卒中分型

null 缺血性卒中 的病因和发病机制分型 安徽医科大学第三附属医院 合肥市第一人民医院神经内科 朱幼玲 缺血性卒中 的病因和发病机制分型 安徽医科大学第三附属医院 合肥市第一人民医院神经内科 朱幼玲背 景背 景1993年美国Adams等在类肝素药物Org 10172治疗急性缺性脑卒中多中心临床试验时制订TOAST分型 TOAST分型是首个被广泛应用的病因学分型 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 TOAST分型TOAST分型分型标准 临床表现 梗死灶影像学 头颅CT或MR 辅助检查 颈部血管彩超、MRA/DSA、 ECG、 超声心动图分5型 大动脉粥样硬化（LAA） 心源性栓塞（CE） 小动脉闭塞（SAO） 其他明确病因（ODC） 不明原因（UND） TOAST分型的优点TOAST分型的优点第一个被广泛应用的病因学分型标准 强调辅助检查的重要性，尤其是心脏和血管检查 传递了一个非常重要的信息，缺血性卒中是一个综合症，而并非一个病 后期研究证实，不同分型与预后及再发卒中风险相关 奠定了此后临床研究和实践中选择不同抗栓药物的基础 TOAST分型的缺点TOAST分型的缺点要求临床表现、梗死灶、辅助检查三者都符合 大动脉粥样硬化、小血管、心源性两两共存常见 要求大动脉粥样硬化性狭窄＞50%，而现在发现出现临床症状的很多易损斑块未必狭窄达到50%演 变 演 变 1993年以来，国际上继TOAST分型之后一些主要的改良分型有 南伦敦改良-TOAST（英国2001年） SSS-TOAST（美国2005年） 韩国改良-TOAST（韩国2007年） null 各种分型的演变 更新了很多观念观念一 血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到 同时关心斑块的易损性TOAST相应大动脉狭窄>50%SSS-TOAST相应大动脉狭窄>50%（肯定） <50%（可能的）CCS-TOAST相应大动脉狭窄>50%或 <50%但有溃疡或血栓（肯定）韩国-TOAST观念一 血管检查中，从只是关心狭窄程度发展到 同时关心斑块的易损性相应大动脉粥样硬化 而狭窄>50%作为亚型1993年2005年2007年2007年观念二 更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识观念二 更新了对大动脉粥样硬化梗死灶类型的认识TOAST梗死灶累及皮层SSS-TOAST不再强调要有皮层梗死，提出了分水岭区梗死和多发微小梗死灶CCS-TOAST同上韩国-TOAST强调了穿支动脉区梗死在动脉粥样硬化性梗死中的重要性1993年2005年2007年2007年观念三 逐渐淡化腔梗诊断观念三 逐渐淡化腔梗诊断TOAST小动脉病变就是腔梗，有直径和临床表现双重要求SSS-TOAST保留了腔梗的临床表现，但直径扩展到<2cmCCS-TOAST韩国-TOAST完全抛弃了腔梗综合症临床表现 直径不是一定的，多数<2cm1993年2005年2007年2007年同上小 结小 结病因分型诊断中辅助检查很重要 动脉狭窄很重要，斑块的易损性也越来越受重视 大动脉粥样硬化梗死特点更注重分水岭区梗死和穿支动脉区梗死 腔梗的临床表现被淡化，腔梗的直径也在被淡化，并提出了穿支动脉孤立梗死灶的概念null CISSChinese Ischemic Stroke SubclassificationCISS的背景和目的CISS的背景和目的背景 尽管继TOAST之后，SSS-TOAST和韩国改良-TOAST都各有其优缺点 且上述分型都： 无大动脉粥样硬化的发病机制分型 对小动脉病变分型不够细化 而各种影像技术已经飞速发展，使更确切的病因和发病机制诊断成为可能 目的： 以TOAST病因分型为本，采纳SSS-TOAST和韩国改良-TOAST的某些理念，结合近年来在小血管病影像和大动脉粥样硬化梗死发病机制研究的进展，设计了CISSCISS-TOASTCISS-TOAST2008年 9月初稿 9-11月 叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见 2009年1月 修改稿第一版 2009年4月 修改稿第二版 分型依据 血管病危险因素 梗死灶类型 辅助检查梗死灶影像和辅助检查梗死灶影像和辅助检查血液化验（血常规、肝肾功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等） 心脏（常规十二导联ECG、超声心动图） 血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA） 斑块性质（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES） 脑梗死结构影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI） 必要时特殊诊断方法 血免疫学指标、凝血系统检查、TCD发泡试验、经食道超声、高分辨斑块磁共振等 CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型CISS 缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因分型—大动脉粥样硬化病因分型—大动脉粥样硬化粥样硬化血栓形成肯定可能很可能动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型粥样硬化血栓形成-定义粥样硬化血栓形成-定义所有都必须同时符合以下三项基本条件： 与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(≥50%或<50%但有易损斑块证据) 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据卒中危险因素定义：男性>45岁或女性>55岁、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病、正在吸烟或戒烟未满5年者。 系统性动脉粥样硬化包括：(1) 与本次责任病灶不相关的其他颅内或颅外动脉粥样硬化病变；(2) 动脉造影（CTA或DSA）证实的冠状动脉闭塞性病变；(3) 动脉造影或血管超声证实的外周动脉粥样硬化或闭塞性疾病。 null与梗死病灶相对应 颅内或颅外大动脉粥样硬化狭窄>50%或有易损斑块证据null大动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件： 排除了仅限于某一穿支动脉供血区孤立梗死灶之外的任一急性梗死灶类型 不合并心源性栓塞证据 并排除了其他肯定的病因同时符合以下条件： 仅发生在某一穿支动脉供血区的孤立梗死灶 不考虑梗死病灶大小 其父动脉存在大动脉粥样硬化闭塞/狭窄 不合并心源性栓塞证据可能 穿支动脉孤立梗死灶-------- 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶-- 无论何种类型的梗死灶----- null 具 体 操 作 第一步，寻找动脉粥样硬化斑块第二步，寻找易损斑块nullCTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）经食道超声 主动脉弓MRI第一步，寻找动脉粥样硬化斑块null第二步，寻找易损斑块nullnull溃疡易损斑块？nullDSA上溃疡斑块与组织病理上的斑块破裂、 斑块内出血、大脂核有很好的一致性 CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较CTA颈动脉溃疡斑块与病理比较Saba, L. AJNR Am J Neuroradiol, 2007. 28(6): p. 1061-6. 103例 CTA和CEA病理比较敏感性93% 特异性98%null第二步，寻找易损斑块DWI的优点DWI的优点可以在梗死后数分钟内显示超急性期缺血病灶 能发现T2加权像无法识别的小的皮层梗死或脑干梗死 区别新旧梗死灶 能发现开展不同诊断性或治疗性 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 后出现的无症状梗死灶 显示近半数临床表现为TIA患者的相关梗死灶 显示包括症状性和无症状性的急性多发梗死灶 可以识别早期甚至是无症状的复发性缺血损害 DWI是研究发病机制的一种很好的方法nullnullnull分水岭梗死的类型A：前分水岭区；B：后分水岭区；C：前分水岭区+后分水岭区； D和E：内分水岭区；F：内分水岭区和流域性梗死合并存在 null第二步，寻找易损斑块微栓子信号在哪些病人中被检测到?微栓子信号在哪些病人中被检测到?心脏 房颤 人工心辦膜病 卵圆孔未闭 动脉粥样硬化 颈动脉粥样硬化 颅內大动脉粥样硬化 主动脉弓粥样硬化 颈动脉内膜剥脱术 介入检查和治疗 血管造影 动脉内支架大动脉粥样硬化MES大动脉粥样硬化MESMES发生频率 有症状 无症状 与卒中发生的关系MES的存在说明斑块易损MES的存在说明斑块易损MES（＋）病理 溃疡和血栓形成彩超 低回声和溃疡DSA 溃疡其他判断斑块易损方法很好的相关性结论：MES存在是动脉粥样硬化斑块易损的可靠标志nullnull病因分型—心源性病因分型—心源性粥样硬化血栓形成心源性肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型心源性-必要条件心源性-必要条件必须排除了能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎和凝血系统疾病等。 null心源性肯定很可能心源性栓塞高危证据；双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶。 心源性栓塞高危证据；累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；不存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的急性多发梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。 