婴儿脑损伤早期干预

null婴幼儿脑损伤早期干预理论与实践婴幼儿脑损伤早期干预理论与实践早期干预早期干预早期的含义可解释为生命的早期或症状出现的早期。 干预越早越好，从胚胎和胎儿期开始，高危儿最好从出生后开始。有这么一句话：“婴儿从出生的第二天开始学习，就迟了一天” 早期干预在生后第一年最重要。 早期干预早期干预干预：干预含义有两种 1.从新生儿开始早期干预可预防伤残的发生。目标是促进婴幼儿发育里程碑的获得，减少发育风险。 2.当功能障碍完全明确时开始，优点是直接针对功能障碍和只应用于选择的人群，可直接称为康复。但有风险，特别是脑瘫。早期干预早期干预早期干预既包括预防也包括康复。 对于那些后来显示出特殊的神经发育异常，需要特殊治疗计划（包括物理的、语言的、认知的、教育的、行为康复）的孩子来说，早期干预是同一过程的两个不同阶段。早期干预理论依据早期干预理论依据早期干预的理论依据—神经可塑性早期干预理论依据早期干预理论依据突触的结构可塑性和功能可塑性 结构可塑性：突触形态改变以及新的突触连接和传递功能的建立。 功能可塑性：突触反复活动而致突触传递效率增加或降低。 脑损伤患儿每次新体验都会导致突触连接的增加。 一个突触被使用的机会越多，他就越有可能被永久保留下来。不常用的会慢慢枯萎或死亡。 null神经细胞的可变性和代偿性 可变性：细胞的功能可变，如视神经细胞移植到其他部位，起新的作用。 代偿性：一种神经细胞代替另一种神经细胞。 婴儿早期，中枢神经系统受损后，轴突可绕道投射，树突出现不寻常分叉，或产生非常规的神经突触，已达到代偿目的。 早期干预理论依据早期干预理论依据早期干预理论依据可塑性反应在解剖、神经化学或代谢的变化 解剖的变化：存在的突触能改变它们的活动性，通过轴突的发芽或再生或通过树突面积的扩展。如胼胝体发育不良，可以通过下丘脑突触的增加去代偿，恢复两半球交流。 早期干预理论依据早期干预理论依据神经化学的变化：突触通过增加神经介质的合成或提高突触后对神经介质的反应改变活性。 代谢的变化：皮层内或皮层下代谢活性的波动，如脑的某一区域被损伤，血流和营养供应（葡萄糖、氧气）在临近区域增加。 null神经可塑性的模式 1.经验-预期突触产生，指这个过程是获得某些微小的经验后突触形成 2.经验-依赖突触产生，即通过特殊学习获得信息 从不同物种有大量证据说明阳性或阴性的早期生活经验对大脑的功能和结构有很大的影响。 早期干预理论依据早期干预原则早期干预原则早发现、早干预 综合干预 感觉、认知、言语、交流、运动 重视家庭干预 运用神经、精神、心理发育学理论指导干预 按照婴幼儿生长发育规律、不同年龄阶段选用干预方法 根据损伤轻重制定个体化干预 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 主动运动训练为主，在游戏活动中训练 干预患儿与训练家长相结合 早期干预模式早期干预模式在医院内对患儿进行干预 在家中通过指导家长间接对患儿进行干预 医院和家庭相结合干预方法干预方法一般家庭干预 视听觉刺激 感觉刺激（抚触、冷热刺激、毛刷） 婴儿操 游泳 认知训练 言语训练 干预方法干预方法丰富环境刺激（多感官治疗室） 感觉统合训练 康复治疗 运动疗法 作业疗法 言语治疗 物理治疗 功能性电刺激、磁疗、水疗、蜡疗 针灸、推拿按摩、药浴熏蒸 引导式教育 药物干预感知觉刺激感知觉刺激鲍秀兰教授0～3岁早期教育教学大纲 1.新生儿期：对视、听、触、嗅觉的刺激，尤其对视、听的刺激，可使患儿的机能得到最大的恢复。 2.婴儿期：进一步刺激视、听、触的基础上加强小儿各个部位的协调。通过家庭成员的交流来发展直觉辨别能力、交流能力、精细动作和大动作的能力，这个时期更强调家庭的作用。 