【doc】腔镜下甲状腺手术病理生理变化的临床观察

【doc】腔镜下甲状腺手术病理生理变化的临床观察 腔镜下甲状腺手术病理生理变化的临床观 察 ? 26? 腔镜下甲状腺手术病理生理变化的临床观察 孙婵王仲红邹鹏张清德 暨南大学附属第一医院麻醉科(广州510630) 【摘要】目的观察腔镜下甲状腺手术期间二氧化碳对呼吸及循环的影响.方法拟在腔镜下行甲状腺手 术的择期患者159例,气管插管全麻后行机械通气,并维持呼吸机参数.分别于二氧化碳充气前,充气后15,3o, 60,90,180及240min至术终,观察并记录血压(BP),心率(HR.),脉搏血氧饱和度(SpO2),潮气量(Tv),呼吸频率 (RR),气道峰压(Peak)及呼吸末二氧化碳分压(PETc02)等参数,又于同样时间点抽动脉血行血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ,观察并记录 其变化.结果手术时间为50—240rain,平均(157?55)min.co2充气后,血压和心率呈上升趋势,并于15min达 到最高峰.充气后60min内PETc02,PaCO2增高并达到高峰(P<0,05, 与充气前相比),其中有32例需增加呼吸频 率以维持P盯C02不高于50mmHg.pH于60rain时显着低于术前 (P<0.05).结论腔镜下甲状腺手术二氧化碳 充气是相对安全的.呼吸及血液动力学的改变于充气后60rain时达高峰,60min后趋于稳定.术中密切监测呼吸 和循环是十分必要的. 【关键词】腔镜甲状腺手术二氧化碳 腔镜下甲状腺手术是新近开展的微创手术,以较 小的创伤,良好的美容效果及患者较快恢复为特点,目 前在微创外科领域越来越受到重视.我们对2002年3 月至2003年12月期间所实施的腔镜下甲状腺手术患 者病理生理改变进行观察,总结 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 如下. 1资料与方法 1.1一般资料ASA工,?级患者共159例,其中女 135例,男24例,平均年龄(32.7-I-0.3)岁,平均体重 (53.2-I-6.8)lcg.疾病种类:甲状腺机能亢进41例,甲 状腺腺瘤49例,结节性甲状腺肿65例,甲状腺癌4例. 1.2麻醉方法术前肌注东莨菪碱0.3?lg,苯巴比妥 0.1.麻醉诱导为咪唑安定0.1mg/kg,芬太尼3 t,eJkg,异丙酚1.5mg/kg,卡肌宁0.6mg/kg,行气管内 插管,并接麻醉机(Fabim20O0,德国)行机械通气,呼吸 参数为潮气量7,10ml/ks,维持呼气末二氧化碳 (PC02)于35,40mmHg;呼吸频率12次/min;吸呼比 (I:E)为1:2;呼气末正压(PEEP)5cmI-Ig,吸气平台 10%.麻醉维持:异丙酚5me,/(ks?h),安氟醚1.5%, 2.5%,卡肌宁每隔20,30min追加0.2me,/ks,芬太尼 追加0.1mg/h.术中充气后,只有当P~C02高于50 mmHg时方改变呼吸参数,增加呼吸频率,并记录.监 护仪(Solar8000,惠普)监测并分别记录充气后15,30, 60,90,180及240min时的心率(FIR),血压(BP),脉搏 血氧饱和度(s~co2)及PC02.同时抽动脉血行血气 分析. 1.3手术方法采用三孔法,先在乳沟中间切一约12 mm的切口,依次切开深筋膜,用无损伤棒多次穿刺,分 离,建立通道和空间.颈部皮瓣压力为6.超声 刀分离皮下组织,沿颈阔肌深面分离至甲状腺上缘平 面,分离并切除甲状腺肿物. 1.4统计学方法用See-aS10.0统计软件进行组内方 差分析,组间t检验. 2结果 手术时间为50,240min,有32例患者术中e~co2 高于50眦堍,需调整呼吸频率.Co2充气后,收缩压 和心率迅速出现上升趋势,在15min后达到高峰,其中 收缩压充气后与充气前比较差异有显着性(P<0.05). P髓C02于充气后迅速升高,30rain后较充气前升高(P <0.05),60min时达最高峰.32例PaC02高于50 mmHg的患者均在充气后30min内增加呼吸频率以降 低e~co2.pH值于充气后出现下降趋势,其中充气后 30,60min与充气前比较,其差异有显着性(P<0.05). 剩余的变化无统计学意义(P>0.05).e~co2同样在 充气以后呈上升趋势,并于15min时较充气前变化有 显着性(P<0.05),60min时达最高值.见表1. 3讨论 腔镜下甲状腺手术的腔隙与胸腔,腹腔不同,没有 相对完整,密闭的浆膜来封闭,而是利用皮下组织间的 潜在腔隙制造出来的,由于皮下组织血管丰富,Co,直 接吸收人血,造成二氧化碳潴留,引起高碳酸血症.其 次,术者分离皮下组织,造成皮下组织结构的断裂,毛 细血管破坏,导致co:气体吸收并在血液中物理溶解, 加重了C02的潴留.我们的结果表明,腔镜下甲状腺 切除术二氧化碳充气后PaC02,P髓C02显着升高,pH值 显着下降.分析其原因,我们认为,该手术需向术野皮 下组织腔隙内注入C02气体以保证操作空间.