3肺胀

null肺 胀肺 胀【基础知识】 【基础知识】 一、概念 肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的病证。临床表现为肺部膨满，胀闷如窒，喘咳上气，烦燥，心慌等，其病程缠绵，时轻时重，日久则见面色晦暗唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，甚则喘脱危重证候。 满、喘、咳、痰、悸、瘀、肿——喘脱 null 【基础知识】 【基础知识】 二、病因 （一）久病肺虚 慢性肺系疾病久延——痰浊潴留气还肺间——肺虚 （二）复感外邪 肺虚卫外不固——六淫外邪反复乘袭——肺虚邪留 三、病机 三、病机（一）病变首先在肺,继则影响脾肾,后期及心 （二）病理因素主要为痰浊水饮与瘀血互为影响（二）病理因素主要为痰浊水饮与瘀血互为影响null 四、治疗原则 四、治疗原则【医案选读】 1袁桂生医案 （摘自《重印全国名医验案类编》）【医案选读】 1袁桂生医案 （摘自《重印全国名医验案类编》） 季X ，女，年约30岁。 咳喘，倚息不得卧，恶寒发热，头疼身痛，胸闷不舒，心痛彻背。脉沉而滑，舌苔白腻，此风寒痰饮，内外搏结，肺气不得下降而成肺胀也。用小青龙汤以驱风寒，合瓜萎薤白汤以蠲痰饮。 麻黄1.2g、桂枝1.2g、淡干姜1.5g、北细辛1.2g、生白芍4g、五味子1.5g、甘草1g、瓜萎仁9g（杵）、干薤白9g（白酒洗、捣）、姜半夏9g。 问题1.肺胀的诊断依据有哪些？ 本病例辨证要点是什么？问题1.肺胀的诊断依据有哪些？ 本病例辨证要点是什么？ 1.抓主症：用类比法诊断思维，诊断为肺胀 满、喘、咳、痰、悸、瘀、肿——喘脱 本案例： 咳喘，倚息不得卧，胸闷不舒，心痛彻背null2.辨证型：采用归纳法诊断思维—— 咳喘，倚息不得卧——肺失敛降 胸闷不舒，心痛彻背——心脉痹阻 恶寒发热，头疼身痛——风寒在表 脉沉而滑，舌苔白腻——痰浊内蕴 外寒内饮证 病位在心肺问题2.肺胀与哮病、喘证如何鉴别？ 问题2.肺胀与哮病、喘证如何鉴别？ 哮病喘证肺胀相同点主要表现均为咳而上气、喘满；主脏均在肺。哮病必兼喘，喘未必兼哮；哮病、喘证日久可以发展为肺胀。从三者的相互关系来看，肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。此外，肺胀因外感诱发，病情加剧时，还可表现为痰饮病中的“支饮”证。null问题3.本案是否可以初诊用桂枝汤，次诊用小青龙汤？问题3.本案是否可以初诊用桂枝汤，次诊用小青龙汤？ 不可以。小青龙汤是表寒里饮证的主方。本案初诊时为风寒痰饮内外搏结，以小青龙汤合瓜萎、薤白、细辛、滑石，加强涤痰蠲饮之功，效如桴鼓，服后得汗，而寒热喘息俱平，惟身痛咳嗽未已，为风寒未尽，营卫不合之证，易方以桂枝汤和营卫，加干姜、五味子、细辛温化痰饮以治咳。 表里同病时一般是先治其表，后治其里，因多是表实而里虚；本例表里同病，本虚不明显，表里具实，且以里实痰饮壅肺凌心为急，急则治其标，故用小青龙汤和瓜萎薤白汤以蠲痰饮。2娄多峰医案 (摘自《中国当代名医医案医话选》) 2娄多峰医案 (摘自《中国当代名医医案医话选》) 毛×，女，44岁．农民。1979年4月20初诊。 主诉：咳喘，吐痰，反复发作15年，加重伴双下肢水肿3年。 病史：15年前，因产后触风寒，遂见咳喘、胸闷。此后每因外感则发，1年2至6次，用抗生素及氨茶碱等药，数日可止。近3年发作频繁，逐渐加重，甚则心悸，下肢水肿。1个月前咳喘复作，住院后用上述西药，治疗20余天，难以缓解，来邀会诊。