有研究通过医院-家庭相结合的康复训练方法，指导家长对患儿训练，结果表明干预组在大运动、精细运动、适应能力、语言能力和社交能力等方面均高于对照组。 感知觉刺激感知觉刺激视听训练：是指为患儿提供一个视听丰富刺激的环境，增强患儿的感受性和观察力，可以明显改善认知功能，促进感知觉发育。感知觉刺激感知觉刺激视觉刺激：新生儿即可用鲜艳的玩具和父母与之说话的笑脸引导其向各个方向注视。 听觉刺激：父母说话的声音是最好的听觉刺激，每日多次较大声音与婴儿说话。感知觉刺激感知觉刺激感觉刺激：抚触、冷热刺激、毛刷刺激等。 感觉刺激可增加血氧供应，促进代谢，缓解增高的肌张力，促进神经中枢损伤的修复。 抚触和婴儿按摩是最好的感觉刺激方法。 每天可多次进行，每次10～15分钟。 注意环境温度。 null抚触反应的机制 ◆迷走神经张力的改变--促进婴儿NS发育 ◆β-内啡肽的释放—消除疼痛、抑郁、焦虑 ◆5-羟色胺的作用—减弱应激反应，增强免疫应答 ◆缓解肢体肌肉紧张 null“史露西伦”理论指出，感官经验是人类赖以生存、学习、认识自我和环境的必须条件 多感官治疗室：由视觉训练、触觉训练、嗅觉训练以及视听训练四大部分组成。对患儿进行视觉、触觉、嗅觉、听觉等方面的刺激训练。多感官治疗室null多感官治疗室内的设备 视觉刺激：幻彩投射机、彩光反射球及泡泡管；无尽深度灯镜、动感彩轮、哈哈镜、聚光画板、荧光彩帘、闪光地毡及幻彩光纤等多样化的视觉刺激，可吸引及维持儿童视觉专注、增加视觉经验。 彩光地毯：爬行运动和相关抓握功能训练，按压地毯，光线颜色可变，训练视觉跟踪功能。多感官治疗室null多感官治疗室内的设备 触觉刺激：触摸墙：通过双手及身体的接触使儿童认识到周围的环境，包括软、硬、粗糙、平滑、干、湿、震动等，提供不同质感及触觉刺激的玩具增强主动探索环境的动机。多感官治疗室null多感官治疗室内的设备 嗅觉刺激：香味治疗传播器：不同种类及程度的香薰、精华油，透过香熏器，整个房间充满香味。辨认不同的香味，可配合显示出此香味的图片声音，有助于患儿对概念和事物的认识。 多感官治疗室null多感官治疗室内的设备 视听刺激： 声控灯：提高儿童视、听觉配合手眼协调的学习；理解因果关系、光暗与快慢概念。 音乐墙：充满韵律的音乐、配合不同的拍子、抑扬顿挫的音调，再加上如雀鸟声、海涛声、或不同乐器发出的声音，可以提供多样化的刺激。 按动喜欢图片下方的按钮，投影仪就会播放与图片内容对应的视频或音效。在动手活动的过程中，更直观地掌握此物体的外形或声音特征。 多感官治疗室null多感官治疗室内的设备 视听刺激： 音乐水床：床内强烈的扩音器所产生轻微震动的韵律、拍子和节拍。 风力发生器：耳朵边或身体的其它部位来感觉风的大小，让他们有辨别感知的能力。 通过震动枕头、音乐水床、风力发生器等设备的训练，有助他们将肌能活动与感知能力互相配合，从而控制身体的活动。 多感官治疗室早期丰富环境刺激研究早期丰富环境刺激研究丰富环境对于神经再生的影响是近期关注的热点。GrabowSki等证实丰富环境虽然不能减少脑细胞的坏死，但是具有与脑组织移植同样的疗效。 丰富环境可以改变胶质细胞形态，可以在大脑和小脑促进胶质细胞增生，对胶质细胞和神经元功能的整合具有重要意义。 早期丰富环境刺激研究早期丰富环境刺激研究早期适度丰富环境干预可增强未成熟大鼠PVL脑功能的恢复。 廖伟，赵聪敏，温恩懿等.早期丰富环境干预对未成熟大鼠脑室周围白质软化脑功能的影响[J].实用儿科临床杂志.2007,22(20):1570-1571 早期环境干预可促进宫内感染致脑损伤的恢复。 宋锐，李晓捷，孙忠人.早期环境干预对脑损伤仔鼠脑神经丝蛋白表达的影响[J].