累及一侧前循环或仅限于后循环的任一类型梗死灶（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型）；存在同期全身栓塞证据，不管是否存在心源性栓塞的高危或者低危证据。可能心源性栓塞高危证据，无论何种类型的急性梗死（除外了穿支动脉孤立梗死灶类型），尚未进行颅内外大动脉病变的血管影像学检查。 合并心源性脑栓塞的低危证据，<55岁不明原因的缺血性卒中/TIA。临床操作建议临床操作建议全部病人入院后都应该做ECG检查 有条件可行Holter检查，没有条件或不能短时间内进行Holter者，可数天内多次检查ECG（平均3次），亦有助于发现阵发性房颤 对可疑栓塞性或隐源性卒中，可延长监测时间，进一步增加阵发性AF的检出率病因分型—小/微血管病病因分型—小/微血管病粥样硬化血栓形成心源性小/微血管肯定可能很可能肯定可能很可能粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型小/微血管病小/微血管病这里主要指常见原因的小血管病，不常见原因的小血管病归类到其它原因中。 根据不同的病理改变，小血管病分成两类 一类是穿支末端的微小动脉玻璃样变 另一类是穿支主干的动脉粥样硬化null穿支主干 粥样硬化微小动脉 玻璃样变150-300微米30-150微米微小动脉玻璃样变微小动脉玻璃样变必须同时符合以下五项基本条件： 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性孤立梗死灶； 有至少一个以上卒中危险因素； 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据） 。null微小动脉玻璃样变肯定很可能同时符合以下条件： 直径0.2-1.5cm； 必须符合常见原因小血管病的影像改变之一； 不存在系统性动脉粥样硬化证据。同时符合以下条件： 直径0.2-1.5cm； 存在常见原因小血管病的影像改变之一； 有系统性动脉粥样硬化证据。可能直径<1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。 直径> 1.5cm，无论是否存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在系统性动脉粥样硬化证据。穿支小动脉粥样硬化穿支小动脉粥样硬化必须同时符合以下五项基本条件： 与临床症状相吻合的穿支动脉区急性梗死灶； 至少有一项卒中危险因素或系统性动脉粥样硬化证据； 无局部动脉夹层、纤维肌营养不良、动脉炎或烟雾病等； 无心源性栓塞证据； 该穿支动脉的父动脉和供血动脉无粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据）null穿支小动脉粥样硬化肯定很可能同时符合以下条件： 直径>1.5cm； 不存在常见原因小血管病的影像改变之一；同时符合以下条件： 直径>1.5cm； 存在常见原因小血管病的影像改变之一； 可能同时符合以下条件： 直径<1.5cm ； 不存在常见原因小血管病的影像改变之一；关于小血管病需要澄清的几个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 关于小血管病需要澄清的几个问题小血管病有三种类型，腔梗只是其中一种 穿支动脉孤立梗死灶病理机制： 小动脉玻璃样变 穿支主干动脉粥样硬化 大动脉粥样硬化延伸或血栓堵塞穿支动脉开口 腔梗诊断要慎重（排除大动脉粥样硬化后方能诊断） 头颅CT诊断的“腔梗”未必就是腔梗，有些微小的梗死灶CT不一定能发现 即使DWI上的“腔梗”也未必一定是小动脉病变引起nullMCA狭窄所致基底节孤立梗死灶与经典腔梗有什么不同？？？大脑中动脉狭窄导致穿支闭塞小动脉闭塞MCA狭窄所致基底节孤立梗死灶与经典腔梗有什么不同？？？null大动脉病变大梗死大动脉病变小梗死null小动脉病变小梗死小动脉病变大梗死null腔梗微小出血灶 （梯度回旋-SWI）小血管病的不同类型： 各型之间有相关性，但不等于一个病弥漫白质损害nullCT腔梗MR多发梗死灶皮层微小梗死灶在CT上不能发现绝对不能 根据CT上基底节区孤立梗死灶就诊断为“腔梗”病因分型—其他病因和原因不明病因分型—其他病因和原因不明粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能其他病因其他病因必须有一个少见病因，以及没有卒中的其他病因。null其他病因肯定很可能同时符合以下条件： 有特殊的疾病，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。 血液化验、脑脊液化验、动脉造影可以发现这些罕见原因。 也已经排除了心源性栓塞和大动脉粥样硬化。