小切口经超细胆道镜双频激光碎石术治疗胆总管嵌顿结石

小切口经超细胆道镜双频激光碎石术治疗胆总管嵌顿结石 小切口经超细胆道镜双频激光碎石术治疗 胆总管嵌顿结石 中国微创外科杂志2006年9月第6卷第9期ChinJMinInvSurg,September2006,Vo1.6.No.9 小切口经超细胆道镜双频激光碎石术 治疗胆总管嵌顿结石 张成刚冯寿全张胜华赵震宇 (上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院微创诊疗中心,上海200437) ? 695? 临床论着? 【摘要】目的探讨小切口下经超细胆道镜u一100激光碎石术治疗胆总管嵌顿结石的应用价值.方法2003年3 月,2005年3月,在小切口胆总管探查术中应用经超细胆道镜U一100激光碎石术治疗68例胆总管嵌顿结石,其中胆总管切开 探查39例,经胆囊管探查29例.结果68例手术均获成功,一次性结石取净率98.5%(67/68),无胆道损伤,胆道出血等 并发症.结论该治疗方法创伤小,碎石充分,并发症少,安全可行,是治疗胆总管嵌顿结石的一种可选择的手术方法. 【关键词】内镜;激光碎石;胆道 中图分类号:R657.4;R454.2文献标识:A文章编号:1009—6604(2006)09—0695—02 Double?frequencylaserlithotripsyunderextra-finechOledOchOscOpethroughmini?incis ionforincarceratedcholedocholithiasis ZhangChenggang,FengShouquan,ZhangShenghua,eta1.CenterofMinimallylnvasiveSu rgery,YueyangHospitalofIntegrated TraditionalChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMed icine,Shanghai200437,China 【Abstract】0bjectiveToexplorethevalueofdouble— frequencylaserlithotripsyunderextra—finecholedochoscopeviamini— incisioninthetreatmentofincarceratedcommonbileductstones.MethodsAtotalof68patientswithincarcerated choledocholithiasisunderwentdouble— frequencylaserlithotripsyunderextra?finecholedochoscopeduringmini— incisioncommonbile ductexploration.Transcysticbileductexplorationwasperformedin29patients,andcholedocholithotomywasperformedin39 patients.ResultsAlltheoperationsweresuccessfullyaccomplished.Thestone~werecompletelyremovedononesessionin67 patients.thestonefreeratebeing98.5%.Nobiliaryinjuresorhemorrhageoccurred.ConclusionsDouble—frequencylaser lithotripsyunderextra-finecholedochoscopethroughmini?incisionhasadvantagesofmini—invasion,highefficiency,andlow postoperativecomplicationrate,beinganeffectivealternativeforincarceratedcholedocholithiasis. 【KeyWords】choledochoscope;Laserlithotripsy;Bileduct 2003年3月,2005年3月,我们经超细胆道镜 应用新型的双频双脉冲激光在小切口下治疗胆总管 嵌顿结石68例,一次结石取净率98.5%(67/68), 现报道如下. 1临床资料与方法 1.1一般资料 本组68例,男29例,女39例.年龄46,83 岁,平均66.8岁.单纯胆总管结石26例,胆囊结石 合并胆总管结石42例.术前均行磁共振胰胆管成 像(magneticresonancecholangiopancreatography, MRCP)明确诊断.伴梗阻性黄疸57例,病程1d, 4个月,中位数7d.胆总管内径0.7,1.7am, (1.2.4-0.5)am.胆总管结石1,7枚,中位结石数 1枚;结石嵌顿位置为远端36例,中段19例,近端 13例.排除有严重合并症者. 1.2方法 1.2.1手术器械PD—ES—D111型纤维胆道镜(直 径2.96mm)及取石网篮;德国WOM公司双频双脉 冲U一100Nd:YAG激光碎石机;腹腔镜摄像系统. 1.2.2手术方法全麻,平卧位.右肋缘下斜切口 4,6am,手术医生佩戴头灯,术中保持充分的肌肉 松弛.42例合并胆囊结石者先行胆囊切除术,根据 情况采用顺逆结合切除胆囊.缝合胆囊床,若缝合 有困难可电凝胆囊床.