第八节 痢疾

痢疾 【概说】 一、 概念 痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症的疾病，是夏秋季常见的肠道传染病。 二、名词解释 （一）滞下：即痢疾，就排便阻滞不畅而言。 （二）重下：即痢疾，就排便时肛门处疼痛而言。 （三）大瘕泄：指痢疾，《难经 五十七难》：“大瘕泄，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。大瘕泄多指痢疾而言，部分指似痢之泄泻。 （四）肠氵辟 ：指痢疾，肠内积滞，排出时氵辟 氵辟 有声，故名。 （五）蛊痢：下痢脓血，间杂瘀黑有片，谓之蛊痢。 （六）疫痢：指痢疾之传染性强而病情严重者，多因疫毒过盛，壅滞肠道，气血受伤所致。 （七）噤口痢：指痢疾伴有不能食，或呕不止者。 三、沿革 （一）《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，对其病因及临床特点作了简要的论述，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。 《素问 ·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之。……入五脏则月真 满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。” 《素问·至真要大论》又说：“少阴之胜，……呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。” （二）《难经》称之为“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，数而圊而不能便”。 （三）张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，其治疗痢疾的有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。 （四）晋、南北朝方书称“滞下”。 《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下” （五）严用和《济生方》首创“痢疾”病名。 “今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。 四、讨论范围 本篇所讨论的相当于现代医学的急慢性细菌性痢疾，阿米巴痢疾。部分炎症性肠病（急性血吸虫感染，血吸虫肉芽肿，肠结核，慢性非特异性溃疡性结肠炎，克隆氏病，过敏性结肠炎，肠癌等）表现为类似痢疾的临床表现者，可参考本篇 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 辨治。 【病因病机】 一、病因 （1） 外感时邪 感受湿热之邪 湿热郁蒸 侵入肠胃 热毒壅盛，气血阻滞，化为脓血，发为痢疾 感受疫毒之邪 疫毒弥漫 （二）饮食不节 嗜食肥甘厚味 湿热 损伤脾胃 寒湿——肠中气机壅阻，腐浊相搏结，化为脓血，而致痢疾 恣食生冷瓜果 食积 二、病机 （1） 发病机理为湿热或寒湿与食滞交阻大肠，传导失司，气血壅滞，脂络受损，滞下脓血。 本病病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。脾胃运化失职，气机升降失调，肠道传导失司，致疫毒弥漫，湿热、寒湿内蕴肠腑，腑气壅滞，气机受阻，造成气滞血阻，气血与邪气相搏结，挟糟粕积滞进入肠道，脂络受伤，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，闭塞滞下，故见腹痛，里急后重。 （2） 理性质有寒、热、虚、实之分。 本病初期多为为实证，疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴为疫毒痢。外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，则成下痢赤白，肛门灼热之湿热痢。寒湿下痢皆因寒湿为阴邪，易困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，以下痢白多赤少为特点。下痢日久，可由实转虚或虚实挟杂，寒热并见；疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，日久伤阴伤气，亦有素体阴虚感邪可形成阴虚痢，因营阴不足故下痢粘稠，虚坐努责，阴亏热灼可出现脐腹灼痛。脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠中则下痢稀薄带有白冻；日久因脾胃虚寒，化源不足，累及肾阳，关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，此为虚寒征象。如痢疾失治迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，酿成正虚邪恋，可发展为下痢时发时止，日久难愈的休息痢。 （3） 湿热疫毒深重可致疫毒痢、噤口痢。 本病虽在肠，但肠与胃密切相连，如湿热，疫毒之气上攻于胃，或入病伤正，胃虚气逆，禁口不食，入口即吐之噤口痢，实属危象。下痢兼见发热不休，口渴烦燥，气急息粗，甚或神昏谵语，虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热入营血之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱症。 病因病机示意图 时行疫气 疫毒内陷 逆传心肝（疫毒痢） 邪阻大肠 传导失司 上冲胃口（噤口痢） 感受外邪 湿热郁蒸 暴痢 气血壅滞 湿热蕴结（湿热痢） 暑湿乘袭 脂络受损 迁 寒湿凝滞（寒湿痢） 甘肥油腻 饮食不节 馊腐秽物 延 湿热伤阴（阴虚痢） （不洁） 久痢 寒湿伤阳（虚寒痢） 生冷瓜果 寒湿内蕴 脾虚积滞（休息痢） 【诊查要点】 一、诊断依据 （一） 以腹痛，里急后重，大便次数增多，排赤白脓血便为主证。 （二）急性痢疾起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；慢性痢疾起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚末出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。 （三）有传染性的痢疾者，多伴有饮食不洁史；急性多发生在夏秋之交，慢性四季皆可发生。 二、病证鉴别 本病应与泄泻鉴别。两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛大便次数增多。