下腰椎失稳伴椎管狭窄的手术治疗_23347

下腰椎失稳伴椎管狭窄的手术治疗_23347 下腰椎失稳伴椎管狭窄的手术治疗 标签:来源 作者谢克恭唐毓金陆敏安韦玮蓝常贡 【摘要】 目的 探讨采用椎板开窗减压、椎弓根螺钉固定、脊柱后侧“H”型植骨融合治疗下腰椎失稳伴椎管狭窄的效果。方法 采用后正中入路切口、椎弓根螺钉内固定融合术、椎板间开窗黄韧带切除椎管减压、失稳节段小关节间植骨、后侧“H”型植骨块植骨治疗下腰椎失稳伴椎管狭窄27例。结果 随访824个月患者症状体征明显改善优22例良4例可1例植骨融合率为100无螺钉断裂、松动及其它手术相关并发症。结论 下腰椎失稳伴椎管狭窄采用椎弓根钉系统内固定使滑脱椎体复位相邻椎体稳定后侧“H”型植骨块植骨融合稳定同时避免术后瘢痕组织填塞椎管狭窄再发。 【关键词】 腰椎失稳椎管狭窄“H”植骨内固定器 腰椎失稳是以腰椎退行性病变为主要原因的常见疾病腰椎失稳的病理过程会出现黄韧带肥厚小关节退变增生内聚导致椎管狭窄1。我们采用椎弓根螺钉固定、椎管减压、“H”型植骨块植骨方法使失稳节段小关节植骨融合疗效满意现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组27例中男11例女16例年龄4863岁平均53.6岁。病程8个月10年平均5.3年。均有严重下腰痛 例双侧下肢坐骨神经症及间歇性跛行步行距离10500m单侧下肢坐骨神经症状者10 状者17例有小便失禁1例患肢小腿及足背皮肤感觉减退18例患肢肌力下降15例肌萎缩11例直腿抬高试验阳性12例常规行腰椎正侧位片、动力位X线摄片、CT或MRI检查提示全部病例证实不同程度腰椎不稳11例动力位X线片显示相邻节段滑移2mm16例为?度以内中滑脱。其中不稳定节段L45 12例L5/S1 13例两节短L45L5/S12例。双 例黄韧带增厚中央椎管狭窄17例小关节增生神斜位片显示7例合并有椎弓峡部裂23 经根管狭窄。 1.2 手术方法 全麻或硬膜外麻醉病人俯卧于脊柱手术支架上采用 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 后正中竖直切口分离暴露病变节段棘突、椎板、关节突、横突。根据术前计划需要稳定的节段先行椎弓根钉置入C臂或X线术中透视确定椎弓根钉位置良好后行椎管及神经根管减压。将病变间隙棘上韧带、棘间韧带切除切除上、下棘突椎板各约1/31/2剥除黄韧带行中央椎管扩大切除增生内聚的关节突关节对狭窄区域的侧隐窝及神经根充分减压至硬膜囊松弛、神经根活动直径达1cm左右。合并椎间盘突出的将椎间盘髓核完全摘除。然后利用椎弓根钉行不稳、滑脱椎体复位并固定骨刀或磨钻在需融合节段的上、下椎板后及小关节突间凿成粗糙面取自体髂后上嵴骨外板修整成“H型植骨块供骨创面骨蜡涂抹止血明胶海绵填塞残留的腔隙后将骨外膜及皮下组织、皮肤逐层缝合。将“H型植骨块插植入减压节段的上、下棘突间及跨域保留的椎板后植骨块两端凹槽正对减压节段的上、下棘突及残端 安放椎弓根钉系统的连杆装置使植入的“H”型植骨块位于连杆下方且与植骨床紧密接触避免植骨块松动确保植骨成活。冲洗术野取髂骨松质骨植入小关节突间打压紧密后伤口常规放置引流管引流。 1.3 术后处理 常规抗生素静脉应用1周48h内拔除引流管术后第2天始行双下肢抬高训练1周后行腰背肌功能锻炼卧床五点支撑34周指导病人下床行走练习出院后每12个月复查X线摄片半年后每3个月随诊。 