股骨颈骨折

中 国 人 民 解 放 军 总 医 院 病 案 纸 门诊号：883496 姓名：王会敏 第 11 页 住院号：515971 入院记录 王会敏，女性，68岁,汉族，已婚，河北籍，现住址：河北邢台市冶金生活区。2005年2月23日入院，2005年2月23日采集病史，患者本人陈述病史。 主 诉：摔伤致右髋关节疼痛、活动受限2月。 现病史：患者于2004年12月30日，摔伤致右髋关节疼痛、活动受限，未予医院就诊，在家中行卧床等保守治疗。两个月来，右髋部疼痛缓解，但右下肢活动功能障碍，不能负重和行走。3天前，于当地医院检查，拍髋关节片提示后诊断为“右股骨颈骨折”。为进一步治疗来我院门诊求治，门诊以“右股骨颈骨折”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食好，无明显消瘦，大小便无异常。 既往史：既往健康，否认结核、肝炎等传染病史，无高血压、糖尿病史。否认激素应用史，无药物过敏史，无外伤及输血史，否认SARS接触史。 个人史：无疫水、疫区接触史，无放射性毒物接触史。饮酒少量，不吸烟。已婚，配偶及子女均体健。 月经史：15 4-7/28-30天，已绝经。无痛经史。 家族史：否认家族性传染病及遗传疾病史。 体 格 检 查 体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压16.0/10.5Kpa（120/80MMHG）。发育正常，营养良好。神志清楚，语言流利，自动体位，查体合作。全身皮肤颜色、弹性、湿度正常，无黄染及出血点，黏膜无溃疡及充血。全身浅表淋巴结不大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻道通畅，副鼻窦区无压痛；口唇无紫绀，咽无充血，双扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，语颤相等，右呼吸运动平稳对称。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器正常。脊柱活动正常无畸形，各棘突无叩击痛，双上肢活动正常无畸形，下肢详见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。 骨科情况：右髋部无明显肿胀畸形，右腹股沟中点压痛阳性，右下肢较右下肢短缩约1厘米（髂前上棘至内踝尖距离），右髋关节活动度:屈/伸：100度/0度，内收/外展：10度/20度，内旋/外旋：30度/30度。右“4”字试验阳性，托马氏征阴性，直腿抬高试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常，肢体远端感觉、血运、活动无异常。 化验及特殊检查 右髋关节X线片示：右股骨颈陈旧性骨折 确定诊断： 初步诊断： 右股骨颈陈旧性骨折 张巍 2005年2月23日 2005-2-23 病程记录 王会敏，女性，68岁,汉族，已婚，河北籍，现住址：河北邢台市冶金生活区。主因摔伤致右髋关节疼痛、活动受限2月，于2005年2月23日入院。 一、病例特点。 1、中年女性,68岁。 2、临床主要症状摔伤致右髋关节疼痛、活动受限2月。 3、查体：右髋部无明显肿胀畸形，右腹股沟中点压痛阳性，右下肢较右下肢短缩约1厘米（髂前上棘至内踝尖距离），右髋关节活动度:屈/伸：100度/0度，内收/外展：10度/20度，内旋/外旋：30度/30度。