1例上颌骨拆装、翼腭窝神经鞘膜瘤切除的术后护理

·个案护理· 1例上颌骨拆装、翼腭窝神经鞘膜瘤 切除的术后护理 卓凤阳 苏华 陈日红 我院于 2004年 7月 22日采用上颌骨拆装治疗翼腭窝肿 瘤，即将上颌骨游离取出，自鼻腔外侧壁切除中鼻甲及鼻道 外侧壁，可清楚显露翼腭窝内肿物，肿物摘除后再将游离上 颌骨复位并以钛合金钢板固定。现就我院 1例上颌骨拆装 治疗翼腭窝神经鞘膜瘤切除术后护理 体会 针灸治疗溃疡性结肠炎昆山之路icu常用仪器的管理名人广告失败案例两会精神体会 总结如下。 病例介绍 患者，男，26 岁。诊断：翼腭窝肿瘤。病人于 2004 年 7 月 12日入院，自述 3年前无明显诱因出现鼻塞现象，为持续 性发作，当时未予重视，今年 6 月 29 日头面部外伤后，行脑 CT检查显示鼻咽部占位病变，堵塞后鼻孔。诊断为鼻咽部 肿物，后行鼻咽部冠状位 CT及颅脑 CT及 MRI，于北京同仁 医院就诊，诊断为鼻咽部肿物，收入我院住院，发病以来，无 头晕头痛，无鼻出血，饮食睡眠良好，大小便正常。 入院后确诊为右侧翼腭窝肿物（性质待查）。于 2004年 7月 22日在全麻下行右侧上颌骨拆装、翼腭窝（颅底）肿物摘 除术［1］。手术简要经过：全麻满意后，常规鼻侧切口，游离皮 瓣，暴露右侧上颌骨，于颧弓突及压槽股上缘取电锯断开上 颌骨，将上颌骨游离取出，于鼻腔外侧壁切除有侧中鼻甲及 中鼻道外侧壁，暴露突入鼻腔后部的翼腭窝肿物，探查肿物， 上至颅底使部分骨质缺损，硬脑膜完整。后上进入蝶窦，咬 除表面骨包膜，切开被膜进入肿瘤内，取材送病理，回报神经 鞘膜瘤。在鼻内窥镜下取出肿物，将右上颌窦内囊肿摘除 后，冲洗术腔取碘仿纱条及明胶海绵填压术腔，置引流管于 术腔，外口经前鼻孔留置，将右上颌骨体复位，取钛合金钢板 固定，分层对位缝合切口，右面部加压包扎，手术结束。 护 理 一、术前护理 1.心理护理。经上颌骨拆装入路手术复杂，创伤大，颜 面部切口会影响病人容貌，给病人及家属造成较大的心理压 力［2］，术前应多与病人及家属进行交流，一方面要介绍现代 颌面外科技术可最大限度地减少切口的瘢痕，另一方面给患 者看同类手术患者术后伤口愈合的照片、录像，以减轻患者 的心理负担。 2.术前准备。（1）术前进食高蛋白饮食，增强机体抵抗 作者单位：116021 大连市中心医院 力，保持大便通畅。（2）训练用口呼吸、床上排便，讲明术后 各种不适的感觉。（3）术前 1天清洁鼻腔，剪鼻毛，备血 800 ml，告知病人术晨禁食水。避免不良刺激，保证充足睡眠。 二、术后护理 1.全麻术后平卧位，低流量吸氧，专人护理，单人房间。 2.生命体征观察。由于手术创伤大，失血较多，肿瘤切 除时可能伤及颅内重要结构。术后应密切观察病人的意识 状态、瞳孔、血压、心率、呼吸的变化，及早发现创腔出血、颅 内水肿的症状以便及时处理。 3.呼吸道护理。患者鼻咽腔因手术创伤而肿胀，术后需 用碘仿纱条填塞鼻腔及手术创伤，严密观察病人的呼吸情 况，及时吸出口腔内分泌物；病人张口呼吸，用湿纱布覆盖于 口唇上，保持呼吸道通畅及口腔湿润，减少不显性失水，使病 人感觉舒适。 4.伤口护理。因手术创面大而深，术后密切观察面部及 口腔内有无新鲜渗血，填塞条是否脱出等情况。术后拔除创 腔内填充的碘仿纱条后，密切观察有无出血、感染等发生。 5.饮食及口腔护理。全麻清醒后 6 h，可进食全流质，如 牛奶等，次日进食半流质（富含高蛋白、高维生素）。