有特殊病变的肯定证据，并在时间和部位上与脑梗死的发生密切相关，如心脏和动脉手术、心血管介入治疗可能上述特殊病因也未完全确诊，又缺乏心源性或动脉粥样硬化证据分型—大动脉粥样硬化发病机制分型—大动脉粥样硬化发病机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能病因不确定病因不确定无确定病因：未发现可能的病因，除非再做更深入的检查；或者虽有但均为不确定病因。 难分类病因：存在一个以上肯定的发病原因，但每一病因都只是可能的证据，难以用单一病因解释。难分类病因举例难分类病因举例病人同时有低危心源性栓塞和穿支动脉孤立梗死灶 孤立穿支梗死灶，同侧父动脉正常，供血动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据），但无动脉粥样硬化危险因素或系统性动脉粥样硬化证据 心源性栓塞高危证据，穿支动脉急性孤立梗死灶，没有与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%或<50%但有易损斑块证据） 一侧颈内动脉系统或仅限于后循环的多发梗死灶，存在与急性梗死灶相对应或能解释病灶分布的颅内外大动脉粥样硬化性狭窄或闭塞（≥50%），但无易损斑块的形态学证据，又同时存在高危心源性栓塞证据。 病理生理机制病理生理机制粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能null机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA粥样硬化 血栓性穿支闭塞null同时符合以下两条 急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区 该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据包括以下几种类型： 基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄； 丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄； 桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。 粥样硬化 血栓性穿支闭塞基底节区梗死-MCA狭窄基底节区梗死-MCA狭窄null机制动脉到动脉 栓塞型粥样硬化 血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIAnull动脉到动脉 栓塞型符合以下任一条： 急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层-皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死） 单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号 脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号null大脑中动脉狭窄 多发梗死灶null机制动脉到动脉 栓塞型低灌注/ 栓子清除下降型粥样硬化 血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIAnull同时符合以下两条 梗死灶位于分水岭区 可符合以下几种情况 有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄>70%，但不是必需） 相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需） 脑血流存在微栓子信号（如行TCD微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）低灌注/ 栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型低灌注/栓子清除下降型null混合型动脉到动脉 栓塞型低灌注/ 栓子清除下降型粥样硬化 血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIAnull混合型符合以下任一组合 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+动脉到动脉栓塞型 低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型 粥样硬化血栓性穿支闭塞型+低灌注/栓子清除下降型+动脉到动脉栓塞型混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降型null机制分水岭梗死 有或无 动脉狭窄 灌注降低 微栓子信号皮层或多发梗死灶 微栓子信号穿支动脉孤立梗死 父动脉狭窄混合型动脉到动脉 栓塞型低灌注/ 栓子清除下降型粥样硬化 血栓性穿支闭塞粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA缺血性卒中病因和发病机制分型缺血性卒中病因和发病机制分型粥样硬化血栓形成心源性小/微血管其他原因不明肯定可能很可能肯定可能很可能肯定可能很可能无确定病因难分类病因动脉到动脉 栓塞粥样硬化血栓性 穿支闭塞低灌注/ 栓子清除下降混合型粥样硬化玻璃样变肯定很可能可能肯定很可能可能null 基于缺血性卒中病因和 发病机制分型的早期干预策略 早期再通治疗早期再通治疗缺血性卒中早期干预中有确凿循证证据的措施 静脉rt-PA溶栓！ 