1.4 疗效判定标准 功能恢复参照改良Macnab疗效评定标准2优疼痛消失无运动功能障碍恢复工作和活动良主要症状消失偶有疼痛股神经牵拉试验及直腿抬高试验阴性可轻体力劳动可症状有改善但仍有疼痛可日常生活自理但不能工作差有神经受压的表现需进一步手术治疗。 2 结果 本组所有病例术后随访824个月平均17.5个月。所有病例术后X线显示复位良好。术后8个月X线提示植骨融合率为74.0720/27术后2年植骨融合率为100。椎弓根钉无松动、断裂内固定物在位。本组结果优22例81.48良4例14.81可1例3.70。所有病人下腰 痛及间歇跛行均缓解供骨区无疼痛、血肿、感染等并发症。 3 讨论 3.1 腰椎失稳合并腰椎管狭窄的成因及手术要点 随着对慢性腰腿痛病因研究的不断深入下腰椎失稳日渐为临床所重视目前国内外对下腰椎失稳症的诊断标准已形成比较一致的定义3即下腰椎在正常生理负荷下运动节段发生异常活动并产生相应临床症状及影像学改变。腰椎退行性变是引起下腰椎失稳的主要原因任何腰椎结构性的变化均导致腰椎稳定性的改变。下腰椎失稳与腰椎管狭窄关系密切由于腰椎失稳形成相应节段椎间盘退变相邻椎体间前后缘骨质增生后部小关节失稳导致小关节突增生、内聚椎弓下沉黄韧带增厚皱褶椎板向后重叠导致椎管侧方后方形成压迫伴发椎管狭窄。从本组病例发现腰椎越不稳定的病例黄韧带及小关节增生越严重。临床上所见下腰椎失稳症多伴有节段性腰椎管狭窄、腰椎滑脱等。下腰椎不稳伴腰椎管狭窄的外科治疗有许多种方法可以选择但治疗原则和目的是一致的解除神经压迫加强脊柱的稳定性必要时矫正脊柱畸形。椎板切除减压及脊柱融合术是治疗腰椎管狭窄并腰椎失稳的基本手术方式。手术方法可归纳为椎板切除椎管及神经根管充分减压、滑脱复位、内固定及植骨融合4。对下腰椎失稳病人施行后路减压手术后路椎板切除及椎板扩大切除术将增加腰椎的不稳定从而产生较减压前更严重的临床症状。椎弓根内固定技术及植骨融合技术的应用在很大程度上为腰椎失稳的充分减压提供了可靠的技术支持5且椎弓根内固定对腰椎失稳伴有结构性或动力性腰椎滑脱起到复位固定作用。然而椎弓根内固定系统固定失稳的脊柱稳定仅是暂时的随着时间推移内固定可发生松动、断裂椎体可再次失稳而小关节间及椎板间的植骨融合具有强大长久稳定性是防止再次脊柱失稳的关键6。因此在腰椎失稳合并腰椎管狭窄的减压手术中要充分意识到与单纯腰椎管狭窄椎管扩大术的本质区别。 3.2 后侧“H”型植骨融合的作用和意义 下腰椎失稳并椎管狭窄病人通过椎板切除减压解除马尾神经和神经根的压迫椎弓根内固定可起到滑脱椎体复位及短期稳定作用植骨融合可增加长远的稳定效果。传统融合方式主要采用自体髂骨块椎体间打压植骨、横突间及关节突间颗粒样骨块植骨、椎间融合器融合等。对传统融合方式观察发现融合率和临床症状改善率参差不齐可出现融合器或骨块脱落融合失败。根据Dennis三柱理论椎体间融合最符合生理要求稳定性好但操作上相对困难有硬脊膜撕裂、神经根损伤等危险。椎体间Cage植入也常出现Cage移位另外常因需要过多切除小关节造成医原性脊柱不稳的危险。再有狭窄节段广泛椎板切除减压手术减压充分但术后产生的大量瘢痕组织填充切除后的椎板间隙使硬膜及神经根受压而引起术后腰腿痛造成手术效果欠佳7。目前椎管狭窄椎板切除减压后椎管内容物的保护和瘢痕压迫导致减压术后疗效变差的问题仍未得到解决8。