右“4”字试验阳性，托马氏征阴性，直腿抬高试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常，肢体远端感觉、血运、活动无异常。 4、右髋关节X线片：右股骨颈陈旧性骨折 二、拟诊讨论： 1、髋关节结核：发病年龄多为儿童及青壮年，发病部位髋臼＞股骨颈＞股骨头。患病后食欲下降、消瘦，发热、盗汗，髋关节疼痛剧烈，日夜不能平卧，有时伴有膝关节疼痛，血沉加快。根据病史、症状及体征、化验及特殊检查可排除本病。 2、髋关节骨性关节炎：多为老年人，可单侧或右发病。患髋疼痛，活动受限。X片见髋臼及股骨头增生，边缘硬化，关节间隙变窄，髋臼及股骨头常有囊性变。根据病史、症状及体征、化验及特殊检查可排除此病。 3、股骨头缺血性坏死：股骨头缺血性坏死，常有骨折病史，疼痛在早期常不明显，以后渐进性加重，可有跛行、行走困难及扶拐行走。关节活动受限，以内旋及外展活动受限最为明显。X片见股骨头负重区软骨下骨质密度不均匀，股骨头失去圆而光滑的外形，严重时可出现股骨头塌陷变形。根据病史、症状及体征、辅助检查考虑诊断为此病。 三、初步诊断：右股骨颈陈旧性骨折。 四、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 : 1.拟查项目 完成日期 ⑴血、尿、便常规 2005年2月23日 ⑵血生化全套、ESR、CRP 2005年2月23日 ⑶HbsAg、HIV抗体 2005年2月23日 ⑷心电图、 胸片 2005年2月23日 2、治疗 ⑴三级护理、普食。 ⑵完善检查后制定治疗方案。 贾金鹏主治医师看过病人，同意上述诊断及治疗意见。 张巍 2005-2-24 贾金鹏主治医师查房记录 患者一般情况良，查体同前，目前行各项术前检查，未予特殊治疗。贾金鹏主治医师查房，根据病史、体征、阅X线片后认为患者右侧股骨颈骨折诊断明确，可行人工关节置换手术治疗，指示行术前准备，待各项检查完成后择期手术。 张巍 2005-2-25 董纪元主任查房记录 董纪元主任查房记录，嘱：患者根据病史、查体、辅助检查，右股骨颈陈旧性骨折诊断明确，各项化验回报，血沉，C反应蛋白高于正常，余未见异常，完善检查手术治疗。 张巍 2005-2-26 魏民主治医师查房记录 患者一般情况好，饮食及二便正常，睡眠佳。魏民主治医师查房指示：患者右股骨颈陈旧性骨折诊断明确，各项化验回报基本正常，待全科讨论后决定手术方案。 张巍 2005-3-1 术前小结 王会敏，女性，68岁,汉族，已婚，河北籍，现住址：河北邢台市冶金生活区。主因摔伤致右髋关节疼痛、活动受限2月，于2005年2月23日入院。 术前诊断：右股骨颈陈旧性骨折术后。 诊断依据：1、中年女性,68岁。2、临床主要症状摔伤致右髋关节疼痛、活动受限2月。3、查体：右髋部无明显肿胀畸形，右腹股沟中点压痛阳性，右下肢较右下肢短缩约1厘米（髂前上棘至内踝尖距离），右髋关节活动度:屈/伸：100度/0度，内收/外展：10度/20度，内旋/外旋：30度/30度。右“4”字试验阳性，托马氏征阴性，直腿抬高试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常，肢体远端感觉、血运、活动无异常。4、右髋关节X线片：右股骨颈陈旧性骨折 手术名称：右侧人工全髋关节置换、头颈滑膜切除、关节清理术。 手术适应证及禁忌证：患者诊断明确，经卧床等保守治疗后右髋仍活动受限，现在影响劳动及生活。X线片检查示右股骨颈陈旧性骨折。目前可行全髋关节置换手术治疗改善髋关节疼痛症状及关节活动功能。