1） 静脉溶栓 发病时间<4.5h的缺血性卒中 发病时间<4.5h的缺血性卒中 启动静脉rt-PA溶栓！（I,A) 虽然ASA2007，ESO2008指南尚未推荐，但即将被修改 时间就是大脑！ ASA 2007 guideline 开展多模式影像学检查不应延迟急诊处理（III,C) 起病3h内的急性缺血性卒中，不应因为开展血管影像学检查而延误治疗。新的推荐，III，B 因此，对于可能在4.5h内开始溶栓的患者，应首先考虑 基于CT的静脉溶栓，而不必考虑分型！不应因为明确分 型开展相应检查而延误溶栓。ASA 体系之III：不推荐的意见急性大血管闭塞的溶栓 急性大血管闭塞的溶栓 ESH2008 6 h内的急性MCA闭塞，可考虑动脉内溶栓（II B）。1,2) 急性BA闭塞时，推荐将动脉内溶栓用于经过筛选的患者(III B)。即使>3 h，BA闭塞仍可考虑静脉溶栓（III B）。3) ASA2007 <6h的MCA闭塞，不适用静脉溶栓的病人，可考虑动脉溶栓；但静脉溶栓适应症的病人一般仍应静脉溶栓。 1,2)因此，对于其他具有潜在溶栓治疗可能的MCA或BA急性 闭塞患者，按照现行指南紧溶栓，不考虑进一步分型。 1) Agarwal P, et al. Cerebrovascular Dis, 2004, 17(2-3): 182-190. 2) Mattle HP, et al. Stroke, 2008, 39(2): 379-383. 3)Lindsberg PJ, et al. Stroke, 2006, 37(3): 922--928. 其他早期再通相关问题 其他早期再通相关问题 基于影像学扩大时间窗的溶栓研究（从DIAS、DEDAS到DIAS2），3-9h，目前III期DIAS-3，DIAS-4进行中 机械取栓（MERCH） 静脉动脉联合溶栓（IMS系列研究，目前IMS-III） 超声（特别是TCD）辅助静脉溶栓 其他 以下措施在进一步研究中，目前暂不作推荐。 可探索性开展相关工作。早期再通中基于分型的特殊问题 早期再通中基于分型的特殊问题 几个代表性的溶栓研究并未排除AF或其他心源性栓塞 心源性脑栓塞不是国际指南中溶栓的禁忌症 但是：容易导致MCA主干闭塞、容易出血转换、可能在溶栓时神经功能缺损过重(NIHSS>25, NINDS排除标准) ASA: Caution should be exercised in treating a patient with major deficits 关于单独评价心源性脑栓塞患者的溶栓的研究较少 NINDS研究中纳入了115例AF患者，结果显示卒中后3个月溶栓组神经功能康复优于安慰剂组A. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？早期再通中基于分型的特殊问题 早期再通中基于分型的特殊问题 Molina等72例病例对照研究，发现CE溶栓后早期再通率明显增高，梗塞体积更小；虽ICH也增高，但3个月时生活独立能力明显高于安慰剂组。1) 韩国155例回顾性 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ：CE Vs non CE: 临床预后较差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、对rt-PA反应不佳、临床预后不良和颅内出血的预测因素.2)A. 以AF为代表的心源性脑栓塞是否溶栓？以AF为代表的一般CE患者，不是溶栓的禁忌症。在符合 现有溶栓指针前提下积极开展溶栓。但应注意排除一些 特定病因者（如细菌性栓塞）。 1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827. 2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. 早期再通中基于分型的特殊问题 早期再通中基于分型的特殊问题 CISS中的小/微血管病变 = 经典“腔隙性梗死” 穿支小动脉的血管壁增厚，小动脉中膜的发生透明变性，HE染色可见小动脉中膜均质性红染。小动脉内膜的内弹力膜破裂伴纤维增生，同时可见血管外膜的纤维组织增生。Virchow–Robin空隙的增大，偶见小的粥样斑块伴有血栓形成。 主要危险因素：高血压，与脑出血相关性更为密切 可能很轻神经功能缺损: ASA指南: The neurological signs should not be minor and isolated. 溶栓获益否？