关节镜手术

关节镜手术 关节镜技术的各种应用 一、半月板切除 半月板全切除后由于失去半月板分布滑液作用及缓冲重力作用，会引起关节软骨面的退行性变及关节不稳定，为了最大限度地保存损伤半月板的功能，应施行最小限度地半月板切除或半月板缝合。保留半月板边缘部分比全切能更多的保持关 节的稳定性，并可缓冲应力。关节镜半月板切除的 原则是能采用部分切除即不采用全切除术。 半月板最常见的损伤是撕裂伤，根据病因可 分为慢性退变性撕裂或急性外伤性撕裂。前者与 老龄化和反复慢性损伤有关，组织学表现为黏液 样变性，包括糖胺聚糖基质增加、软骨细胞坏死、 原纤维分离和微小囊肿形成等。随着病程进展， 纤维软骨分离断裂，沿胶原纤维的方向形成水平 状的离断层，当其延伸到关节面时即形成半月板 撕裂。退变的发生顺序是:内侧半月板的后角和 体部、外侧串月板的前角、体部和后角、内侧半月 板的前角。内侧半月板后角的下关节面比其他部 位更容易发生退变和退变性撕裂。后者为运动损 伤所致，多见于青年人。其损伤机制与关节突然 旋转和剧烈运动密切相关。股骨骤然旋转使半月 板移向中心造成边缘撕裂，猛烈屈伸使半月板后 角及体部挤压于胫股关节之间而导致撕裂。 为了取得半月板切除的最佳效果，必须了解半片板损伤后产生疼痛的原因。半月板自身并无 痛觉神经，当撕裂的半月板活动缘嵌压于股胫关 节之间而牵拉周围的关节囊则引起疼痛。将半月 板损伤的游离缘切除后，即消除了牵拉关节囊致 痛的因素，也可避免半月板进一步撕裂。尽量保 留半月板周边2?3mm宽度，基本保持了半月板 的外形，起到减震作用。 【手术方式】见图12-2-1。 1.半月板部分切除术适用于柄桶样撕裂， 纵行及斜行撕裂。切除活动的撕裂片而保持稳定 的完整的周边半月板(最少2?3mm)。 2、次全切除术 适用于半月板边缘部发生 撕裂，而需部分切除半月板边缘部者。 3、半月板全切除术 适用于半月板由于关 节费_h撕脱或半月板横断或水平撕裂的病例，半 月板已不能部分保留。 【操作原则】 (1)必须清楚了解半月板撕裂类型，用探针检 查半月板的股骨面和胫骨面，检查半月板撕裂瓣 的基底宽度，明确撕裂部位及类型，以免过多或过少切除。 (2)为了便于操作，应牵拉撕裂瓣，使半月板 的切除部位处于张力状态，以利操作。 (3)半月板撕裂瓣较大时，最好将撕裂部分整 块切除，对较复杂的撕裂可采用小块咬除法。 (4)半月板咬除缘应是弧形，而不要遗留三角 形活动瓣。 (5)咬除半月板时，咬钳应沿半月板内侧缘方 向，而不能伸向边缘部。尽量不要咬断半月板边 缘部，使半月板失去半月形状，导致半月板失去减 震作用及稳定性。 【操作步骤】由预计切除半月板侧的膝眼作 为观察侧髌下入路插入关节镜。由对侧插入手术 器械，以便应用三角术式进行手术。首先观察半 月板有无撕裂损伤变性或不稳定现象。借助探针 触诊半月板，了解撕裂情况，并可将探针探人半月 板胫骨侧深面，探查有无撕裂，用探针探压半月板 股骨面有无变软(退行性变)或皱起现象(水平撕 裂)。行内侧半月板切除时，将小腿下垂手术台床 下屈曲10??30?，强力外翻膝关节，扩大膝关节内 侧间隙，进行操作。进行外侧半月板切除时，屈膝 关节60??80?