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第四节 急性左心衰竭
【 病史采集 】
1. 发病急骤,感严重呼吸困难,端坐呼吸,频繁咳嗽,咯白色或粉红色泡沫痰,烦躁不安,面色灰白,大汗淋漓,心悸乏力。
2. 有如下心脏损害病史:
(1)急性弥漫性心肌损害;
(2)急性机械性梗塞;
(3)急性容量负荷过重;
(4)急性心室舒张受限;
(5)严重的心律失常。
【 体格检查 】
病人口唇青紫,末梢发绀,双肺布满湿罗音及哮鸣音,心率增快,心尖部可听到奔马律及不同心脏病的相应体征,严重者可致心源性休克。
【 实验室检查 】
1. X线可见肺门有蝴蝶状阴影并向周围扩大,心尖搏动减弱。
2. 心电图示各种心律失常。
【 诊 断 】
1. 有心衰肺水肿的临床表现及心脏病史。
2. 双肺布满湿罗音,哮鸣音,心尖可听到奔马律。
3. X线检查示肺门增大,心界增大。
【 鉴别诊断 】
应与支气管哮喘、肺源性肺水肿鉴别。
【 治疗原则 】
1. 体位:患者取坐位或半卧位,两腿下垂,必要时可轮流结扎四肢。
2. 给氧:高流量(6~8L/MIN)给氧,湿化瓶中加入70%酒精。
3. 镇静:皮下或肌注吗啡5~10mg或杜冷丁50~100mg。
4. 强心药:如近二周内未用过洋地黄制剂,可给予速效洋地黄制剂。西地兰首剂为0.4mg加入50%葡萄糖20ml中缓慢静注,必要时2~4小时再给0.2~0.4mg。
5. 利尿:可用速尿20~40mg静脉推注。
6. 血管扩张剂:舌下含服硝酸甘油0.3mg,亦可静滴硝酸甘油,滴注时注意观察血压变化。
7. 氨茶碱:氨茶碱0.25g加在50%葡萄糖40ml中缓慢静注。
8. 静脉注射地塞米松10~20mg。
( 黄志军 王水云 )
第五节 高血压急症
【 病史采集 】
1. 原有高血压病或继发性高血压病史;
2. 交感神经兴奋及颅内压增高表现:剧烈头痛、呕吐、 心悸、视物不清、意识障碍、少尿;
3. 诱因: 焦虑、过度疲劳、内分泌失调、突然停用可乐宁。
【 物理检查 】
1. 全身检查: 体温、脉搏、呼吸、血压、神志、肢体运动。全身系统检查。
2. 专科检查:
(1) 血压:在原有血压的基础上,血压突然急剧升高,舒张压可达17.3kPa(130mmHg)以上;
(2) 眼底:视网膜出血,渗出,视乳头水肿;
(3) 神经系统检查:神志,感觉,运动功能障碍,出现病理反射;
(4) 心脏体征:心界,心率,心律,心音,杂音。
【 辅助检查 】
1. 实验室检查:血、小便、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖、血气
分析
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。
2. 器械检查:
(1) 头颅CT(视病情而定);
(2) 胸部X线摄片(下位+侧位吞钡,病情稳定后);
(3) 心电图。
【 诊 断 】
1. 高血压危象:
(1) 以收缩压升高为主,>26.7kPa(200mmHg),甚至可高达33.3kPa(250mmHg);
(2) 出现头痛、烦躁、心悸、多汗、手足发抖、恶心、面色苍白或潮红、视力模糊、黑朦、短暂失明、一过性偏瘫、失语、感觉障碍等;
(3) 生化检测示血中游离肾上腺素和(或)去甲肾上腺素增高,血糖升高。
2. 高血压脑病;
(1) 血压以舒张压升高为主,>16.0kPa(120mmHg);
(2) 出现脑水肿,颅内压增高的表现,临床表现有严重头痛,频繁呕吐和神志改变,轻者仅有烦躁,意识模糊,严重者可发生抽搐、癫痫样发作、昏迷、暂时性偏瘫、失语等;
(3) 脑脊液压力增高,蛋白含量增高,头部CT显示脑水肿改变。
3. 恶性高血压:
(1)起病较缓慢,病情进展急,舒张压持续显著增高, >17.3kPa(130mmHg);
(2)常见严重心脑肾损害和眼底出血渗出和乳头水肿;
(3)持续性蛋白尿,血尿,低血钾,血肾素活性增加。
【 鉴别诊断 】
1. 脑血管意外;