此时患者咳喘胸闷，张口抬肩，夜不能眠，咳吐痰涎量多质稠色黄，小便量少。问题4. 患者下肢水肿，小便量少为何不用逐水药？ 问题4. 患者下肢水肿，小便量少为何不用逐水药？ 本案为肺胀，西医慢性气管炎、肺气肿、肺心病。 咳喘胸闷，张口抬肩，夜不能眠，咳吐痰涎量多质稠色黄---痰热内蕴，肺失宣降； 面部虚浮，尿少肢肿---肺失通调，津液不能下输膀胱，水饮泛溢肌肤； 心悸紫绀---肺失治节，不能辅心行血。 舌质黯红，苔黄腻,脉滑数---痰热内蕴。 其病机为饮热蕴肺， 其病重在肺，因肺主一身之气，肺为水之上源。 问题4. 患者下肢水肿，小便量少为何不用逐水药？ 问题4. 患者下肢水肿，小便量少为何不用逐水药？ 唐容川云“气与水本届一家。治气即是治水，治水即是治气。”气水同病，相互兼治，常能相得益彰。 本案以麻杏石甘汤加味宣泄肺热，化痰逐饮，先治其标，葶苈子泻肺平喘，利水消肿；车前子利尿，服方3剂，小便增多，诸症有减。 峻下逐水药甘遂、大戟、芫花等适用于水肿、鼓胀、胸胁停饮等正气未衰者，不适合本证。（病史15年，因产后触风寒）问题5.试 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 本案四诊中处方演变及依据。 问题5.试分析本案四诊中处方演变及依据。 本案患者素有咳喘，痰气交阻于肺，以致肺胀。久病肺虚，又复感外邪，病久邪郁化热，肺失宣降，本病病理性质本虚标实，首诊以标急为主。娄氏急则治其标，首诊、二诊均以清热宣肺之麻杏甘石汤加化痰降气肃肺利水之品，重在祛邪治标。三诊时病情大减，咳喘胸闷大减，己能平卧，吐痰量少质稀，色淡白，下肢、额面肿全消，小便清长，脉象和缓，缓则治其本，故逐渐加用黄芪、茯苓扶正治本之品。四诊时邪实已去，正气尚虚，故以人参蛤蚧散善后。本案四诊中处方演变依据是标本缓急原则，根据邪正盛衰而变化用药。3路志正医案《古今名医医案赏析》3路志正医案《古今名医医案赏析》于某，女，76岁，于2000年2月16日“因咳嗽反复发作30余年，复发并加重半月”就诊。 患者既往有慢性支气管炎病史30余年，半月前受凉后复发，高热、胸痛、咳嗽、喘憋，在某医院诊为“慢性支气管炎并双下肺感染”住院2周，经用抗生素及支持疗法输液治疗后，热退咳轻，惟喘息不减，遂来就诊。刻下：自述喘憋胸闷，气短懒言，心悸痛，夜不能卧，咳轻痰少，口苦喜饮，食欲不振，耳鸣耳聋，夜间四肢肌肉抽动，疲乏无力，大便干，3日未行，小便短少，舌干红无苔，脉沉涩结代。血压150/90mmHg，呼吸25/min，脉搏129/min，体温36.5度。患者面色晦暗无光泽，喘息不止，张口抬肩。颈静脉怒张，桶状胸，听诊双肺均可闻及喘鸣音，肺底细湿罗音。心音强弱不一，心律不齐。双下肢轻度浮肿。心电图示：快速房颤，室率129/min，T波改变。辨证为肺肾阴虚，痰涎壅盛，拟养阴清肺，定喘化痰。null咳嗽、喘憋，心悸痛，颈静脉怒张，双下肢轻度浮肿——肺胀 老年女性，年逾古稀---肾精已亏，心肺之阴失其充养； 久患肺疾30余年---肺肾气阴不足，正气亏虚，外邪易侵； 受凉后旧病复发，高热、胸痛、咳嗽、喘憋---肺失宣降； 喘憋胸闷，心悸痛，夜不能卧---痰涎壅盛； 咳而痰少，口苦喜饮，大便干，小便短少---高热更伤阴； 夜间四肢抽动，面色晦暗，耳鸣耳聋---肾阴不足，虚风内动； 气短懒言，疲乏无力，食欲不振---为气虚表现； 颈静脉怒张，舌干红无苔，脉沉涩结代---阴虚瘀结。 本病辨病为肺胀，辨证为肺肾阴虚，痰涎壅盛， 本虚标实，以肺肾气阴两虚，尤以阴虚为主。