实用儿科临床杂志,2009,24（13）:1016-1017 因此，初步认为生后丰富环境干预有修复脑损伤的作用，是早期干预脑损伤一种有效的康复手段。 吴琼.早期丰富环境对宫内感染致脑损伤仔鼠NSCs的影响.佳木斯大学硕士学位论文.2012 null丰富环境通过对各感官的刺激引起神经系统形态学结构的变化。如树突、轴突及突触的变化。 丰富环境刺激使皮质躯体感觉运动回路重组和重建，感觉运动和学习记忆功能得到增强。 Lipkin PH,Daniel J,Desch LW,et al.Role of the medical home in family centered early intervention serveces[J].Pediatrics,2007,120(5):1153早期丰富环境刺激研究null婴儿游泳：通过水的压力、浮力、水流的冲击力使人体皮肤、肢体、关节、骨骼进行主动和被动的活动，间接地作用于五脏六腑及神经系统，以促进婴儿感觉统合能力发展和婴儿生长发育的目的。 王桂香，等．游泳对婴儿生长发育的影响与展望[J]．中国妇幼保健，2006(2)． 同步感觉刺激游泳法：在婴儿游泳的过程中，对婴儿施以多种刺激，以拓展婴儿的脑神经通道，促进多元智力开发。游 泳null听觉刺激：播放背景音乐、与婴儿进行儿语交流； 视觉刺激：向婴儿呈现不同的文字、图案和色卡； 触觉刺激：在婴儿游泳之后进行人工按摩抚触，在游泳过程中通过游泳设备喷出多种不同的旋转水流进行水按摩抚触等； 味觉刺激：在游泳室内墙壁挂上对婴儿无害的纯天然香味物，激发婴儿的愉快情绪等；同步感觉刺激游泳法感觉统合训练感觉统合训练感觉统合失调概念 各种原因使感觉刺激信息不能在中枢神经系统进行有效的组合，使整个机体不能和谐有效地运作称为感觉统合失调 感觉统合失调主要包括前庭平衡障碍、触觉防御障碍、身体运动协调障碍、结构和空间知觉障碍、听觉语言障碍感觉统合训练感觉统合训练感觉统合治疗方法的理论基础 （1）神经系统的可塑性：儿童在发育过程中，随着年龄的增长，其可塑性、结构和功能渐趋成熟。感觉统合发育的关键时期是在3一7岁。可塑性是指个体和环境的相互作用，在良好环境下，增强神经系统的功能，使个体发生行为上的改变，而不一定指神经系统结构上的改变，只是功能上的变化。 （2）发育的连续性：儿童发育进程有一定的规律性。据研究，出生时的某些不良因素，如低体重、窒息可影响发育的正常顺序，因此通过治疗性感觉统合训练，给予适当的刺激，促使个体大脑功能的成熟和恢复，重新获得正常的神经运动发育。感觉统合训练感觉统合训练感觉统合治疗方法的理论基础 （3)神经系统的分工：大脑低级皮层中枢负责感觉的摄入、整合及联系，而较高级的皮层中枢负责概括、知觉、推理、语言和学习，后者的发展有赖于前者，为使个体获得复杂的学习技能，应使儿童在感觉统合上作好准备。 (4)适应性行为：适应性行为既促进个体感觉统合，又反映了感觉统合水平。适应性行为是指有目的的一种行为，使个体能成功地面对“恰好的”挑战，学习新的知识。身体主动运动所产生的感觉在脑内进行组织后，为发育提供基础。因此，儿童经验的学习取决于感觉和运动，而不仅仅凭感觉。学习新的、更复杂的运动，新的运动又产生新的反馈形式。感觉统合训练感觉统合训练感觉统合治疗方法的理论基础 （5）内驱力：在参与感知运动的活动中有一种内驱力，它可促进自我指导和自我实现。感觉统合失调儿童常缺乏积极投入到环境中，以尝试学习新经验，面对新挑战的内驱力。通过训练，儿童开始对熟悉的环境感到满足，产生兴奋、自信和努力的表现，这种循环反馈过程增强了感觉摄入和统合，产生更强的寻求自我实现能力和成长捉进能力的内驱力。 