2. 急进型肾炎。
【 治疗原则 】
1. 迅速降压:
(1) 药物:硝普钠20~200ug/min 静脉滴注,逐渐加量,根据血压调整。还可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜铬细胞瘤所致者首选)、佩尔地平;
(2) 降压
要求
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指标:收缩压降至21.3~22.6kPa(160~170mmHg),舒张压降至13.3~14.7 kPa(100~110mmHg)或稍低即可。
2. 控制抽搐;
3. 降低颅内压;
4. 治疗心脑肾并发症。
( 黄志军 王水云 )
第六节 休 克
感染性休克
【 病史采集 】
有无感染性疾病病史,如胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、弥漫性腹膜炎、败血症等。
【 检 查 】
1. 一般检查:
(1)生命体征:T、P、R、Bp;
(2)神志改变:烦燥、淡漠或昏迷;
(3)皮肤变化:苍白或湿冷;
(4)尿量:单位时间尿量多少。
2. 辅助检查:
(1)血常规:白细胞计数大于20×10/L,中性粒细胞显著增加,有中毒性颗粒;感染严重时白细胞反而降低;
(2)血气分析和血生化测定。
【 诊 断 】
1. 休克代偿期:常有寒战、高热,病人烦燥,皮肤苍白,湿热,血压正常或稍低,收缩压在10.66~13.33kPa(80~100mmHg),脉压低于2.66kPa(20mmHg),脉搏快而弱(100~120次/分),白细胞增多,核左移,尿量正常。
2. 休克期:可分“暖休克”和“冷休克”二种。暖休克表现为血压下降,面色潮红,皮肤干燥,四肢温暖,脉搏有力,尿量正常。冷休克表现为血压低,皮肤苍白,末梢紫绀,脉细速,四肢厥冷,尿量减少,并有电解质失调及代谢性酸中毒。白细胞升高或低于正常,但有极明显核左移、血小板减少等。
3. 休克晚期:病人出现神志淡漠,谵妄或昏迷,血压下降明显,脉细速摸不清,体温持续上升,全身湿冷,皮肤紫绀,出现瘀点或瘀斑,或出现皮肤粘膜出血倾向。
【 治疗原则 】
应迅速建立二条以上静脉输液通道,补充血容量,疏通微循环,迅速控制感染,增强心肌收缩力,纠正酸中毒,力争在1~3小时内将血压升至接近正常,6~12小时稳定于正常,体征改善,尿量大于20~30ml/小时,尽量在24小时内纠正休克。
1. 控制感染:
(1)处理原发病灶:原发病灶的存在是发生感染性休克的主要原因,应近早及时处理,才能纠正休克和巩固疗效。因此,对必须用手术去除的原发病灶,经过短期的积极抗休克治疗后,即使休克未见好转,也应及时进行手术。
(2)应用抗菌药物:应大剂量联合使用广谱抗生素。
(3)改善病人一般情况,增强病人抵抗力。
2. 补充血容量:先以平衡盐溶液或等渗盐水快速补液,改善组织细胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血浆,贫血者可输血;低蛋白血症者输白蛋白。
3. 纠正酸中毒:先用5%碳酸氢钠200ml,再根据二氧化碳结合力和血气分析结果予以补充。
4. 血管活性药物的应用:毒血症时心功能受到损害,必要时可慎用西地兰强心治疗;血容量补足和酸中毒纠正后,休克仍不好转,应采用血管活性药物:多巴胺、阿拉明等,剂量视血压而定。以改善微循环。
5. 皮质激素的应用:感染性休克时,应早用大剂量短疗程皮质激素。氢化考的松每天可用20~50mg/kg,甚至可达50~150mg/kg;地塞米松0.5~1.5mg/kg也可高达3~6mg/kg。
【 疗效标准 】
休克经处理后,血压恢复正常并稳定,神志清楚,体征明显改善,尿量大于20~30ml/小时,各重要脏器功能基本恢复正常,为休克治愈;未全部达到以上标准者为好转;临床症状继续恶化,进入休克晚期者为无效。
( 王先明 )
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