强力内翻牵拉，以加大外侧关节间 隙。根据半月板撕裂情况及类型进行半月板部分、 次全或全切。半月板纵裂、桶柄样断裂、大瓣状断 裂可整块切断取出(图12-2-2)，对变性或撕裂组织 可零星咬除(图12-2-3)。半月板手术液体流出较多，为减少污水污染，患膝可套上接液袋(图12-2- 4)。 半月板部分损伤，先用半月板篮钳咬除破损 (图12-2-5)之后，用射频气化沿半月板损伤的游离 缘，进行气化，部分切除和修整(图12-2-6)。咬除 边缘应修整，并用套筒冲洗，半月板碎屑及血液冲 出关节腔，将皮肤切口缝合，用弹力绷带包扎。如果边缘有损伤，可以进行关节镜下缝合术(图12-2-7). 二、关节游离体摘除 关节游离体可分为纤维素游离体，纤维游离 体、软骨游离体，骨软骨游离体及其他游离体如异 物、肿瘤等。关节游离体可位于膝关节任何部位， 其较易停留的部位为髌上囊，髁间切迹、内外侧髁 沟、关节线及后关节腔。在检查时应特别注意这 些部位。在进行关节镜检查关节游离体时应结合 病史及X线表现数量，不要遗漏。发现较大游离 体位于髌上囊或内外髁沟内时，在关节镜观察下， 手指轻压游离体两侧的表层皮肤，经皮肤用针刺 入游离体固定之，然后用齿钳夹持，切幵皮肤取 出，小的游离体可钳夹或用套筒负压吸引出来。 三、关节滑膜切除 应用关节镜下滑膜切除，比切开关节腔滑膜 切除具有切口小，创伤少，基本上不影响关节的功 能活动、功能恢复快等优点。适用于类风湿关节 炎，慢性滑膜炎，反复关节积液及疼痛等病例。对 于色素沉着绒毛结节性滑膜炎及软骨瘤病的病 例，w关节镜切除后易复发，故以切开关节囊滑膜 切除为宜。 在气囊止血带下先进行关节镜诊断性检查， 了解滑膜病变情况及部位，在髌骨外上方做一小 切口，将切削器插入髌上囊，将切削器的刃口向滑 膜方向，用手指压迫切削器刃口所在部位的皮肤， 使刃口贴向滑膜，幵动动力使切削器旋转削切滑 膜。切削路线应有一定 顺序，以免有些部位遗海。 可在关节镜观察下进行，不可盲目进行切削，间断 地用关节镜观察切削效果。 对位于股骨髁及髌骨周边的滑膜必须削除。 淸除关节线周围及半月板上下面附近的滑膜及脂 肪垫，对显示半月板利于观察有重要作用。 切除后关节旗的滑膜组织时，关节镜可经股 骨髁间切迹进入后关节食，然后由膝后内或后外 侧入路插入切削器切除滑膜。经关节镜仔细观察 确定滑膜已切除彻底后，用大量生理盐水灌注冲 洗膝关节腔。缝合关节镜入路切n后，用大棉垫 加压包扎膝关节，术后患肢抬高，进行股四头肌收 缩锻炼。术后2?3d后开始练习膝关节伸屈活 动。滑膜切除后主要并发症为关节内血肿。(V connor等人在股骨髁内外侧沟处放置负压引流后24h拔除，可减少关节内血肿的发生。 四、骨性关节炎 【病因】骨性关节炎(OA)的确切病因仍未 最终明确，目前认为与年龄因素、机械磨损与撞 击、免疫反应、自由基、骨内压增高和细胞因子等 因素有关，前两者是公认的相关因素之一，后者仍 在进一步研究之中。增龄是OA发生的重要因 素，()A的发病率随着年龄的增长呈明显增加趋 势，有资料报道20岁年龄组OA的发病率仅为 20%，而70岁年龄组则为85%。