Fisher AG, Murray EA. lntroduction to sensory integration theory. In:Fisher AG, Murray EA, Bundy AC,eds.Sensory Integration and Practice. Philadelphia: F.A.Davis,1991.3-26.运动训练运动训练运动训练：是指徒手或借助器械，针对各种运动障碍和异常姿势进行各种运动以达到治疗目的的方法。 主要训练粗大运动，改善残存的运动功能，抑制不正常的姿势反射，诱导正常的运动。 具体包括头部的控制，肘支撑抬头，手支撑抬头，翻身，坐位平衡，四爬移动，立位平衡，迈步，步行训练。 目前常用Bobath 、Vojta 等方法，这两种是目前早期干预治疗小儿脑损伤重要而有效的方法Bobath 疗法Bobath 疗法Bobath 疗法又称神经发育学疗法，基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正常的运动感觉和运动模式。 方法以抑制手技、关键点的控制、促通手技、刺激本体感受器和体表感受器等手技为重点，抑制异常姿势，促通正常姿势和运动，是小儿脑瘫康复治疗的主要疗法之一，经实践证明效果较好，已经广泛推广使用Vojta诱导疗法Vojta诱导疗法由Vojta博士创建应用，有反射性翻身及反射性腹爬两种基本手法，对促进小儿正常运动反射和纠正异常姿势有良好效果。物理治疗物理治疗物理治疗：是以粗大运动及下肢功能训练为主，利用机械的、物理的刺激针对各种运动障碍及异常姿势进行一系列的训练。 目的在于改善功能，抑制不正常的姿势反射，诱导正常的运动发育。 国内外目前较常用的方法主要包括：手法治疗(ＰＴ)、作业治疗(ＯＴ)、语言治疗(ＳＴ)。作业疗法作业疗法主要训练精细运动，重点训练上肢和手的功能，通过积木、木钉、小球等训练手的抓捏，指尖捏的能力。 改善运动的协调性和灵活性，改善手部运动的灵活性，提高肌肉运动的耐力，改善对运动的调节控制，使患儿能完成日常生活和学习必需的活动，同时促进运动发育。 在治疗中应重视发挥患儿父母关怀和影响的作用，重视使用玩具游戏作为治疗的手段电疗电疗脑循环、中频、生物反馈等电刺激，可直接兴奋大脑皮质神经元发生可塑性改变，神经冲动再从大脑皮质传导至整个运动系统，可促进运动功能的恢复和认知能力的发育，在运动疗法中同时应用电刺激，康复的疗效大大提高针灸针灸作用：疏通经络、运行气血 头皮针：增加脑病血流量，改善脑循环，提高患儿智力，促进语言、听力发育。推拿按摩推拿按摩推拿按摩：采用推、拿、揉、按、拍、叩、捏等为主的手法，整体按摩与局部按摩相结合，来达到疏通经络，改善血液循环，缓解肌张力，提高肌力，纠正异常姿势的目的。 药浴药浴脑损伤患儿存在脑及肌肉关节的微循环障碍及两者之间的恶性循环，应用活血化瘀、改善微循环药物进行温热药浴改善肢体及脑功能。水疗水疗水疗是借助水的温度、质地和浮力等特性对人体产生复杂的综合效应。 有研究报道婴儿游泳可以促进神经系统发育，通过视觉、触觉、平衡觉等的温和刺激来促进神经系统的快速生长和发育。 刘文春，蒋耀军等.游泳及抚触对婴儿脑损伤的早期干预作用[J].实用临床医学.2008,9(3):86-87熏蒸熏蒸中药熏蒸仪器 熏蒸时由于温热刺激，药气、热力直达病所，能促进局部和周身的血液循环及淋巴循环，使新陈代谢旺盛，改善局部组织营养和全身机能； 疏通经络，行气活血，减轻局部组织的紧张压力，同时缓解皮肤、肌肉、肌腱及韧带的紧张或强直，使关节及肢体活动灵活，功能早期恢复。引导式教育（CE）引导式教育（CE）引导式教育法(conductive education，CE)又名Peta法，是由匈牙利Andras Peta教授创立的，是目前世界上公认的治疗小儿脑瘫和运动迟缓的有效方法。 