辨证关键点：舌干红无苔。标实为痰浊瘀血。问题6.试分析本案例的病因病机。 问题6.试分析本案例的病因病机。 患者老年女性，年逾古稀，肾精已亏，心肺之阴失其充养；加之久患肺疾30余年，肺肾气阴不足，正气亏虚，外邪易侵。半月前受凉后旧病复发，痰涎壅盛，肺失宣降，喘憋胸闷，心悸痛，夜不能卧；高热更伤阴，表现为咳而痰少，口苦喜饮，夜间四肢肌肉抽动，耳鸣耳聋，大便干，小便短少，舌干红无苔；气短懒言，疲乏无力，食欲不振，为气虚表现。本病本虚标实，以肺肾气阴两虚，尤以阴虚为主。辨证关键点：舌干红无苔。 问题7.试分析一诊、二诊、三诊用药有何不同？ 问题7.试分析一诊、二诊、三诊用药有何不同？ 问题8.肺胀可见于现代医学的哪些疾病？临床常用检查有哪些？问题8.肺胀可见于现代医学的哪些疾病？临床常用检查有哪些？ 肺胀与西医学中慢性支气管炎合并肺气肿、肺源性心脏病相类似，肺性脑病则常见于肺胀的痰蒙神窍证。常用检查有： （1）ECG：主要表现有右心室肥大的改变，如电轴右伯，额面平均电轴≥+90°，重度顺钟向转位，Rv1十Sv5≥1．05mV及肺型P波。也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。null（2）X线: 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，常见肺气肿征：胸廓扩张、肋间隙增宽，肋骨平行，活动减弱，膈降低且低平，两肺野透亮度增加，肺血管纹理增粗、紊乱，右下肺动脉干扩张，右心室增大。肺心病时尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径之比值≥1．07；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室增大征皆为诊断肺心病的主要依据。null（3）血气分析：早期无变化，肺心病肺功能失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症、当PaO2＜8．0kPa＜60mmHg)、PaCO2＞6．67kPa(50mmHg)，表示有呼吸衰竭。I型\II型。 （4）血液检查：一般无异常，继发感染时白细胞总数增高、中性粒细胞增加。红细胞和血红蛋白可升高，瘀血征象明显时全血粘度和血浆粘度可增加。痰郁化热者白细胞总数可增高，中性粒细胞增加。阳虚水泛着可能有肝、肾功能的改变，血清电解质出现紊乱。null（5）呼吸功能检查: 慢支并肺气肿时，呼吸功能既有通气功能障碍如第一秒用力呼气量占用力肺活量比值＜60％．最大通气量低于预计值的80％，尚有残气容积增加，残气容积占肺总量的百分比增加，超过40％说明肺过度充气，对诊断阻塞性肿气肿有重要意义。肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。 （6）痰液检查：痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。4许公岩医案： （摘自《古今名医医案赏析》） 4许公岩医案： （摘自《古今名医医案赏析》） 吴某，男，62岁，初诊时间：1990年12月18日。 患者慢性咳喘30余年，两个月前因受凉后咳喘加重。现症：咳喘痰多，色白粘稠，胸闷喘憋，动则喘息气急，心悸气短加重。夜间不能平卧，腹胀便溏，尿少肢肿。虽屡经中、西医治疗，病情未见好转，遂来我院求治。