B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？早期再通中基于分型的特殊问题 早期再通中基于分型的特殊问题 经典溶栓研究并未将腔隙性梗死排除在外，整体获益 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑桥的小梗死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是真正的小/微血管病变 值得挑战和将来关注的问题：随着现代影像学发展，如斯坦福大学的高分辨率MR从主动脉弓到颅内的快速扫描模块B. CISS中的小/微血管病变是否溶栓？在时间窗内，符合溶栓指针者，启动溶栓，而不必考虑 是否真正的微/小血管病！早期再通中基于分型的特殊问题 早期再通中基于分型的特殊问题 动脉-动脉栓塞；动脉粥样硬化闭塞穿支：溶栓！ 低灌注：？ 栓子清除障碍（传统分水岭梗死）：？ 原位血栓?：溶栓！ C. CISS中动脉粥样硬化性脑梗死的溶栓问题1) 在时间窗内，符合前述溶栓治疗者，启动溶栓，不必考 虑其病因或发病机制分型。 2) 非溶栓者，对低灌注和栓子清除障碍者，可探索早期血 管内成形/支架术的应用。早期抗血小板治疗 —阿司匹林 早期抗血小板治疗 —阿司匹林 早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循证医学A级证据的治疗措施 1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d) 入选对象：所有急性缺血性卒中，包括心源性脑梗死 主要效益：减少早期复发和死亡风险（虽然其纯效益不够理想），而不是降低残疾和改善神经功能。 溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危险因素非溶栓的所有急性缺血性卒中，应将尽早使用阿司匹林 （160-325mg/d）视为抗血小板药物的基石。溶栓者， 应在溶栓后24h开始使用。早期抗血小板治疗 —氯吡格雷单用 早期抗血小板治疗 —氯吡格雷单用 正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：ISRCTN07057952 入选标准：修订为动脉粥样硬化性脑梗死 08-2-28启动 在获得进一步证据前，除非研究，对所有急性缺血性卒 中目前不推荐用氯吡格雷单用代替阿司匹林，即使是动 脉粥样硬化性脑梗死。早期抗血小板治疗 氯吡格雷+阿司匹林联合应用 早期抗血小板治疗 氯吡格雷+阿司匹林联合应用 提示缺血性卒中早期二者联合干预的初步证据 FASTER：预研究，早期干预 LOAD：预研究，早期干预 CARESS研究，二级预防研究 MATCH研究，二级预防研究 整体不支持联合应用，增加严重出血并发症 亚组分析：<7d 其他研究： CHRISMA研究：整体无效，亚组的二级预防人群有效 心脏领域系列早期干预研究：效益风险比肯定！ 早期抗血小板治疗—氯吡格雷+阿司匹林联合应用 早期抗血小板治疗—氯吡格雷+阿司匹林联合应用 在缺血性卒中研究领域的初步证据，FASTER和LOAD预研究、CARESS研究、MATCH及其亚组分析的提示 急性冠脉综合症/AMI的确凿证据：动脉粥样硬化事件 提示作为动脉粥样硬化性脑梗死中的动脉-动脉栓塞和栓子清除障碍，氯吡格雷+阿司匹林联合用药有潜在益处对动脉粥样硬化性脑梗死中明确为动脉-动脉栓塞和栓子 清除障碍机制者，且非严重神经功能障碍和出血转换者， 可以考虑氯吡格雷和阿司匹林的联合应用（7天后单用）， 推荐开展相应的临床研究，以获得充足的证据。早期抗血小板治疗—其他抗血小板治疗 早期抗血小板治疗—其他抗血小板治疗 糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂：AbESTT研究（III期）否定的其II期研究结果，存在出血的安全性问题，目前不被推荐。 西洛他唑在急性缺血性卒中的应用（CAIST）研究尽行中 阿司匹林+双密达莫缓慢释剂治疗急性缺血性卒中：尚未见相应报道。 奥扎格雷治疗急性缺血性卒中：尚缺乏认可的急性期相应研究证据 TCM可能具有一定的抗血小板聚集的作用，但无证据提示可以代替现有抗血小板药物，也缺乏与现有抗血小板药物联合使用的证据 早期抗凝治疗 早期抗凝治疗 ASA2007对抗凝的评价要点 近年研究表明早期使用肝素、低分子肝素或类肝素物质与出血并发症相关 增加sICH风险，特别是严重神经功能缺损的病人 增加全身严重出血并发症 尚未获得椎基底动脉系梗死或动脉夹层病人早期抗凝效益的证据 现有资料表明，早期抗凝不降低早期卒中复发风险，（包括CE），不减少早期神经功能恶化。 早期抗凝治疗 早期抗凝治疗 大量循证医学证据已经基本否定抗凝药物在急性缺血性卒中的应用 包括AF导致的心源性脑栓塞 Heparin in Acute Embolic Stroke Trial (HAEST) Low molecular-weight heparin versus aspirin in patients with acute ischaemic stroke and atrial fibrillation: a double-blind randomised Study 449例，LMWH (100 IU / 10kg, BID ) VS ASA 160mg/d 急性缺血性卒中，起病30h内治疗 结论：无效。