遵循婴儿正常发育的规律及高危儿的生理、心理特点，针对性地将大运动、精细动作、认知、沟通、社交等方面的训练内容编排在引导式日程中，多方面进行共同干预。 引导式教育优点引导式教育优点目前国内干预措施主要是一对一训练，对单一功能的康复，患儿主动参与意识差。 婴幼儿的运动发育和认知、语言、行为和情绪发育是相辅相成有密切联系的，绝不是孤立存在的。 CE是引导和鼓励孩子们主动参与学习活动。应用丰富多彩的引导式教育内容和手段，如节律性意向、音乐和游戏等调动儿童的兴趣、激发他们的主动学习热情。引导式教育作用引导式教育作用CE训练可有效促进高危儿在运动、认知、思维、言语、社会适应、生活自理、情绪调节等方面全面同步健康发育，有利于改善智力，提高康复疗效，使脑损伤尽快恢复，最大限度地缩短与正常儿童的差距。 景玉珍，周青蕊.引导式教育对高危儿脑损伤早期干预的疗效[J].中国康复理论与实践.2012.18(6):527-528引导式教育原则引导式教育原则以儿童需要为中心 疗育促通，创建有效功能 诱发学习动力，激发主动意识 整体意识、全面发展 循序渐进，融会贯通药物干预药物干预药物作用： 改善脑微循环 改善缺血缺氧状态 促进脑细胞代谢 促进神经的再生与发育 减少和减轻神经后遗症的发生等。 常用药物分类常用药物分类1、改善脑微循环药物：胞二磷胆碱注射液、 东莨菪碱注射液、丹参注射液等 2、营养脑细胞、改善脑代谢药物：本类药物多为含必须氨基酸及低分子多肽，可直接进入脑神经细胞，促进病损脑细胞恢复。如：脑活素注射液、 脑组织注射液、 脑多肽注射液等 3、促神经细胞的生长与修复药物： 神经节苷脂、神经生长因子 null4、维生素及微量元素制剂：多种维生素及微量元素为神经细胞发育所必须。如： 小施尔康、多维元素 5、调节肌张力药物：安坦、力奥来素、舒乐安定等肌松弛药物。 6、合并癫痫者：予抗癫痫药物，如：苯巴比妥、丙戊酸钠、妥泰等药物 7、中药：运动功能障碍主要是胎气怯弱，先天禀赋不足，导致肝肾两虚，精血不足，脾气亏损而产生“五迟、五软”，治以补益肝肾，填精益髓为主，根据临床症状进行辨证施药。 null 新生儿缺氧缺血性脑病的恢复期干预 1～3月 轻度 ●一般家庭干预：婴儿操、抚触、游泳、视觉及听觉刺激、认知训练 ●丰富环境刺激 ●每月随访评估 早期干预方案null 新生儿缺氧缺血性脑病的恢复期干预 1～3月 中度 ●一般家庭干预：婴儿操、抚触、游泳、视觉及听觉刺激、认知训练 ●丰富环境刺激 ●神经节苷脂 丹参 静滴 ●推拿按摩 早期干预方案 ●运动训练 ●水疗 ●每月1疗程，10～14天 ●每月随访评估 null 新生儿缺氧缺血性脑病的恢复期干预 1～3月 重度 ●一般家庭干预：婴儿操、抚触、游泳、视觉及听觉刺激、认知训练 ●丰富环境刺激 ●神经节苷脂及丹参静滴10～14天，神经生长因子肌注隔日1次，1次1支 ●推拿按摩、运动训练 ●水疗、小脑顶核刺激（脑循环） ●1疗程10～14天，每月1疗程 ●每月随访评估 早期干预方案null 新生儿缺氧缺血性脑病的恢复期干预 3～6个月 脑损伤综合征 ●一般家庭干预：婴儿操、抚触、游泳、视觉及听觉刺激、认知训练 ●丰富环境刺激 ●综合康复治疗 神经节苷脂及丹参静滴10～14天，神经生长因子肌注隔日1次，1次1支 推拿按摩、运动训练、作业训练、头皮针灸、功能性电刺激、水疗、小脑顶核刺激（脑循环）、中药熏蒸 ●1疗程30天。每月随访评估 早期干预方案null 新生儿缺氧缺血性脑病的恢复期干预 6个月以后 脑损伤综合征 ●干预康复治疗同前 ●1疗程30天。每月随访评估 脑性瘫痪 ●综合康复治疗 ●1疗程3个月。每月随访评估早期干预方案存在的问题存在的问题基层医疗保健机构，大部分还未开展脑损伤患儿的监测和早期干预。 如何全面推进脑损伤患儿的规范化管理，仍有待完善和探讨。