查：慢性喘息状态，呼吸困难，面色晦暗，双侧球结膜水肿，唇甲发绀，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，散在干鸣音，两肺底可闻及湿罗音，腹部稍膨隆，肝于肋缘下4cm处可及，双下肢呈可凹陷性水肿。舌质紫黯、有瘀斑，舌苔白薄腻，脉沉细弦滑略数。辨证：寒湿伤脾，痰浊阻肺，久病正虚。治法：健脾化湿，宣肺化痰，扶正祛邪。 问题9.试分析本案辨病辨证依据是什么？问题9.试分析本案辨病辨证依据是什么？ 西医诊断依据： 患者慢性咳喘30余年，两个月前因受凉后咳喘加重，痰多，胸闷喘憋，心悸气短，唇甲发绀，尿少肢肿。查体：呼吸困难，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，肋间隙增宽，两肺呼吸音粗，散在干鸣音，两肺底可闻及湿罗音，腹部稍膨隆，肝于肋缘下4cm处可及，双下肢呈可凹陷性水肿。 中医辨病： 患者老年男性，慢性咳喘30余年，病发咳喘痰多，胸闷喘憋，面色晦暗，心悸，唇甲发绀，舌质紫黯、有瘀斑；患者痰多，色白粘稠，尿少肢肿.问题9.试分析本案辨病辨证依据是什么？问题9.试分析本案辨病辨证依据是什么？ 辨证要点：患者老年男性，慢性咳喘30余年，久病肺虚，易感外邪，感即病发咳喘痰多，胸闷喘憋；肺虚不能治理调节心血运行，心血瘀阻，故面色晦暗，心悸，唇甲发绀，舌质紫黯、有瘀斑；患者痰多，色白粘稠，腹胀便溏为脾虚，运化失健，水湿不归正化，泛溢肌肤则尿少肢肿；久病及肾，肾失摄纳，气短，动则喘息气急。苔白薄腻，为寒湿内蕴。四诊合参，辨证属寒湿伤脾，痰浊阻肺，久病正虚。病理性质本虚标实，以邪实为主。 问题10.试分析本案处方配伍意义问题10.试分析本案处方配伍意义苍术---辛香温燥,燥湿健脾，助脾气散精上归于肺， 麻黄---辛苦温，辛开苦降，宣肺平喘，发汗利水，通调水道，两药协同健脾宣肺而利尿除湿； 干姜---温脾散寒以化湿， 党参、茯苓---健脾益气利水以扶正； 炒莱菔子、葶苈子、泽泻、车前子---泻肺消胀平喘，化痰利水以治标， 丹参---活血利水，气水内停，必致瘀血内阻。 诸药合用，健脾化湿，宣肺化痰，扶正祛邪。故肿消咳止，邪去正复，肺胀乃除。 问题11.《明医杂著》称“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”本案为何不用补肾法？ 问题11.《明医杂著》称“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾”本案为何不用补肾法？ 肺胀的病理性质为本虚标实，发作期以邪实为主，本案突出表现为痰浊（寒湿）、水饮、瘀血，盖脾为生痰之源，肺为贮痰之器，痰湿蕴肺故咳痰喘满；肺为水之上源，脾主运化水湿，肺脾两虚，水湿不归正化，凌心犯肺，心悸气短，胸闷喘憋，腹胀便溏，尿少肢肿。寒湿、水饮内停，久则必然影响气血运行，而见紫绀等。故治疗抓住治脾治肺，就能解决痰浊（寒湿）、水饮、瘀血等标象。本案用干姜30g，苍术12g， 茯苓10g，麻黄2g燥湿健脾，温化水湿，莱菔子30g，泽泻30g，葶苈子30g泻肺消肿，桔梗10g，丹参30g行气活血，均为治标而设。若本案例治疗有效，后期以正虚为主，可以采用补肾健脾法以治本。 5谢海洲医案 (摘自《谢海洲临床经验辑要》) 5谢海洲医案 (摘自《谢海洲临床经验辑要》) 李×，女，43岁，北京市民。初诊日期：1996年10月9日。 病史：患者6年前始发咳喘，咳吐痰多，色白质稀，呈泡沫状，胸闷气促，易感外邪，感即病发、咳喘日甚，3年后感心悸，动则尤甚．胸部膨满，胀闷如塞，双下肢水肿，经某院摄胸部x线片，查心电图，诊为“肺源性心脏病”。