Lancet 2000; 355: 1205–10 早期抗凝治疗—AHA2007推荐意见（III，A） 早期抗凝治疗—AHA2007推荐意见（III，A） 不推荐对急性缺血性卒中使用抗凝，以预防早期复发、防止恶化或改善预后。如果额外的证据表明超早期抗凝治疗心源性栓塞或大动脉粥样硬化性脑梗死有效，这个推荐可能改变。 不推荐用抗凝代替溶栓。 对中度和严重缺血性卒中，不推荐抗凝，因为增加严重ICH并发症（III, A). 对不溶栓的动脉粥样硬化性脑梗死，且非严重神经功能障 碍和出血转换者，可以进一步开展超早期抗凝的的临床研 究。对心源性栓塞，目前不推荐早期抗凝。早期他汀治疗 早期他汀治疗 早期他汀治疗 早期他汀治疗 目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分证据 小规模临床及动物实验提示急性缺血性卒中他汀获益 有研究提示急性缺血性卒中中断他汀可能有害 从稳定斑块的角度，以及大量冠心病的临床研究，提示早期强化他汀对动脉粥样硬化性脑梗死的动脉-动脉栓塞及栓子清除障碍者可能更多获益 推荐对急性缺血性卒中早期使用他汀开展临床研究；对动脉粥样硬化 性脑梗死，特别是动脉-动脉栓塞、栓子清除障碍型或其他伴易损斑块 证据的动脉粥样硬化性脑梗死，建议尽早使用强化他汀。其他非心源 性脑梗死，尽早按照二级预防策略开始使用他汀。 中国专家共识 他汀治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 和LDL-C目标值<2.1mmol/L （80mg/dl） 或 降低幅度 >40%极 高 危 (I)极 高 危 (II)高危<2.6mmol/L （100mg/dl） 或 降低幅度 30-40%中华内科杂志，2008年10月第47卷第10期中国专家共识 他汀治疗方案和LDL-C目标值房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据中危 年龄≥65岁，无高危因素 年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危 年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 扩容/血浆稀释、诱导高血压治疗 对非溶栓的低血流动力机制（低灌注、栓子清除障碍） 型脑梗死，在心脏情况允许的条件下，并排除严重梗死 关的脑水肿，可考虑早期扩容、药物诱导高血压的治疗， 特别是低血压和正常血压者，推荐开展相应的临床研究。 早期CEA或血管内介入 早期CEA或血管内介入 针对症状性颈动脉狭窄的早期CEA或 基于2004年发表的对ECST和NASCET的汇总分析，ESO2008给出症状性狭窄的CEA手术应尽量在发病2周内的新推荐 (II B) Lancet 2004, 363: 915–924 相关机制：动脉-动脉栓塞，或低血流动力学 对于颈动脉症状性狭窄，可以早期选择CEA；结合国内CAS的相对优势，可以考虑CAS代替CEA。但是超早期手术，仍需考虑整体效益/风险比。 早期CEA或血管内介入 早期CEA或血管内介入 针对症状性颅内动脉狭窄，导致低血流动力学梗死， 相关血管内成形/支架植入术 系列小规模、非随机对照实验提示其可行性、有效性和安全性 ，并有研究与动脉溶栓相结合 对于颅内动脉症状性狭窄导致的低血流动力学梗死，可以早期选择颅内血管成形/支架植入术，但是尚缺乏相应的确凿证据。推荐开展相关临床研究。 早期高血压的干预 早期高血压的干预 如前所述，急性缺血性卒中合并高血压干预依然是一个争议的话题 现有指南对高血压的干预推荐意见，主要是专家建议 队列研究发现增高的血压是预后不良的危险因素 近年开始尝试对急性缺血性卒中的高血压是否能相对积极降压进行探索 2008年CHHIPS预研究 早期高血压的干预 早期高血压的干预 但是CHHIPS包含脑出血和脑梗死 脑梗死和脑出血是截然不同的疾病， 脑梗死本身的高度异质性是CISS的基础 从发病机制看，对低灌注、栓子清除障碍型脑梗死或者混合机制中伴低血流动力学改变，降压带来的后果将是灾难性的！这类病人可能需要扩容、升压! 急性缺血性卒中合并血压增高者的早期干预总体上应该遵循 目前指南的建议。对于低灌注、栓子清除障碍型脑梗死更不 宜降压。开展急性缺血性卒中的降压临床研究，应建立在发 病机制分型的基础上。其 他 其 他 明确其他特殊病因者，应该针对其病因给以相应 的针对性治疗。 明确原因但无法归类，或者混合发病机制者，应 尽可能按照其更高危的原因/机制进行干预，充分 考虑合并原因/合并机制可能带来的效益/风险比的 变化。 