协和中医临床诊治经验荟萃_5_复视_左眼睑下垂伴血糖增高_朴元林

中医与中西医结合 协和中医临床诊治经验荟萃 (5) 复视、左眼睑下垂伴血糖增高 朴元林 ,宣磊 ,吴群励 (中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 中医科 ,北京 100730) 中图分类号 : R25　　　　文献标识码 : C　　　　文章编号 : 1008 - 1089 (2010) 02 - 0071 - 02 doi: 10. 3969 / j. issn. 1008 - 1089. 2010. 02. 028 1　病例摘要 某男 , 53岁 ,干部。因“复视、左眼睑下垂、发现 血糖增高 10天 ”于 2008年 11月 13日入院。 现病史 :患者于 2008年 11月 3日无明显诱因 突然出现复视 ,某医院眼科检查发现 :左侧眼睑下 垂 ,左眼外斜 ,眼球活动障碍 ,未作特殊处理。于同 日 7Pm出现头痛 ,部位以头顶及额部为主 ,疼痛剧 烈 ,无喷射性呕吐等 ,遂到本院急诊检查 :血常规、肝 肾功能正常 ;即刻血糖 7. 4mmol/L;头部 CT血管造 影示 :头颈部动脉未见明显狭窄或动脉瘤样改变 ;鼻 中隔偏曲 ,双侧鼻甲肥大 ;双侧甲状腺结节 ;颈椎退 行性变。头颅 CT平扫未见明显异常。头颅 MR I 示 :双侧额叶及右侧顶叶皮层下散在斑点状慢性期 缺血灶。予 20%甘露醇 100m l静点 (半小时内滴 完 )后头痛好转。11月 4日 8Am到本院内分泌科 门诊就诊 ,行口服糖耐量试验 :空腹血糖 7. 0mmol/ L,餐后 2小时血糖 13. 2mmol/L。患者平素体形偏 胖 ,主食 1市斤 /天 ,喜甜食 ,无多饮多尿 ,无明显体 重下降及乏力 ,否认双眼视物模糊、视力下降 ,否认 肢端麻木、疼痛或蚁走感 ,无皮肤紫纹、痤疮。既往 有颈椎病史 6年。否认高血压、冠心病病史 ,否认糖 尿病家族史。 入院查体 : BP 110 /90mmHg,体形肥胖 ,体重指 数 (BM I) 29. 05kg/m2 ,腰围 92. 5cm。左侧眼睑下 垂 ,左眼球外斜 ,左眼球向内、向上、向下运动障碍 , 右眼正常 ,双瞳孔等大等圆 ,直径约 3mm ,直接及间 接对光反射灵敏 ,浅 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 淋巴结未触及肿大 ,甲状腺正 常。双肺未闻干湿啰音 ;心界不大 ,听诊无杂音 ;腹 软 ,无压痛 ,肝脾未及 ,双足背动脉搏动正常 ,双下肢 无水肿 ,病理征 ( - )。 辅助检查 :血、尿、便常规均正常 ;肝肾功能 :总 胆红素 ( TB il) 25. 6μmol/L ,余 ( - ) ;血脂 :高密度脂 蛋白胆固醇 (HDL2C) 0. 78mmol/ l,低密度脂蛋白胆 固醇 (LDL2C) 4. 19mmol/ l,载脂蛋白 B 1. 16g/L , 余 ( - )。8小时尿微量白蛋白排泄率 ×2次均正常。 ESR、凝血功能、血清免疫球蛋白、甲功 ;糖化血红蛋 白 6. 5% ;抗核抗体及抗双链 DNA抗体 ( - ) ;抗可 提取性核抗原抗体 ( ENA )均 ( - ) ;空腹胰岛素和 C 肽水平正常 ,餐后 2小时胰岛素和 C肽水平降低 ; 乙酰胆碱受体抗体弱阳性。心电图正常 ;胸部 X线 片示 :主动脉迂曲。超声心动图 :主动脉根部轻度增 宽 ;左室松弛功能减低。肝胆胰脾双肾 B超示 :脂 肪肝 ,余正常。双肾动脉、双下肢动脉、双侧颈动脉 彩超均正常。肌电图示 :双下肢皮肤交感反应异常。 颈椎正、侧位及双斜位 X线示 :颈椎 3～7椎间盘病 变、颈椎 5～7序列不稳、右侧颈椎 3～7、左侧颈椎 3～6椎间孔变小。