进食后 及时漱口，预防口腔感染。用 0. 05%碘伏棉球消毒口内创 口，2次 / d。 6.眼部及耳部护理。注意眼部卫生，每 2 h用泰利必妥 眼药水点眼 1次，睡前用泰利必妥眼膏涂眼。询问病人有无 耳鸣、耳胀、耳闷等感觉，有无液体流出，以了解有无中耳炎 发生。 7.术后并发症护理。脑脊液鼻漏是最常见的并发症。 表现为鼻腔流出淡血性或淡黄色或无色透明样液体。一般 病人坐起或垂头时漏液增加，平卧时减轻。常出现于术后第 2 ～ 4天拔除鼻腔填塞物后，严重者脑脊液不停滴出。护理要 点：（1）让病人抬高头部 15 ～ 30º，保持鼻腔清洁，禁忌填塞、 擤鼻、滴药冲洗、从鼻腔吸痰、插管等，以免细菌进入颅内造 成逆行性感染。（2）用无菌干棉球放置于鼻孔处，渗出脑脊 液及时更换，同时采取有效足量的抗生素抗感染治疗。（3） 保持大便通畅，以避免用力排便，减少脑脊液流出。（4）心理 护理。病人及家属担心脑脊液流出后会影响病人的智力及 损伤身体等，通过解释，让病人及家属懂得成人每天脑脊液 的分泌量在 300 ～ 500 ml，不会影响正常脑脊液的循环，使病 人能安心地配合治疗。 8.出院健康指导。告知病人不要用力擤鼻、咳嗽，加强 ·54·中国实用护理杂志 2005年 4月 18日第 21卷第 4期下半月版 Chin J Prac Nurs，April 18th 2005，Vol .21，No.4B 营养，合理膳食，促进康复，保持大便通畅，避免鼻面部碰撞 及太阳照射。若出现头痛、面部感觉异常、鼻衄或脑脊液渗 出时，不要惊慌，应及时来院就诊。 参 考 文 献 1 Shaheen OH. Problem in head and neck surgery. London：Bailliere Tin- dall，1994.38-40 . 2 Janecka IP，Tiede mann K. Skull base surgery. New York：Lippincott - Raven，1996.1-45 . （收稿日期：2004-11-30） （本文编辑：曲梅） 1例重型森林脑炎的护理 王菲 梅淑慧 森林脑炎是由森林脑炎病毒所致的中枢神经系统急性 传染病，蜱为惟一的传播媒介，只见于森林区，属自然疫源性 疾病。重型森林脑炎临床上以高热、头痛、昏迷，迅速出现脑 膜刺激征及颈部、肢体肌肉瘫痪为特征，常有后遗症，病死率 高［1］。本病目前尚无特异性治疗方法，主要强调对症支持疗 法［2］，正确积极的护理措施对降低该病的病死率及后遗症起 着至关重要的作用。现将 2004年 7月我科收治的 1例重型 森林脑炎患者的护理过程介绍如下。 病例介绍 患者，女，37岁，于入院 20 d前被蜱叮咬，3 d前无明显诱 因出现发热，体温 37. 8 ℃，无寒战，同时伴有头痛、头晕、恶 心并伴有呕吐，呕吐量不多，2 d前出现意识障碍并伴抽搐， 共抽搐 2次，持续 1 ～ 2 min /次，于当地医院静点青霉素及甘 露醇，上述症状缓解后出现呼吸浅快，呼吸困难，来我院进一 步治疗。抬入病室，昏迷状态，查体合作，体温 39. 2 ℃，脉搏 96次 / min，呼吸 40次 / min，血压 145 / 100 mm Hg，腹式呼吸，皮 肤黏膜无紫绀，口唇无发绀，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存 在，颈强（ +），双肺呼吸音粗，可闻及广泛干湿罗音，四肢肌 张力增强，双侧巴彬斯基征（ +）。