病房与床单的清洁、舒适程度的评价 4.您对医院住院病房的生活环境方便程度的评价 5.您对医院住院病房提供的膳食满意程度的评价 6. 您经过本次治疗后对病痛减轻与生活质量改善程度的评价 7.对医生、护士向您提供本次所患疾病相关的防治与康复知识满意程度的评价 8. 需要反映的其他情况 (1) (2) (3) 请在您认可的意见栏处?打钩?即可，填好问卷表后请您投入意见箱内，谢谢～ 279