现患者全身情况良,肺功能无明显异常，肝、肾功能及凝血机制检查均在正常范围，心功能情况，心电图显示无异常。病人要求手术治疗,有手术适应证,无手术绝对禁忌证。 术前准备：1、常规术前检查已完成。2、已反复向患者家属交待术中、术后可能出现之并发症危险,家属表示理解,同意手术已签字。3．术前已常规准备。 手术计划：定于2005年3月4日在全麻下行右侧人工全髋关节置换、头颈滑膜切除、关节清理术。 术者董纪元主任医师。 手术注意事项：1、严格无菌操作。2、操作轻柔、仔细，彻底止血，防止术中发生骨折。3、避免损伤血管神经等。4、防治肺脂肪栓塞。 术后处理：1、一级护理、禁食水。2、双下肢外展30度中立位制动。3、补液、预防感染。4、术后充分引流，自体血回输。 术后可能出现的并发症及防治办法：1、各种感染：包括肺部感染,切口感染，髋关节感染，术后应用抗生素,术毕冲洗并置引流。2、邻近血管、神经损伤，仔细操作, 动作轻柔，防止误伤血管及神经，3、髋关节活动功能障碍等并发症。 张巍 2005-3-3 术前讨论 时 间：2005年3月3日 地 点：骨三科学习室。 参加人员：李静东主任医师、董纪元主任医师、魏民主治医师及全体进修医师。 首先由经治医生汇报病情及术前准备情况：略。 魏民主治医师：患者主要表现为右髋关节疼痛，髋关节活动受限，X线片示右股骨头缺血坏死，因此诊断明确。病人采取保守治疗，但是保守治疗只能一时缓解症状，根本问题不能解决。人工全髋关节置换术能解决髋关节活动、疼痛等问题，而且手术经验较为成熟，成功率高，因此为首选的治疗方法。 董纪元主任医师：该患者诊断明确，但是患髋疼痛明显，影响了正常的工作及休息，且X线片示右髋关节股骨头坏死，因此保守治疗已经失败，手术治疗势在必行。目前患者术前检查心、肺、肝、肾功能好，无手术禁忌症，可以进行手术。 李静东主任医师：该患者诊断和手术指征非常明确，术前检查心、肺、肝、肾功能基本符合手术要求，能满足手术要求，定于2005年3月5日手术，术中注意髋臼和股骨柄按解剖及生物力学按装，彻底止血，向家属及本人交代病情。并备血900毫升。做好术前各项准备。 其它医师无异议。 张巍 手术记录 手术日期：2005-2-22 术前诊断：右股骨头无菌性坏死、右股骨颈陈旧性骨折术后。 术后诊断：右股骨头无菌性坏死、右股骨颈陈旧性骨折术后。 手术方式：右侧人工全髋关节置换、头颈滑膜切除、关节清理术。 术 者：林峰、贾金鹏、王威、张巍 麻 醉：全麻 麻 醉 者：曹江北 手术经过： 麻醉成功后，患者取右侧卧位，体位架固定。常规碘酒、酒精消毒术野皮肤，铺无菌巾单。行右髋关节后外侧切口，长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织，电凝止血。切开阔筋膜,显露大粗隆，于大粗隆后方钝性分离臀大肌，显露外旋肌群，于转子间窝处切断外旋肌群，保护坐骨神经。沿股骨骨膜剥离显露小转子，同时暴露髋关节关节囊，关节囊明显增厚粘连，切除后侧关节囊。屈曲内旋髋关节，顺利行股骨头脱位。见股骨头塌陷、变形扁平，软骨破裂，软骨下骨外露，股骨颈骨折处畸形愈合。试模测量截骨平面后于股骨转子窝与小转子上方1.5cm连线处垂直股骨颈截骨，截除股骨头，将股骨头取出，板状拉钩显露髋臼。见髋臼无变浅，髋臼软骨部分破坏、吸收，髋臼周围滑膜组织增生明显。切除髋臼缘附着之前关节囊及增生骨。切除髋臼内软组织。依次用44mm-54mm髋臼锉保持外倾45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以56mm髋臼试模测试髋臼大小，稳定性好。