然而具体在临床症状和病机方面，实有不同之处。痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。痢疾为湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，病机关键在肠中壅滞。泄泻以湿邪为主，病机关键在于脾虚湿盛，病位在脾胃。正如《景岳全书》所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦”。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅。 三、相关检查 急性细菌性痢疾血常规检查可示白细胞及中性粒细胞增多，慢性细菌性痢疾患者血常规可示轻度贫血。大便常规可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞，培养出致病菌是确诊的关键；肠阿米巴病的新鲜大便可有阿米巴滋养体或包囊。荧光抗体染色法可提供快速诊断。必要时可行X线钡剂、结肠镜检查，有助于溃疡性结肠炎、放射性肠炎的诊断，亦可排除直肠肿瘤。 【辨证论治】 一、辨证要点 （1） 辨实痢、虚痢：痢疾者，最当察虚实。 初痢及年轻体壮患痢者多实； 久痢及年高体弱患痢者多虚。 腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实； 腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚，反复发作之休息痢，常为本虚标实。 （2） 识寒痢、热痢 大便排出脓血，色鲜红，赤白甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热； 大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。 （3） 辨伤气，伤血 下痢白多赤少，邪伤气分； 赤多白少，或以血为主者，邪伤血分。 二、治疗原则 暴痢----清肠化湿解毒，调气行血导滞。 久痢----调补脾胃，兼以清肠。 此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气已虚，而余邪积滞又末尽，若单纯温补，则滞积不去；贸然予以通导，又恐伤正气。此时治宜兼顾两全，于温补之中，佐以清肠导下祛积，扶正驱邪，权衡运用。 三、证治分类 （一）湿热痢 1、症状： 主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭。 兼症：肛门灼热，小便短赤。 舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。 2、证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血瘀滞。 3、治法：清热导滞，调气行血。 4、主方：芍药汤加减。本方具有调气行血，清热解毒的作用，适于治疗赤多白少，肛门灼热之下痢。 5、常用药： 芍药、当归、甘草——行血和营，以治脓血 木香、槟榔、大黄——行气导滞，以除后重 黄芩、黄连——清热燥湿解毒 少佐肉桂——辛温通结 加用金银花——增强清热解毒之效 6、加减： 痢疾初起，若兼见表证，恶寒发热、头身痛者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟； 如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解； 若痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者者，则宜以白头翁汤清热解毒； 若瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀； 若痢下白多赤少，舌苔白腻，属湿重于热者，可去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿； 若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞； 若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。 （二）疫毒痢 1、症状： 主症：起病急骤，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著。 兼症：壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥。 舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。 2、证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。 3、治法：清热解毒，凉血除积。 4、主方：白头翁汤合芍药汤加减。前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和血导滞作用，合用对疫毒壅盛、壮热口渴、腹痛里急后重特重、下痢鲜紫脓血者有相得益彰之效。 5、常用药： 白头翁、黄连、黄柏、秦皮——清热化湿，凉血解毒 金银花、地榆、牡丹皮——增强清热凉血 芍药、甘草——调营和血 木香、槟榔——调气导滞 6、加减： 若见神昏谵语，甚则痉厥，舌质红苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍； 若热极风动，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉； 若暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液、参附芪注射液等以益气固脱。 （三）寒湿痢 1、症状： 主症：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重。 兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重。 舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。 2、证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。 3、治法：温中燥湿，调气和血。 4、主方：不换金正气散加减。本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少下痢。 