随着人口老龄 化的日益增加，()A的发病率在全球范围内呈现 逐年上升的趋势。有统计资料显示，美国约4 000 万成人患关节炎，其中()A占43%，65岁以上的 人群中90%的女性和80%男性患有此病。随着 年龄的增长，关节软骨退变，含水量减少，黏弹性 降低，抗撞击和抗磨损能力下降，因此，关节软骨 的退变将不可避免。尽管关节软骨的耐磨性能较 强，但其抗撞击的能力较差。我们在大宗关节镜 手术治疗中发现，骨关节炎以关节软骨退行性磨 损和剥脱为主要病理特征，伴随滑膜组织增生和 半月板磨损。关节软骨损伤与年龄和运动量成正 比，年龄越大、积累性损伤越多，关节软骨退变程 度越重。软骨损伤后，对机械性、积累性、反复的 微小撞击的抵抗能力下降，可加重关节软骨的退 变，导致软骨表面或深层损伤，由此形成恶性循 环，使损伤进一步加重。 【临床表现】以髌股关节和胫、股关节负重 状态疼痛为主，特别是行走、上下楼、下蹲起立时 疼痛加重。软骨剥脱、软骨下骨裸露，受到压力的 刺激致股四头肌反射性、痉挛性紧张，行走时可突 然疼痛打软腿或跌跤。半月板磨损和软骨损伤， 可发生绞锁症状。由于髌骨软骨磨损，软骨下骨 裸露，反射性引起股四头肌痉挛，故髌骨推移活动 受限，髌骨研磨试验阳性。滑膜增生肥厚、充血水 肿，滑膜组织嵌人关节间隙，可发生关节腔肿胀、 疼痛和功能受限。体形肥胖者多伴有膝关节内、 外翻畸形和髌骨半脱位，站立位X线片应力侧关 节间隙狭窄，软骨下骨硬化或增生。 【查体】膝内翻畸形或外翻畸形，站立屈曲 畸形，髌骨半脱位。膝关节屈伸活动可触及摩擦 感或听到捻发样或撕裂样摩擦音，关节间隙及髌 骨缘压痛，髌骨推移活动受限，髌骨研磨试验阳 性，膝关节浮髌试验阳性。 【辅助检查】X线表现膝关节内翻或外翻畸 形，关节间隙变窄，不等宽，软骨下骨硬化。胫骨 髁间棘变尖伴骨赘形成，股骨髁间窝狭窄。胫股 关节缘唇样增生，髌股关节半脱位，髌骨上、下极 骨赘形成，关节内游离体。 【麻醉】采用2%利多卡因10ml + 0.5%普 鲁卡因40ml + 0. 1%肾上腺素注射液0. lml的混 合液，分别注射于手术人口和关节腔内进行局部 浸润麻醉，5?lOmin后可以进行手术。为维持术 中视野清晰，灌注液生理盐水3 000ml+ 0. 1%肾 上腺素注射液1ml，可免除止血带控制下手术。 【手术步骤】按顺序进行关节镜检查，全面 了解关节内病变情况后，再进行镜下手术治疗。 【病理变化】关节腔内有大量浑浊悬浮的颗 粒物和软骨碎肩，髌上族、髁间窝和髌股关节滑膜 组织增生肥厚，有的呈白色细长的纤维状绒毛，有 的滑膜血管纡曲充血，水肿的滑 膜组织呈纺锤状、 葡萄状(图12-2-8)。 1、股骨踩间窝狭窄胫骨骨赘增生发生撞 击，影响伸膝活动。ACL受髁间窝骨赘嵌压磨损 退变呈马尾状。关节软骨退变以髌骨、股骨髁和 胫骨平台负重区为甚，表现为皱纹状膨胀隆起、软 骨龟裂、斑片状剥脱，软骨下骨裸露(图12-2-9)。 2、半月板损伤损伤 部位与软骨损伤处相 对应，表现为半月板毛糙变薄、绒毛增生，游离 缘 呈犬齿样残缺，有的前角呈纤维束条状损伤，体部撕裂缺损卷曲或绞锁。 