胆囊管直径>4mm者,29 例胆道镜可以通过胆囊管进行探查和激光碎石,胆 总管不切开,术后不放置T管.无法通过胆囊管探 查和无胆囊结石的39例,切开胆总管,置入胆道镜, ? 696?中国微创外科杂志2006年9月第6卷第9期 ChinJMinInvSurg,September2006,Vo1.6.No.9 边生理盐水冲洗边推进胆道镜,看到结石后,从胆道 镜操作孑L置入激光导丝,在红外指示光的引导下用 石英光纤抵住结石表面,进行碎石.每次发出的激 光能量被设定为120mJ,脉冲宽度为1.2Ixs,输出 功率为5w或l0w.可反复碎石,网篮或冲洗清除 较小结石,然后胆道镜再次探查,确认无结石后,于 胆总管内放置T管,固定,关腹. 2结果 68例切口长度(5?1)cm,术中须延长切口约 8cm3例,其中1例因为右肝萎缩,胆囊横位,2例 因为肥胖.胆囊三角脂肪堆积较多暴露困难.所有 患者术中均成功击碎并取出结石.胆总管切开探查 39例,手术时间(126?21)min,术中平均出血量50 ml.T管夹管无不适后带管出院,术后3,4周行T 管造影或术后胆道镜检查后拔管,发现1例残余结 石,即刻采用超细胆道镜经T管窦道取出而愈.经 胆囊管探查29例,手术时间(141?27)min,术中平 均出血量30ml,术后3,4周行MRCP检查,未发现 残余结石.总残石率为1.5%(1/68).术后并发症 4例,其中肝下积液1例,伤口液化1例,频繁腹泻2 例.无胆道损伤,胆道出血等并发症. 3讨论 胆总管巨大结石或铸型结石嵌顿临床处理颇为 棘手,难以用常规方法取出,须配合碎石技术.结石 嵌顿使胆总管充血,水肿,胆管壁质地变脆,再加上 嵌顿结石较大,较硬,若强行反复取石,会引起胆道 感染,胆道出血,胆漏,甚至造成胆总管下端的穿孔 等严重的并发症,若不及时处理,可导致患者死亡. 戴显伟等回顾近20年来的这种医源性损伤,病死 率高达66.7%.为解决以上难题,我们使用超细胆 道镜和双频双脉冲激光碎石术. PD-ES-D111型纤维胆道镜镜身直径仅为2.95 mm.使用该胆道镜行胆道探查向上可以达到三级 胆管开口处,向下可以穿过十二指肠壶腹部到达十 二指肠.我们有如下体会.?处理胆总管下端较小 嵌顿结石:由于壶腹部是胆总管下段收缩狭窄后的 膨大部位,取石钳往往止于狭窄处,钳夹不到壶腹部 的结石,强行下探会造成胆总管损伤,使用超细胆道 镜就可以直达结石表面.?处理漂移的结石碎片: 胆道镜下的结石碎片由于生理盐水冲洗的作用,会 在胆管内漂移,部分结石碎片会向上漂移至肝管内, 若不加处理,会造成术后残余结石的可能.使用超 细胆道镜可以跟踪漂移的结石直至三级胆管开口 处,抵住结石行激光碎石.以上两点可以大大减少 残余结石的可能性,本组残石率仅为1.5%.?由 于镜身仅为2.95mm,术中通过胆囊管探查取石更 为容易,胆囊结石合并有胆总管下端嵌顿结石42例 中,29例通过胆囊管取石成功.但缺点是:由于镜 身较长,并且是单向弯曲,加大操作难度;由于单束 纤维光纤,其显示的视野较一般胆道镜窄. U.100激光机双频输出,能使结石产生"崩解作 用",人体正常组织由于不吸收这两种波长的激 光,因此,不会造成正常人体组织的损伤.其产 生的冲击波峰值功率极高(最高达100kW),所以 其碎石时间短,效率高,而且该激光对周围软组织不 产生热效应,不可能有穿孑L的危险,安全系数高. 我们使用该激光的体会是:?无论结石大小,无论胆 固醇结石,胆色素结石还是混合性结石,皆可高效能 地粉碎.输出功率为l0w时碎石效率更好,结石越 硬碎石效果越好.?碎石安全,可以反复击打结石, 不会对胆管壁造成损伤.本组多发结石1例,对其胆 管内结石反复击打2000余次,未发现胆管损伤. 超细胆道镜是术者视觉的延伸,可以直视胆道 内结石情况,更多地探查及处理常规操作无法触及 的区域及其病变,避免器械操作的盲目性.双频激 光不仅可直接击碎结石,还能减少对胆管的损伤. 二者联合可以降低手术操作的难度.本组4例并 发症,其中肝下积液与仅电凝而没有缝合胆囊床有 关,切口液化与患者肥胖有关,腹泻的发生与术中温 度较低的冲洗液过多地进入肠道有关,没有出现严 重的胆道并发症,说明该术式比较安全.经超细胆 道镜激光碎石可以使结石取净率达98.5% (67/68).最大限度减少嵌顿结石施行二次手术或 者更为复杂的肝胆管手术的机会. 参考文献 l戴显伟,徐进,王宇令,等.医源性十二指肠后壁或胆总管下段 损伤.中华肝胆外科杂志,2003,9(12):738—739. 2赵宏志,秦明放.双频激光碎石在腔镜外科难取性胆管结石中的 应用(附23例 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ).中国微创外科杂志,2005,5(7):556—557. 3BrandtH,RathertP.EndoscopicurinarystonelithotripsywiththeU? 100laser(FREDDYTechnology)firstclinicaltrialson104patients. 48thannualmeetingofurologyinNoAhRhineWestphalia.Germany Cologne.2002.18—20. 4DelveeehioFC,PremingerGM.Endoscopicmanagementofurologic diseasewiththeholmiumlaser.CurtOpinUro1.2000,l0:233—237. (收稿日期:2005一l1—21) (修回日期:2006—03一l6)