半年前又发胸部闷痛，如压重物，疼痛彻背，呼吸不畅，上腹饱胀，经某院查心电图、胸部x线片，诊为“肺心病”、“冠心病”。 刻诊：呼吸困难，张口拾肩，动则益甚，面部虚浮，色显晦暗，口唇发绀，下肢水肿，按之凹陷，吐痰量多稀白，胸部望之膨满，击之鼓音，自感胸闷如窒，痛牵背部，舌红暗，苔腻微黄，脉沉细弱。 治法：益气化痰平喘，通阳化浊止痛。问题12.本案为何证型？ 试述辨证依据。问题12.本案为何证型？ 试述辨证依据。 患者久病咳喘，损伤正气，肺脾气虚，肺虚不能宣发布散津液，津聚成痰，脾虚不能运化水湿，酿生痰浊，上渍于肺，痰浊壅肺，肺失宣降，故反复咳嗽咳痰，胸闷气喘；肺气虚，卫外不固，易感外邪，反复感邪诱发，病情日重。肺主治节，肺虚不能辅心行血，心血瘀阻，心脉痹阻，胸阳不宣，故胸闷胸痛、心悸、紫绀；痰瘀交阻于肺，肺气胀满不能敛降，故胸部膨满；阳虚不能化气行水，水饮泛溢肌肤，故下肢水肿；舌红暗，苔腻微黄，脉沉细弱为正气亏虚，痰瘀内阻之象。四诊合参，此证为肺脾气虚，痰浊壅肺，胸阳不展，心脉痹阻。病理性质是本虚标实。问题13.试分析本案处方配伍意义。问题13.试分析本案处方配伍意义。 桑白皮、地骨皮、鱼腥草---泻肺清热，止咳平喘。 杏仁、冬瓜仁、炙百部---化痰以平喘；· 黄芪---补脾肺之气，益气化痰浊且行水消肿； 葶苈子、五加皮、茯苓---泻肺行水消肿； 薤白---通胸阳，散结滞，行气开痹之功颇佳； 桔梗，枳壳---一升清阳，一降浊阴，配伍极具巧思； 丹参、三七、红茜草、川芎、赤芍---活血祛痰，为“痰瘀同治”之法。 本案痰瘀交阻是其标，肺脾气虚是其本。本虚标实，发作期以标实为主（痰浊、血瘀、水饮、气结），治疗中使用了清热化痰、活血化瘀、利水消肿、通阳散结与理气宽胸药物，诸药合用，治疗攻补兼施以攻为主，以治其标缓其急。 问题14.本案可能出现哪些转归，如何治疗？问题14.本案可能出现哪些转归，如何治疗？（1）治疗有效，咳喘减轻，水肿消退，而以本虚（肺脾气虚）为主，自汗，恶风，易感冒，倦怠乏力，短气，动则尤甚，舌淡，脉细弱，治疗宜扶正固本，可用玉屏风散，四君子汤加减； （2）若痰热久恋，损伤肺阴，或利水太过，耗伤阴液，干咳、少痰，口干咽燥，形体消瘦，舌红少津，脉细数，治当滋阴润肺，可用沙参麦冬汤加减。 （3）因肺与大肠相表里，若痰热下移大肠，腑气不通，肺气壅盛，胸闷腹胀、大便秘结，舌红，苔黄燥，脉滑数，治宜宣上清下，在清化痰热基础上加大黄、芒硝、枳实；阴虚便秘者可加生地、麦冬、火麻仁、郁李仁、桃仁等。 （4）若痰浊梦闭清窍，症见烦躁神昏，谵语，治疗当化痰开窍，涤痰汤，加至宝丹，安宫牛黄丸等，痉厥、抽搐明显，可加紫雪丹。 严重者可出现喘脱，或并发悬饮、臌胀、癓积、出血等症。 【本节要点】【本节要点】 1诊断要抓住主症以定病位： 2辨证首要区分邪实与本虚： 3治疗正确处理标本缓急：感邪发作以邪实为主；平时缓解以正虚为主；正虚邪实互为因果 4判断预后转归及时处理并发症： 5加强护理重视原发病治疗： 相关网页相关网页http://www.ndcnc.gov.cn/datalib/2003/Illness/DL/DL-63562/ http://www.jshuxi.net/ http://www.fm120.com/zt/hospital/HTML/0017/0017-3.html广州医科大学第一附属医院 http://www.39.net/disease/0hx/三九健康网呼吸系统专题null[辨证论治][辨证论治]一、辨证要点:辨标本虚实、脏腑阴阳