【操作步骤】为便于镜下观察，可刨削遮挡 视野增生肥厚的滑膜组织，不作广泛清除与射频 气化增生的滑膜组织(图12-2-10)。 髌骨半脱位者髌支持韧带松解术不作为常规 手术。切除股骨髁间窝胫骨骨赘增生，解除髁间 窝狭窄;修整磨损的半月板和软骨缺损区，清除关 节内剥脱分离和不稳定的软骨碎片，软骨全层缺 损范围不大的创面可行钻孔术(图12-2-11)。 取出游离体，磨削高低不平影响关节活动的骨 性阻挡，清除关节内致痛物质，大量生理盐水冲洗。 【术后处理】冰袋冷敷患膝24?48h可达到 止血、止痛目的。术后肿胀明显者应抽出关节腔 内积血、积液，1周后关节腔内注射透明质酸钠。 术后膝关节CPM功能练习有利于功能恢复和减 轻肿胀。 五、肩袖损伤 肩袖损伤是中老年常见的肩关节疾患，其发 病率占肩关节疾患的17%?41%。肩袖是由冈 上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌组成，起于肩胛 骨、附着于肱骨头周围，在肱骨头解剖颈处形成袖 套状结构。肩袖的作用是:支持和稳定肩肱关节， 维持肩关节腔的密闭功能、保持滑液营养关节软 骨，预防继发性骨关节炎。 【病因】概括起来有退变学说和撞击学说。 【临床表现】 1、肩关节疼痛是肩袖破裂的早期主要症 状，初期呈间歇性，在劳作后及夜间卧向患侧症状 加重•休息后减轻。 2、肩关节功能障碍活动受限，上举外展无 力或不能，冈上肌、M下肌和三角肌萎缩。肩峰前 下方与大结节之间的间隙压痛。 3、活动性杂音活动时可听到或触及砾轧 音，明M的砾轧音多见于撺击征三期，尤其是完全 性肩袖撕裂伤者。 4、疼痛弧征阳性患臂外展上举60??120? 范围疼痛加重。 5、撞击试验肱骨大结节与肩峰撞击出现疼 痛，但可使肩部痛症状得到暂时性完全消失。 【辅助检查】 1、X线检查慢性肩袖疾患的X线特征是 肩关节间隙变窄，肱骨头及大结节、肩峰甚至肩锁 关节发生退行性改变，表现为骨赘形成、囊性变、 肩峰下硬化呈眉毛征。 2、肩关节造影是诊断肩袖撕裂的重要方 法，有助于对完全性肩袖撕裂做出诊断，包括单对 比剂造影和双重对比造影。双重对比造影对于全 层肩袖破损准确率为90%。能提供肩袖的厚度、 撕裂的大小、位置和残端退变情况，可了解关节软 骨退变情况。 3、MRI具有非侵入性;良好的对比度和组 织分辨率;可进行多维扫描，诊断准确率甚高等优 点，有逐渐取代侵入性检查的趋势。其敏感性为 100%，特异性95%，而对不完全性损伤则较困 难。MRI能显示肩袖损伤的程度、大小和残余肩 袖组织的情况。 【手术原则】根据肩袖破损大小分为四种类 型:直径<10mm为小撕裂，10?30mm为中度 撕 裂，30?50mm为大撕裂，〉50mm为巨大撕裂。 原则上肩袖撕裂伤的手术治疗分为开放手术和关 节镜下手术。关节镜手术治疗肩袖撕裂有三种方 法，即肩峰下减压成形和肩袖修复术;肩关节病灶 清创和小切口辅助下肩袖修复术;单纯肩关节镜 下清创术。关节镜能够直观显示肩袖断裂的范 围、大小、形态，对肩关节退变、滑膜的炎性改变、 冈上肌腱、肱二头肌长头部分断裂及肱二头肌腱 半脱位、肩关节盂唇分离、盂肢关节软骨面的损伤 和滑膜炎等疾患作出诊断并镜下手术治疗。