基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗基于缺血性卒中的病因和发病机制的特异性治疗房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危 缺血性卒中/TIA或血栓性事件史 年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病 瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据中危 年龄≥65岁，无高危因素 年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危 年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR 2.5 (2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案依据病因的个体化二级预防措施依据病因的个体化二级预防措施null卒中的危害性巨大，卒中具有多种危险因素 病因分层是重要的发展方向 卒中是可以预防的，预防必须是循证的 卒中预防必须依靠系统来实现总 结 病例分析--简单病史病例分析--简单病史患者，男性56岁 反复发作性左侧肢体无力，持续1-2小时 急诊BP：130/80mmHg 头颅CT未见异常，WDI示多发性脑梗死，MES（+） 否认HT，否认DM，否认房颤，但有高脂血症 吸烟15年 有卒中家族史TIA临床卒中风险评估（ABCD2量表）TIA临床卒中风险评估（ABCD2量表）56岁，0130/80，0单肢，21-2小时，2无，0总评分4分nullABCD2评分总分7分，评分越高卒中风险越高 0—3分 低危 4—5分 中危 6—7分 高危非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS）56岁无无低危无无无有无危险分层：卒中稳定的门诊病人0-2分 低危，3-6分 中危 >6分 高危 卒中急性期病人：<3分低危， ≥3分高危卒中诊断和风险评估卒中诊断和风险评估＋脑梗死 ＋病因诊断 ＋动脉粥样硬化性脑梗死 ＋责任动脉：右侧大脑中动脉 ＋发病机制：动脉-动脉栓塞，低灌注/栓子清除下降 null＋危险评估 ＋临床风险评估 ＋TIA评分属于中危（ABCD2=4分） ＋脑梗死评分属于低危（ESRR=1分） ＋病理生理机制风险评估 ＋极高危（1） ＋DWI多发梗死灶 ＋MES（+） 治 疗治 疗应该 强化抗血小板 强化降脂 扩容null 病 例 讨论 病例摘要和诊治过程 病例摘要和诊治过程 患者，女性，42岁，突发右侧肢体无力伴语言障碍2天来急诊就诊。既往有高血压病史5年，间断服用降压0号，否认糖尿病史，否认高血脂病史，否认房颤或其他心脏病史。发生卒中前服用阿司匹林每日100mg。急诊查体：神智清楚，BP160/90mmHg，神经功能缺损评分（NIHSS）15分。心电图正常。当日头颅CT发现左侧基底节及侧脑室旁低密度病灶，考虑急性脑梗死。头颅CT结果见图。 null当日TCD检查结果，提示左侧大脑中动脉（MCA）重度狭窄，并监测到微栓子信号。左侧大脑中动脉的TCD频谱及微栓子信号（MES）见下图。左侧MCA收缩期血流速度（Vs）=350cm/s，并有涡流和杂音，符合重度狭窄；频谱中出现高强度信号，即MES，提示有动脉到动脉栓塞。 患者当日在急诊给予氯吡咯雷75mg/日、阿司匹林100mg/日、阿托伐他汀20mg每晚一次以及扩容治疗。 null患者次日查血：TG1.9mmol/L、HDL0.85mmol/L、LDL2.5mmol/L。空腹血糖5.5mmol/L。入院后进一步查超声心动图正常。颈动脉超声显示双侧颈动脉有粥样斑块形成。头磁共振（MRI）在左侧基底节区、侧脑室旁、内交界区及前交界区多发急性梗死灶，见下图。红色箭头所指为基底节区和侧脑室旁梗死灶，白色箭头为前交界区梗死灶，黑色箭头所指为内交界区梗死灶。 磁共振血管成像（MRA）显示双侧颈内动脉末端及MCA狭窄，左侧MCA最重，如图所示。箭头所指为左侧MCA重度狭窄。 null患者入院后每日进行TCD微栓子监测，MES的数量逐渐减少，至第七天消失。双重抗血小板治疗持续至第七天MES消失后改为单用氯吡咯雷，住院期间一直应用阿托伐他汀，入院后给予硝苯地平30mg每日一次，血压维持在130-14080-90mmHg。因患者不愿考虑支架治疗，二周后病情稳定出院，出院时NIHSS=8分。出院后继续服用氯吡咯雷、阿托伐他汀和硝苯地平，并建议病人定期复查肝肾功能及血脂血糖。 讨 论讨 论诊断(需提出证据) 病因诊断 发病机制 药物治疗方案（需提出证据) 危险分层 他汀治疗 抗血小板治疗 null 谢 谢病例分析病例分析临床诊断 脑梗死 高血压病3级 极高危 高脂血症 病因诊断 动脉粥样硬化性脑梗死 责任动脉 左侧大脑中动脉 发病机制 动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除下降 危险性评估 临床危险性评估 低危（ESRS1分） 病理生理机制危险性评估 极高危Ⅰ（他汀治疗专家共识） MES(+) 治疗方案 抗血小板治疗 他汀