5、常用药： 藿香——芳香化湿 苍术、半夏、厚朴——运脾燥湿 炮姜、桂枝——温中散寒 陈皮、大枣、甘草——行气散满，健脾和中 木香、枳实——理气导滞 6、加减： 痢下白中兼赤者，加当归、芍药调营和血； 脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃； 暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。 （四）阴虚痢 1、症状： 主症：痢下赤白，日久不愈，脓血粘稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责。 兼症：食少，心烦口干，至夜转剧。 舌脉：舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。 2、证机概要：阴津血热，脉络受损，大肠失职。 3、治法：坚阴泄热，扶正止痢。 4、主方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之痢证。 5、常用药： 黄连、黄芩、阿胶——清热坚阴止痢 芍药、甘草、当归——养血和营，缓急止痛 少佐干姜——制芩连苦寒太过 可加瓜蒌——润肠而滑利气机 6、加减： 若虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者，可加沙参、石斛以养阴生津； 如痢下血多者，可加丹皮、墨旱连、地榆炭以凉血止血； 若湿热未清，有口苦、肛门灼热者，可加白头翁、秦皮清解湿热。 （五）虚寒痢 1、症状： 主症：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁。 兼症：肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软。 舌脉：舌淡苔薄白，脉沉细而弱。 2、证机概要：脾肾阳虚，寒湿内生，阻滞肠腑。 3、治法：温补脾肾，收涩固脱。 4、主方：桃花汤合真人养脏汤。前方能温中涩肠，后方兼能补虚固脱，两方共用可治疗脾肾虚寒，形寒肢冷，腰膝酸软，滑脱不禁的久痢。 5、常用药： 人参、白术、干姜、肉桂——温肾暖脾 粳米、炙甘草——温中补脾 诃子、罂粟壳、肉豆蔻、赤石脂——收涩固脱 当归、白芍——养血行血 木香——行气止痛 6、加减： 若痢久脾虚气陷，导致少气脱肛，可加黄芪、柴胡、升麻、党参以补中益气，升清举陷。 （六）休息痢 1、 症状： 主症：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，夹有赤白粘冻。 兼症：腹胀食少，倦怠嗜卧。 舌脉：舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。 2、证机概要：病久正伤，邪恋肠腑，传导不利。 3、治法：温中清肠，调气化滞。 4、主方：连理汤加减。本方有温中补脾兼清湿热的作用，用于治疗下痢日久，正虚邪恋，倦怠食少，遇劳而发，时发时止之证。 5、常用药： 人参、白术、干姜、茯苓、甘草——温中健脾 黄连——清除肠中湿热余邪 枳实、木香、槟榔——行气化滞 6、加减： 若脾阳虚极，肠中寒积不化，遇寒即发，症见下痢白冻，倦怠少食，舌淡苔白脉沉者，用温脾汤加减以温中散寒，消积导滞； 若久痢兼见肾阳虚衰，关门不固者，宜加肉桂、熟附子、吴茱萸、五味子、肉豆蔻以温肾暖脾，固肠止痢。 【预防调护】 一、对于具有传染性的细菌性及阿米巴痢疾，应采取积极有效的预防措施，以控制痢疾的传播和流行；如搞好水、粪的管理，饮食管理，消灭苍蝇等。 二、在痢疾流行季节，可适当食用生蒜瓣，每次1(3瓣，每日2(3次；或将大蒜瓣放入菜食之中食用；亦可用马齿苋、绿豆适量，煎汤饮用；对防止感染亦有一定作用。 三、痢疾患者，须适当禁食，待病情稳定后，予清淡饮食为宜，忌食油腻荤腥之品。 【结语】 一、痢疾是以痢下赤白脓血，腹痛，里急后重为临床特征。 二、要病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁；病位在肠，与脾胃有密切关系；病机为湿热疫毒寒湿结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，大肠传导失司，发为痢疾。 三、暴痢多为实证，久痢多数虚证。实证以湿热痢多见，亦见于寒湿痢；而疫毒痢，因病势凶险，应及早救治；虚证又有阴虚痢和虚寒痢不同，若下痢不能进食，或入口即吐，又称噤口痢；对于日久迁延不愈的休息痢，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。 四、痢疾的治疗，以初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂者宜通涩兼施、温清并用，同时可配合外治灌肠之法，提高疗效。对其具传染性的细菌性痢疾和阿米巴痢疾，应重在预防，控制传播。 【临证备要】 一、对反复发作，迁延日久之休息痢，如属阿米巴原虫所致，可在辨证治疗基础所致，酌加白头翁、石榴皮，亦可用鸦胆子仁10～15粒，去壳装胶囊饭后吞服，一日三次，7～10日为一疗程。 二、对于急性痢疾的实证热证为主者，前人有“痢无止法”、“痢无泻法”之说，但对日久不愈的慢性痢疾或慢性溃疡性结肠炎有痢疾主证者，当病者有寒热错杂表现者，可用乌梅丸加减。 三、对于湿热痢不少单味中草药均有良好疗效，如海蚌含珠、马齿苋、小凤尾草等，可在辨证遣方时加用上述1～2味药物，或以单味药30g煎服。黄连作为治痢专药，因性味苦寒，对其用量，疗程均应适度，以免日久苦寒伤胃。 四、慢性病例因反复发作，较难台愈，可在内服中药基础上，服用中药保留灌肠，中药复方可用黄连、黄柏、白头翁、大黄等煎成100ml，保留灌肠，适用于慢性溃疡性结肠炎，慢性细菌性痢疾。亦可用中成药锡类散保留灌肠治疗溃疡性结肠炎。 五、疫毒痢若发生厥脱，若下痢无度，饮食不进，肢冷脉微，当急用独参汤或参附汤等以益气固阳。若下痢而不能进食，或下痢呕恶不能食者，称为噤口痢，主要是胃失和降，气机升降失常。实证者，多由湿热、疫毒蕴结而成，症见下痢，胸闷，呕恶不食，口气秽臭，舌苔黄腻，脉滑数，治宜泄热和胃，苦辛通降，方用开噤散加减，陈皮、黄连、大黄、荷叶蒂等，开噤升清，或加玉枢丹，少量冲服，或用姜汁炒黄连同煎，频频呷服，反复使用，以开噤为度。虚者以脾胃素虚或久痢胃虚气逆而致，症见下痢频频，呕恶不食入即吐，舌淡，脉弱，治宜健脾和胃，方用六君子汤加石菖蒲、姜汁，以醒脾开胃；而胃气衰败所致噤口痢，实属危象，应积极图治。 【复习思考题】 一、述湿热痢和疫毒痢的证治方药。 二、当如何理解“无积不成痢”、“痢先当头下”和“痢无止法”的说法？ 三、谓“逆流挽舟法”？其适应证和代表方剂是什么？ �PAGE \# "'Page: '#'�'" �� PAGE 1