于外倾45°前倾15°方向打入56mm T.O.P非骨水泥型（LINK公司人工髋关节）髋臼假体， 应用三枚螺钉固定。于靠近大粗隆根部之股骨颈横断面中点处，依次以直径9-12mm之髓腔锉测量远端髓腔为12mm，选择2号近端髓腔锉扩大近端髓腔，按装直径2A号股骨假体试模及标准试模头，复位后松紧度满意，取出试模。按装2号股骨非骨水泥型假体和标准金属头假体，复位髋关节，活动关节,各向活动不受限，关节紧张度良好，屈髋90°并内、外旋45°检查髋关节稳定无脱位。生理盐水冲洗切口，置入引流管另戳口引出并固定。清点纱布、器械无缺，缝合外旋肌群、阔筋膜、皮下、皮肤。无菌敷料包扎切口。术毕，保持右下肢外展中立位（本次手术器械及人工髋关节假体由LINK公司提供）。 手术顺利，麻醉满意，出血约600ml未输血，术后病人安返病房。 林峰 2005-2-22 术后病程记录 患者今日上午在全麻下行右侧人工全髋关节置换、头颈滑膜切除、关节清理术。麻醉成功后，右侧卧位。常规消毒铺无菌巾单。行右髋关节后外侧切口，长约12cm，逐层切开，显露并于转子间窝处切断外旋肌群，保护坐骨神经。同时暴露并切除髋关节后关节囊，屈曲内旋髋关节，顺利行股骨头脱位。见股骨头塌陷、变形扁平，软骨破裂，软骨下骨外露。试模测量截骨平面后于股骨转子窝与小转子上方1.5cm连线处垂直股骨颈截骨，将股骨头取出，见髋臼软骨部分明显破坏、吸收，切除髋臼缘附着之前关节囊及增生骨。依次髋臼锉保持外倾45°前倾15°磨削髋臼，达髋臼真臼底，并见软骨下骨广泛渗血，彻底止血冲洗干净髋臼，以髋臼试模测试髋臼大小、于外倾45°前倾15°方向打入非骨水泥型髋臼假体，螺钉固定。另依次髓腔锉扩大髓腔，安装股骨假体试模，复位后松紧度满意，安装选定的股骨非骨水泥型假体和标准股骨头，复位髋关节。术中检查双下肢等长，活动关节,各向活动不受限，关节紧张度良好，屈髋90°并内、外旋45°检查髋关节稳定无脱位。生理盐水冲洗切口。逐层缝合。手术顺利，术后病人安返病房。术后予以一级护理、输血650毫升、抗炎、对症治疗，注意生命体征。 张巍 2005-2-23 林峰副主任医师查房记录 患者术后第一天，一般情况好，患者右髋部肿胀疼痛轻，引流管通畅引出血性液体350毫升，末梢血运、感觉、运动好。林峰副主任医师查房，嘱：继续应用抗生素等，予以普食、停心电监护等，复查查血常规、生化，指导功能活动，对症处理。 张巍2005－12－11 贾金鹏主治医师查房记录 患者今日心率快，120次/分，引流为0毫升，给予拔除，急查血常规血红蛋白：4克/升，双下肢肿胀，给予输血1000毫升及血浆600毫升，加强下肢肌肉功能练习，并密切观察病情变化。 张巍 2005-12-12 患者目前生命体征平稳，心肺腹未见异常，贫血貌,血红蛋白回报67克/升，给予红细胞400毫升输入，加强换药，增加营养，及功能锻炼。 张巍 2005-12-14 贾金鹏主治医师查房记录 患者目前生命体征平稳，贫血貌已消失, 右大腿外侧，可见两片淤斑，双下肢肿胀明显消退，贾金鹏主治医师查房指示：患者病情平稳，继续目前观察治疗。 张巍2005-12-16 周勇刚副主任医师查房记录 患者目前病情平稳，今日复查X线片回报假体位置良好，化验回报血钙偏低，给予补钙，周勇刚副主任医师查房换药创口无红肿，继续目前治疗。 张巍 2005-12-18 贾金鹏主治医师查房记录 患者目前一般情况良好。