住院 25 d，经全面的抢救 护理后，病情稳定，一般状态明显好转，意识清，查体合作，体 温正常，双下肢肌张力基本恢复，左上肢肌力正常，右上肢肌 力 1级出院。 护 理 1. 患者入院时昏迷状态，呼吸困难明显，考虑由于发热、 脑水肿及脑实质炎症引起的中枢性呼吸困难，随时可危及生 命，立即建立畅通的气道，把病人放置平卧位，枕头不宜过高， 扩大咽喉角度，持续鼻导管低流量吸氧，吸痰器导管经口腔清 除口咽部分泌物及胃内反流物，防止呕吐物反流至气管，吸痰 时轻轻地在无负压情况下插入，气道内吸引时间不超过 15 s， 避免吸痰器小孔直接贴于气管黏膜引起黏膜水肿等副损伤。 2. 采用套管针建立 2组静点通路：一组为呼吸兴奋剂，另 作者单位：150001哈尔滨医科大学第一临床医学院传染科 一组为对症抗炎、脱水、利尿、降颅压及支持疗法，采用头部置 冰袋物理降温。第 2天体温开始下降，第 5天体温趋于正常。 3. 患者昏迷 6 d，加强基础护理，口腔护理尤为重要，摄 入量不足和发热可使能量消耗增加，营养不良，机体免疫力 下降，增加感染机会，口腔是呼吸道的入口，呼吸道感染是呼 吸衰竭最常见的诱因，定期口腔护理后，用生理盐水纱布覆 盖口腔，2次 / d。避免局部长期受压，预防发生褥疮，每 2 h 为病人更换卧位，翻身时避免拖拉，骨突部位垫气圈或海绵 垫，受压部位温水清洗后按摩，保持床单平整干燥，及时为病 人留置导尿。 4. 第 7天昏迷程度有所减轻，双目可随物体移动，咳嗽 反射有所恢复，停止静点呼吸兴奋剂，指导病人家属反复呼 唤病人名字，叫病人反复睁眼、闭眼、伸舌、握拳等动作，以了 解病人的意识情况。第 8天意识清但不能言，停止吸氧，训 练病人进食及语言功能，特别是瘫痪肢体的功能锻炼，首先 是床上被动的关节活动度维持训练，动作要轻柔，注意保护 关节，逐渐增大关节活动度，切忌冲击性及粗暴性牵拉，过强 的疼痛感觉是损伤的信号［3］，认真观察病人的反应，在其痛 苦不适时及时给予安慰，可以起到放松作用［4］，鼓励病人坚 持针灸治疗 2次 / d。第 9天语言能力有所好转，可进少量流 食。第 11天能正确回答问题，四肢仍不能活动，肌力 0 级。 第 13天左上肢可抬起，肌力 1级，余肢体肌力为 0。第 15天 左上肢肌力 2级，余肢体肌力 0级。第 22天，患者自觉体力 有所好转，在家属的搀扶下可下床练习站立的平衡，行走的 训练以及主动的功能锻炼。第 25天，病人双下肢基本恢复， 能自行缓慢行走，左上肢肌力正常，右上肢肌力 1级出院。 参 考 文 献 1 李梦东 .实用传染病学 .北京：人民卫生出版社，2000. l85-186 . 2 黄玉兰 .实用临床传染病学 .北京：人民军医出版社，1990 .122 . 3 胡谨侠，杨红艳 .脑卒中与脑瘫的康复护理 .北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，2003.79 . 4 王憬 .握住我的手和我一起深呼吸 .中华护理杂志，2000，35（1）： 39. （收稿日期：2004-10-21） （本文编辑：李惠敏） ·64· 中国实用护理杂志 2005年 4月 18日第 21卷第 4期下半月版 Chin J Prac Nurs，April 18th 2005，Vol .21，No.4B