中华高血压杂志 2007年 4月第 15卷第 4期 Chin J Hypertension,Apr 2007,Vo1.15 No 4 ·275 ·
高血压肾损害
尤丹瑜(综述),万建新,吴可贵(审校)
肾脏不仅在血压调整过程中起着重要的作用,
同时也是高血压相关损害的重要靶器官之一。临床
上将高血压造成的肾脏结构和功能的改变,称为高
血压肾损害。良好的血压控制无疑是遏制高血压肾
损害的基础,然而近年来尽管随着高血压药物的广
泛应用,高血压所导致的终末期肾病(ESRD)发生率
却呈上升趋势。在过去 1O年中,美国 ESRD的发病
率以每年 9 的速度增长,其中因高血压而引起的
ESRD新患者占28 ,这提示着临床上应用抗高血
压药物治疗来保护肾功能的作用还远远不够口j。因
此,进一步探讨高血压肾损害的发病机制和正确选
择降压药是防治高血压肾损害的关键。
1 高血压 肾损害的危害性
高血压病患者中约有 18 最终出现肾功能不
全。随着原发性高血压发病率的明显上升,高血压
致 ESRD的发病率亦在增加。来自美国肾脏数据系
统(USRDS)的资料表 明,高血压病一 直是美 国
ESRD的第二位原因[2]。在多危险因素干预研究
(MRFIT)中发 现约 49 的 ESRD是 由高 血压 引
起口]。我国ESRD患者中原发性肾小球肾炎仍占第
一 位,但随着经济发展和人民生活水平提高,高血压
肾损害近年已在快速增长。据 1999年统计,在我国
全部透析患者中,高血压肾硬化症占 9.6 _4j,并预
测这个比例还会大幅度上升,将有更多的高血压患
者进入昂贵的肾脏替代治疗,给国家、家庭带来沉重
的经济负担。
2 高血压肾损害的机制
1.血流动力学因素:高血压早期,肾脏小动脉处
于收缩状态,但由于出球小动脉的收缩程度较入球
小动脉更为显著,肾小球滤过率(GFR)尚可保持在
正常范围内。随着高血压的持续进展,出现肾小动
脉硬化,管壁增厚,管腔狭窄,肾血流量进一步下降,
收稿日期:2007—01—29
作者单位:福建医科大学附属第一医院肾内科,福建省高血压研
究所,福建 福州 350005
· 综述 ·
导致缺血性肾实质损害。肾小管对缺血的损害较肾
小球敏感,使得肾小管更容易受损。高血压肾损害
最早的临床表现就是肾小管功能障碍,主要表现为
夜尿增多,低比重尿、低渗透压尿。当肾小球出现缺
血性损害时,会出现尿成分异常,表现为轻、中度蛋
白尿,而尿中有形细胞成分较少。在良性高血压时,
血压缓慢升高,肾脏自身调节血压的界限可以改变,
使肾脏不至于遭受更大的损害。但在恶性高血压
时,由于肾脏的自身调节机制还没有来得及适应,即
使是同等程度的血压升高,恶性高血压造成的损害
会明显重于良性高血压。
2.非血流动力学因素:在高血压情况下,肾小球
毛细血管内皮承受着较高的压力和切应力,引起内
皮细胞功能损伤,释放转化生长因子 0(TGF一0)、纤
溶酶原激活物抑制剂 (PAI)、血管紧张素 Ⅱ(Ang
Ⅱ)、内皮素 1(ET一1)、血栓素 A2(TXA2)、以及血小
板源生长因子(PDGF)等细胞因子和血管活性因子 ,
导致血管收缩,刺激系膜细胞增殖和胶原沉积,促进
ECM 蓄积。肾小球内高压力还可以导致肾小球脏
层上皮细胞损伤,使基底膜的通透性增加,引起蛋白
尿。上述病变最终导致肾小球硬化。
3.自身免疫机制:研究发现高血压患者的抗血
管紧张素Ⅱ 1型受体(AT R)和抗 a1肾上腺素能受
体的自身抗体较血压正常者高,提示自身抗体在高
血压的发病机制中发挥重要作用[5]。有人在高血压
肾损害患者血清中
检测
工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训
到高滴定度的抗 B1和 a1受
体的自身抗体,这些抗体的阳性率与血清肌酐水平
相关[6]。AT R、01、a1受体同属于 G蛋白偶联受
体,这些受体受刺激后内化、降解,与相应的 MHC
分子结合后递呈给免疫细胞诱发 自身免疫反应。此
外,持续的高血压造成血管壁以及肾小球毛细血管
内膜的损害,导致隐蔽抗原暴露,诱发 自身免疫应
答,产生自身抗体,从而促进高血压肾损害的发生和
发展 。
3 高血压肾损害的危险因素
1.遗传背景:对非洲裔美国人及白种人的研究
提示高血压致 ESRD存在“家族聚集性”。在对遗传
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· 276 · 中华高血压杂志 2007年 4月第 15卷第 4期 Chin J Hypertension,Apr 2007,Vo1.15 No 4
性高血压模型(fawn—hooded rat)的研究发现大鼠
Rf-1、Rf-2基因可促进肾脏损害,其 中Rf-1基因与
蛋白尿发生有关 ,但对血压无影 响,说明 Rf-1可通
过血压外的其他机制损伤肾脏。近年研究提示,非
洲裔美国人基因组中邻近 Rf-1同源基因的区域存