我们采用自体髂骨“H”型植骨块植骨融合优点有手术操作简单不需要特殊手术器械“H”型植骨板具有防止术后软组织粘连、瘢痕形成所造成的对硬膜囊和神经根的压迫9“H”型植骨块植骨量足确保植骨愈 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 时“H”型植骨具有支撑作用。自体骨移植具备骨传导性、骨诱导性和骨生成的组织构成无排异反应是植骨最可靠的来源另外自体骨植骨经济费用相对较低。有报道10自体髂骨取骨容易发生一些并发症针对自体髂骨取骨区容易发生的并发症我们对取骨方法进行了改进单纯取髂骨外板或内板充分止血缝合骨外膜避免了包括血肿感染、供区慢性疼痛、塌陷等不良并发症的发生。 3.3 术后康复治疗 下腰椎失稳并狭窄的治疗通过椎弓根内固定系统及植骨融合可以恢复脊柱的稳定和生理弯曲而椎板、黄韧带切除减压解除了硬脊膜及神经根的压迫扩大了椎管。手术治疗效果不仅取决于手术质量同时与术后 系统的康复锻炼存在密切的关系。我们认为椎管减压固定手术后的患者早期卧床非 负重状态下下肢各关节在生理范围内活动训练可以使相应神经根完成生理范围内滑 动避免手术区域神经根和硬脊膜的粘连。通过腰背肌功能锻炼可以提高腰背肌张力 改变和纠正异常力线增加韧带弹性对预防术后下腰痛起到很好的作用。由于本组制 定了系统的功能锻炼提高了远期疗效患者术后2年随访按Macnab疗效评分优良率达 96.30。因此椎板开窗减压、椎弓根螺钉固定、脊柱后侧“H”型植骨融合手术方式是 治疗下腰椎失稳伴椎管狭窄的有效方法之一。 【参考文献】 1 周忠陈学明王万明. 椎弓根内固定在下腰椎失稳伴椎管狭窄手术中的应用J.福州总医院学报 2006131:23-24. 2 腾红材贾连顺尚建如等.椎弓根螺钉内固定加单纯椎间植骨融合治 疗下腰椎不稳定J.中国骨伤20021512718-720. 3 范明朱立国刘玉浩等.腰椎失稳的诊 断J.中国骨伤199516416. 4 褚大由.重度腰椎滑脱症的手术治疗进展J.中华骨科杂志 2000205289-290. 5 朱建平丁晓华刘云鹏等.退行性腰椎管狭窄椎板减压术后远期随 访分析J.中国脊柱脊髓杂志200212155-57. 6 Bohlman HH Freehafer A Dejak J. The results of treatment of acute injuries of the upper thoracic spine with paralysis J. J Bone Joint Suryg Am1985673360. 7 许卫兵姜长明贾连顺.退变性腰椎管狭窄症的手术治 疗J.脊柱外科杂志200315315. 8 Zauli G Rimondi E Nicolin V et al. TNF-related apoptosis inducing ligandTRALL blocks osteoclastic differentiation induced by RANKL plus M-CSF J. Blood200410472044-2050. 9 陈蓉高兴莲.全椎板及髓核摘除行“H”形 同种骨板植骨手术配合J.实用医技杂志200310101163-1164. 10 Stull DE Kenisl JS. Incidental neoplasm in iliac crest autograft procured for anterior cervical fusion J. Spine2002278E221-E223.