经颅多普勒超声检查正常。眼科 会诊 :考虑左动眼神经麻痹 (不全 )。 治疗经过 :入院后予低脂肪、糖尿病膳食 ,并予 阿卡波糖控制血糖 ,维生素 B1 及甲钴胺营养神经、 胰激肽原酶改善微循环 ,阿司匹林抗血小板聚集 ,辛 伐他汀降脂。 中医四诊情况 :复视、左眼睑下垂、耳鸣如蝉、耳 聋、脱发、左手麻木 ,偶头晕、情绪急躁易怒、二便正 常、睡眠好 ,舌红少津有裂纹 ,舌前部无苔 ,根部薄黄 苔 ,舌下脉络轻度青紫迂曲 ,脉弦滑。 辨证为肝肾阴虚、瘀血阻络。以滋补肝肾之阴、 活血化瘀通络为法 ,给予一贯煎加味治疗 :枸杞子 10g、麦冬 10g、当归 10g、川楝子 6g、沙参 10g、生地 10g、鬼箭羽 15g、赤芍 10g、水蛭 3g、地龙 10g、姜黄 10g、柴胡 10g、白芍 10g、菊花 10g、天麻 10g、钩藤 10g、太子参 30g。服药 14剂 ,复视及眼睑下垂逐渐 好转。 经前述中西医结合治疗 ,入院期间血糖控制良 ·17· 中国临床医生 2010年 第 38卷 第 2期 (总 151) Chinese Journal For Clinicians 好 ,于 12月 5日出院 ,出院时 ,复视及左眼睑下垂完 全缓解。出院诊断 : 2型糖尿病 ;糖尿病周围神经病 变 ;左动眼神经麻痹 (不全 ) ;高脂血症 ;脂肪肝 ;肥 胖症 ;颈椎病。 2　思考问题 2. 1　如何认识糖尿病动眼神经麻痹 ? 2. 2　本病要和哪些疾病作鉴别 ? 2. 3　中医如何认识糖尿病动眼神经麻痹 ? 2. 4　中医治疗本病要注意什么 ? 2. 5　如何对本例进行中医辨证论治 ? 3　临床讨论 3. 1　本例特点 3. 1. 1　中年男性 ,起病隐匿 ,病程短。 3. 1. 2　复视、左眼睑下垂 ,伴头晕 ,无明显多饮、多 尿、多食及体重下降 ,无手足麻木、视物模糊、视力下 降表现、腹泻便秘交替。 3. 1. 3　既往有颈椎病史 ,否认糖尿病家族史。 3. 1. 4　查体 　BM I29. 05kg /m2 ,形体肥胖 ,左侧眼睑 下垂 ,左眼球外斜 ,左眼球向内、向上、向下运动障 碍 ,右眼正常 ,双瞳孔等大等圆 ,直径约 3mm,直接 及间接对光反射灵敏 ,心肺腹 ( - ) ,双足皮温正常 , 双足背动脉搏动正常 ,双下肢不肿。 3. 1. 5　辅助检查 　口服糖耐量试验结果 :空腹血糖 7. 0mmol/L ,服糖后 2小时血糖 13. 2mmol/L。头颅 CT和 MR I未见占位性病变 ;头部 CT血管造影示 : 头颈部动脉未见明显狭窄或动脉瘤样改变。 3. 2　如何认识糖尿病动眼神经麻痹 　糖尿病动眼 神经麻痹属于糖尿病周围神经病变的单神经病变 , 其发病率很低。最近 Greco等的一项回顾性临床研 究表明 ,在 1998～2007年期间的 6765例住院糖尿 病人中 ,仅有 16例合并单纯动眼神经麻痹 ,糖尿病 合并单纯动眼神经麻痹的发病率为 0. 24% [ 1 ]。糖 尿病动眼神经麻痹常见于中老年病人 ,典型表现为 复视、眼睑下垂、患侧头痛及瞳孔回避 ,其发病机制 目前不清楚 ,可能与神经滋养血管缺血和 (或 )梗死 导致神经局部缺血有关。西医治疗以严格控制血 糖、营养神经及改善微循环为主 ,预后较好 ,多可在 1～2个月恢复。 3. 3　糖尿病动眼神经麻痹的诊断和鉴别诊断 　以 动眼神经麻痹为首发症状确诊的糖尿病人临床少 见。国内文献报道 [ 2, 3 ] ,多见于老年人 ,全都有眼肌 麻痹表现 ,即眼睑下垂 ,无三多一少症状 ,故常易误 诊或漏诊。动眼神经麻痹常见原因有 : ①颅内肿瘤 压迫 :患者曾查头颅 CT和 MR I未见异常 ,占位性病 变基本可除外。