通过 关节镜从肩峰下滑囊可观察滑囊病变及冈上肌腱 滑煥面的断裂，其效果是影像学检查及传统的开 放手术下观察无法比拟的。 【操作方法】 1.关节铣检查在肩关节后方软点穿刺，关 节腔内注射含有肾上腺素的生理盐水，使关节腔 膨胀。插人关节镜穿刺锥及鞘，可清楚地观察到 肱二头肌腱，以肱二头肌腱为标志按照顺时针方 向进行检查:肱二头肌腱与盂唇结合处为肌腱联 合体。沿肌腱向远端追随可看到肱二头肌腱沟， 注意有无增生和粘连。肩盂和关节囊紧密连接， 表面为盂唇组织。前方可发现前盂肱中韧带，肱 骨头后下方软骨缺损区为裸区，前、后关节囊呈旋 祸状凹陷，游离体多存留在此处。在肩关节腔的 弯顶为冈上肌腱，附着于肱骨大结节，肩袖充血水肿和破损要考虑肩袖损伤(图12-2-12)。 2、关节铣肩峰下成形术 关节镜肩峰下减 压成形术目的是解除撞击因素、修复肩袖缺损，改 善肩关节功能，使已修复的肌腱避免再受撞击。 于肩峰后方置入关节镜进行肩峰下间隙观察，于 肩峰外方插入射频气化电极，清除增生的滑膜组 织(图12-2-13)，用刨削磨削肩峰骨质，从肩峰前外侧缘向后下方进行磨削，肩峰呈斜坡状(图12- 2-14)。 3、肩袖缝合方法目前常用的方法有常规 的冈上肌缝合法和锚钉(Anchor)固定缝合法(图 12-2-15)。 一般只劈幵三角肌3?4cm，减少开放手术所 引起的三角肌无力，有利于术后的恢复。虽然手术难度较大，但创伤小、视野广、不切开关节保留 了三角肌在肩峰上附着点，可早期行功能练习•有 利于早期恢复功能。对一些长期非手术治疗无 效，其他检查方法不易确诊的病例，关宵镜具有独 特的诊治价值。 肩关节Bankart损伤关节镜检查发现 Bankart撕裂伤后，从肩前方入U插入2个塑料 套管作为操作通道。经操作通道插人带有缝线的 锚钉，将锚钉置入肩盂骨质内，将缝线牵出关节腔 外，从操作套管置入缝合器，将损伤的关节囊进行 缝合(图12-2-16)，将缝线从另一套管拉出，关节 外打结，推进器将线结经套管推进并将线结推紧， 然后镜下将线剪断(图12-2-17)。探查缝合固定 情况，必要时进行加强缝合。检查肩关节的稳定 性是否正常。 六、手术并发症 止血带伤关节镜手术最好在止血带情况下进行，可避免关节内出血，以利手术进行。止血带应用不当可引起暂时性神经麻痹及止血带压 迫处损伤。应注意调整止血带压力及每次上止血带时间。 生理盐水外渗向关节腔注入生理盐水 扩张关节囊时，生理盐水外渗到关节腔外，液体外 渗可压迫关节囊，一般对关节镜观察无大妨碍。由髌外侧注入液体时应将注人针插到髌股关节面 之间，则可避免将液体注射到关节外。手术入路 切口应尽量小些。注人关节腔的液压不可过大。 关节软骨面损伤这是最常见的并发症。 由于软骨损伤后修复困难，在进行关节镜检查和 手术时，所用的器械不可强力插人关节间隙或在 软骨表面划动，应在直观下进行手术操作。 术后关节血肿为术后常见并发症，表现 为膝关节肿痛，患肢不能直腿抬高，关节穿刺为血 性性液体。如出现膝关节血肿，应术后冷敷，必要时 穿刺引流。患肢抬高休息3?5d，减少活动，暂停 功能锻炼。 以上是云南骨科医院权威专家为您做的详细介绍，希望能给您一定的帮助～