生命体征平稳，换药创口无红肿，因化验回报提示ESR：68厘米/分，C-反应蛋白：4.99mmol/l，贾金鹏主治医师查房指示：明日复查，继续目前治疗方案。 张巍 2005-12-20 患者患处无疼痛，双下肢淤斑已明显消退，今日已抽血，停用消炎药物，加强功能练习，明日拆线。 张巍 2005-12-21 贾金鹏主治医师查房 患者病情稳定，伤口换药好，无红肿渗出。双下肢活动好，加强功能练习，各项化验回报ESR、C-反应蛋白趋向正常。贾金鹏主治医师查房同意目前治疗。 张巍 2005-12-22 患者今日将创口拆线，无红肿及渗出，为I/甲愈合，患者今日出院，向其交代出院注意事项及随诊时间。患者出院。 张巍 2005-12-22 出院小结 张建勋，男性，55岁,汉族，教师，已婚，河北籍，河北定州交通局。2005年12月2日入院，2005年12月22日出院，住院20天。 入院时情况：主因：右髋部疼痛活动受限4年余，加重伴活动困难10月余入院，查体：双下肢等长（髂前上棘至内踝尖距离），右髋部无明显肿胀畸形，右腹股沟中点压痛阳性。右髋关节活动度：屈/伸：60度/0度；内收/外展：0度/5度；内旋/外旋：0度/5度，过伸：0度；右髋关节活动度：80度/0度；内收/外展：0度/5度；内旋/外旋：0度/5度，过伸：0度。右“4”字试验阳性，托马氏征阴性，直腿抬高试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常，肢体远端感觉、血运、活动无异常。右髋关节X线片：右股骨头塌陷变形，骨质密度不均匀，关节间隙变窄，髋臼缘骨质增生。 入院诊断：右股骨头缺血性坏死。 诊疗经过：入院后给以常规术前检查，无手术禁忌，于2005年12月9日全麻下行双全髋关节置换术，手术顺利，术后抗炎对症治疗。加强功能练习，创口换药，13天拆线，切口愈合I/甲。 出院诊断: 右股骨头缺血性坏死。 出院时情况：患者一般情况好，体温正常, 术后恢复好，复查摄片假体置位准确，切口愈合I/甲。已拆线。患肢末梢血液循环好，感觉与运动情况好。 出院后注意事项： 1、右髋关节避免负重行走8-12周。2、患肢功能锻炼。3、门诊定期复查，随诊。 张巍 2005-12-15 门诊出院记录 张建勋，男性，55岁,汉族，教师，已婚，河北籍，河北定州交通局。2005年12月2日入院，2005年12月22日出院，住院20天。 入院时情况：主因：右髋部疼痛活动受限4年余，加重伴活动困难10月余入院，查体：双下肢等长（髂前上棘至内踝尖距离），右髋部无明显肿胀畸形，右腹股沟中点压痛阳性。右髋关节活动度：屈/伸：60度/0度；内收/外展：0度/5度；内旋/外旋：0度/5度，过伸：0度；右髋关节活动度：80度/0度；内收/外展：0度/5度；内旋/外旋：0度/5度，过伸：0度。右“4”字试验阳性，托马氏征阴性，直腿抬高试验阴性。双下肢肌力、肌张力正常，肢体远端感觉、血运、活动无异常。右髋关节X线片：右股骨头塌陷变形，骨质密度不均匀，关节间隙变窄，髋臼缘骨质增生。 入院诊断：右股骨头缺血性坏死。 诊疗经过：入院后给以常规术前检查，无手术禁忌，于2005年12月9日全麻下行双全髋关节置换术，手术顺利，术后抗炎对症治疗。加强功能练习，创口换药，13天拆线，切口愈合I/甲。 出院诊断: 右股骨头缺血性坏死。 出院时情况：患者一般情况好，体温正常, 术后恢复好，复查摄片假体置位准确，切口愈合I/甲。已拆线。患肢末梢血液循环好，感觉与运动情况好。 出院后注意事项： 1、右髋关节避免负重行走8-12周。2、患肢功能锻炼。3、门诊定期复查，随诊。 张巍