手术空 间建立后,co:充气压维持稳定,术野不再扩大,加之 机体自身的调节机制,P髓Co2,e~co2及血流动力学则 维持相对稳定.有文献报道,在内镜胆道手术,该过程 约需30rob1uJ.而在我们这组患者,60min后,这些参 数方稳定,说明C02在皮下的吸收对机体的干扰更大. 若60rain后PaC02,PE-rC02仍显着升高,pH值显着下 广东医学2OO5年1月第26卷第1期?27? 表1生理参数变化情况i?s *与充气前比较P<O.05 降,需考虑气体可能沿皮下广泛蔓延,导致广泛性皮下 气肿,甚至纵隔气肿的可能性.3J. 二氧化碳蓄积及高碳酸血症可引起氧离曲线右 移,血红蛋白携氧能力降低,严重时可引起组织缺氧. 高碳酸血症刺激中枢神经系统,血浆中儿茶酚胺含量 可上升2,3倍,产生拟交感肾上腺素反应,使平均动 脉压和心率加快,心肌收缩力增强L4J.同时高碳酸血 症也可以直接抑制心肌作用,使心搏指数与心脏下降, 这一点对心血管疾病或老年患者极为不利.另外,当 血中儿茶酚胺物质释放增加,与甲状腺危象的发生也 密切相关.6J,故在甲亢患者应加强监测. 我们目前在手术中应用的通气方式主要是持续正 压通气,该通气方式本身对肺脏就有一定的损害作用, 其正压可以损害肺表面活性物质而造成肺泡萎陷,肺 泡渗出,甚至肺不张,尤其在气道阻力增加时,为维持 足够的潮气量,术中机械通气的压力相应增加,更加重 肺损伤.充分的肌松,对增加胸肺的顺应性有一定的 帮助.术中可以辅以一定的PEEP,因在持续正压机械 通气时,肺功能余气量减少,呼气末肺泡处于萎陷状 态,更加重肺泡损伤,PEEP的应用,有效的维持呼气末 肺泡容积,防止肺泡萎陷,对肺表面活性物质亦具一定 的保护作用,减少术后肺部并发症的发生.但要注意, 过高的PEEP使胸腔静水压升高,影响心脏舒张末期血 液的回流,而对血液动力学造成一定的影响.本组均 采用5emH20的PEEP,未观察到由此而致的不良反 应.本组同时使用10%的吸气平台,在吸气末维持一 定时间的正压,以利于气体在肺内重分配,充分扩张所 有的肺泡,保护肺脏. 总之,我们认为,全麻插管机械通气为腔镜下甲状 腺切除术一有效而安全的麻醉方法,在二氧化碳充气 后60min时,其气体交换变化达高峰,此后则趋于稳 定.术中需加强监测,尤其甲亢,伴有心血管疾病的患 者和老年患者.一般情况下,充气压力控制在6,8 mml-tg,术者操作熟练以及麻醉医师良好的管理及配合, 该术式不失为一种安全有效,应用前景良好的方式. 参考文献 1JorisJ,HonoreP,LamyM.Changesinoxygentransr~xtandventilation duringlaparoscopieeholecysteetomy.Anesthesiologe,1992,77(S.ppl 3A):A491 2尤新民,鲍泽民,金熊元,等.腹腔镜胆囊切除术并发纵隔及严重 皮下气肿3例报告.临床麻醉学杂志.1997,13(3):115 3许太武,丁玉新,董发团,等.腹腔镜胆囊切除术并发气肿对 Petco2的影响.中华外科杂志,1994,32(5):285 4OchiaiR,TakedaJ,NoguchiJ,da1.Carbondioxideisasafeagentfor subeutanoousimufllationduringendoscopicthyoidectomy.AnestAnalg, 2OOO,124(2):147 5罗健,黄原,刘坤,等.颈腔镜下甲状腺良性肿物切除.中 国内镜杂志,2001,7(4):82 6俎志勇,刘树合,风旭东,等.二氧化碳气腹并发皮下气肿的处 理.中国内镜杂志,2OO2,8(1):102 (收稿日期:2OO4—11—13编辑:庄晓文) 医学科研论文讨论部分的写作内容及注意事项 我们在审稿工作中,常发现有的作者在撰写论文的讨论部分时,只将前文的资料简单罗列,更有的是文不对 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,妄加评论 或下结论.现将论文中需要讨论的内容及写作上的注意点介绍如下,供大家参考. 讨论的内容:?针对研究目的,对自己的研究结果进行说明和解释,重点说明该项研究的创造性,先进性及其在实践中的 意义;?与国内外相关研究的结果进行比较,分析其异同点及可能的原因,对自己和他人的研究结果和结论进行客观公正的 评价,提出自己的观点和建议;?对本研究的缺陷及局限性进行实事 求是的评价,分析和解释,说明相互矛盾的结果和结论. 如有意外发现,也请予以说明;?通过评价,分析和解释,揭示本研究的所有结论;?提出有待进一步研究的问题. 写作上要注意:?讨/b,~-须详尽确切,有据有证;?以结果为依据,与前人的结果和论点作比较,对结果作合理的解释和 恰当的评价,必须具有说服力,是符合逻辑的论证;?详略得当,突出新发现,新发明,阐述自己的见解;?实事求是,掌握分 寸;?避免面面俱到,罗列文献;?切忌报喜不报忧;?层次要清楚. 本刊编辑部