②脑动脉硬化、颈内动脉膨大 ,动脉 瘤 :患者查头部 CTA示头颈部动脉未见明显狭窄或 动脉瘤样改变 ,该诊断也基本可除外。③另外 ,甲状 腺功能亢进、感染性疾病、脑外伤等 ,结合病史及实 验室检查可除外。 3. 4　中医对本病的认识 　中医古籍中并无糖尿病 动眼神经麻痹相关记述。糖尿病属于中医消渴病的 范畴 ,本例虽无典型的消渴表现 ,而以复视、眼睑下 垂为主证 ,但仍属于消渴病合并视歧及睑废。视歧 临床主要表现为目睹一物成二像 [ 4 ] ,其记载首见于 《灵枢 ·大惑论 》“精散则视歧 ,视歧见两物。”主要 因肝肾阴虚 ,风痰、风热上扰所致。睑废主要表现为 上睑提举无力或眼不能自然睁开 ,眼裂变窄 ,甚至遮 盖瞳神 ,影响瞻视。中医认为 ,脾主肌肉和升清 ,肝 主筋而开窍于目 ,睑废是因脾虚气弱气虚不能上提 ; 或肝血虚筋肉失养 ,经筋弛缓 ,或风邪客于胞睑 ,阻 滞经络 ,气血不和以致胞睑松弛无力而下垂。消渴 病人多为阴虚燥热之体 ,加之年老 ,肝肾精血更亏 , 或气血精微不化 ,或血瘀气滞 ,终致目系失养 ,出现 既有“视歧 ”又有“睑废 ”的表现。总因肝肾阴虚、精 血不足导致 ,病机特点以虚、瘀为主。 3. 5　中医治疗要注意 ,眼病既是局部疾患 ,又与整 体有着密切关系 ,故不仅要抓住眼科局部病变的关 键病机 ———目系失养 ;还要注意调理消渴病全身整 体情况 ,如肝肾亏虚、精血不足 ,进行综合辨治。宜 以明目地黄丸、杞菊地黄丸、一贯煎等补肝肾之方药 为基础 ,加用活血化瘀之品 ,并根据辨证酌加疏肝行 气、益气养阴等药物来治疗。 3. 6　本例肝肾精血不足 ,目系失养见复视、左眼睑 下垂、耳鸣如蝉、耳聋、脱发、偶头晕 ;肝气不舒故见 情绪急躁易怒 ;舌红少津有裂纹 ,舌前部无苔 ,根部 薄黄苔 ,为阴津不足之征 ;左手麻木 ,舌下脉络轻度 青紫迂曲 ,为血瘀之见症。综合四诊 ,辨证为肝肾阴 虚、瘀血阻络。以滋补肝肾之阴、活血化瘀通络为 法。治以一贯煎为主方 ,补肝肾之阴兼疏肝行气 ;加 用鬼箭羽、姜黄、赤芍、水蛭、地龙 ,重在活血化瘀 ;另 外针对头部的复视、耳鸣、头晕等加菊花散风热而清 头明目 ,加天麻和钩藤平肝熄风止眩晕 ;加柴胡配白 芍疏肝养血敛阴柔肝 ;加太子参益气养阴。全方以 补肝肾之阴和活血化瘀并重 ,配伍疏肝、行气、益气 之品取得了较为满意的疗效。 参考文献 : [ 1 ] 　 Greco D, Gambina F, Maggio F. Ophthalmop legia in diabetes mellitus: a retrospective study [ J ]. Acta D iabetol, 2009, 46 (1) ∶23 - 26. [ 2 ] 杨东华 ,洪志林 ,何秋玉. 以动眼神经麻痹为首发症状的老年 糖尿病 1 6例临床 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 [ J ]. 中国糖尿病杂志 , 1999, 7 ( 4 ) ∶ 245. [ 3 ] 伍卫华 ,蒋宏苏. 首发为动眼神经麻痹糖尿病的临床分析 [ J ]. 中国实用眼科杂志 , 2007, 25 (8) ∶921 - 922. [ 4 ] 国家中医药管理局. 中华人民共和国国家 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中医临床诊疗 术语·疾病部分 ( GB / T 16751. 1 - 1997) [M ]. 北京 :中国标 准出版社 , 2004. 46 - 51. 收稿日期 : 2009 - 11 - 28 ·27· ·中医与中西医结合·　　　　　　　　　　　　　　　　　 (总 152) 中国临床医生 2010年 第 38卷 第 2期