在 ESRD的易感基因,编码 TGF-~2的基因及血浆
激肽释放酶的等位基因可能促进肾损害。
2.收缩压(SBP):有人观察高血压患者血压对
早期肾功能的影响,发现 SBP每升高 18 mm Hg和
10 mm Hg,相应 GFR每年下降0.92及0.83 mL/min。
与 BP< 140/90 mm Hg的患者相 比,BP> 160/95
mm Hg的患者 GFR每年下降 2.67 mL/min,肾功
能减退的危险度升高 5.21倍。另一项研究观察了
2181例老年高血压患者,发现最高SBP(213 1TIITI Hg)及
最低SBP(158 mm Hg)引起肾功能减退的相对危险
度分别为2.4和 1.3,进一步证实 SBP升高是预测
肾功能下降的最有力指标。MRFIT试验也表明
SBP升高是致 ESRD的独立危险因素[3]。
3.蛋白尿与其他危险因素:在一项高血压肾损
害患者参与的研究中发现,尿蛋白/尿肌酐>0.22的
患者 GFR下降速率为 5 mL/min·年,而尿蛋白/尿
肌酐 < 0.22的 患 者 GFR 下 降 速 率 则 仅 为
2 mL/min·年;尿蛋 白>300 mg/24 h的患者是无
蛋白尿患者 ESRD发生率及病死率的 5倍。血脂异
常普遍存在于高血压肾损害患者中。其中,高 TG、
高 LDL和低 HDL血症与高血压肾损害发生、发展
有关。此外,年龄、血糖、胰岛素抵抗、纤维蛋白原浓
度、吸烟等也在高血压肾损害中发挥了重要作用。
4 高血压肾损害的诊断
在高血压肾损害早期,用常规的检测方法难以
判断肾损害情况。研究表明微量白蛋白尿和蛋白尿
是高血压肾损害的早期诊断指标[8]。微量白蛋白尿
的监测可以采用 24 h内尿液 中 白蛋 白量(30~300
mg/24 h),随意尿液中白蛋白尿肌酐比值(30~300
mg/g或 2.5~25.0 mg/mmo1)或晨 尿 中白蛋 白浓
度(30~300 mg/L)等方法表示。晨尿中白蛋白浓度
的测定可能是患者筛选的理想方法,而 24 h尿白蛋
白排泄率(20~200 gg/min)是可靠的监测指标。
临床诊断良性小动脉性肾硬化一般依据如下:
(1)为原发性高血压、有高血压家族史;(2)长期处于
严重高血压,血压一般>150/100 mm Hg;(3)有轻
中度的蛋白尿,24 h的尿蛋白≤2.0 g,镜检有形成
分少,高血压出现在蛋白尿之前;(4)伴有高血压眼
底病变;(5)除外各种原发性肾脏病和其他继发性肾
脏疾病;(6)肾活检符合良性肾小动脉肾硬化的上述
病理变化。若有以下条件则有参考价值:(1)病程进
展缓慢;(2)年龄在 40~50岁以上;(3)有高血压心
脏病、冠心病、心力衰竭;(4)有脑动脉硬化和(或)脑
血管意外史;(5)肾小管功能损害先于肾小球功能损害。
5 高血压肾损害的防治
早期进行降血压治疗,并将血压降至 目标值是
预防 良性 小 动 脉 性 肾 硬 化 症 发 生 的 关 键[9]。
MRFIT研究表明,不但要控制 3~4级高血压患者
的血压,对 1~2级轻症高血压患者,乃至血压正常
偏高的患者也应积极治疗[3]。血压宜降至 130/85
mm Hg,降低收缩压及脉压尤其重要。肾脏疾病饮
食改变(MDRD)研究表明对于尿蛋白超过 1 g/d的
肾脏病患者,MAP必须控制达 92 mm Hg才能有效
延缓肾损害进展,而尿蛋白<1 g/d的肾脏病患者应
将 MAP降至 97 mm Hg[1。。。在良性小动脉性肾硬
化症发生后,高血压的治疗应同肾实质性高血压治
疗一样,以保护残存肾单位、延缓肾损害进展为主要
目的。降压药的选择应在把血压降至 目标值的前提
下,尽可能选用对肾脏有保护作用的降压药。
1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):许多研究
表明ACEI对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进
展有益[1 ]。目前认为在降压药物中,ACEI是保护
肾脏最有效的药物,应予首选。该类药物能通过血
流动力学效应及非血流动力学效应两种途径延缓肾
损害进展。
ACEI应用的注意事项[1引:当 Scr<265 mol/L
时可用 ACEI来降低血压及保护肾功能,但开始用
药的前 2月内必须监测血钾及 Scr变化。如果 Scr
增幅不超过基础值 30 ,为正常药物反应,不需停
药;如果 Scr增幅超过基础值 30 ~50 ,为药物异
常反应,应及时停药。异常反应在有效循环血容量
不足和肾动脉狭窄时容易出现。一般在及时停药后
Scr可恢复。当Scr恢复至原水平,且肾缺血因素又
被纠正,仍可再次使用 ACEI。在 Scr>265 tlmol/L
时 ,一般不主张应用 ACEI。因为此时残存肾小球已
经很少,高灌注、高压力及高滤过是其必不可少的代
偿机制。但是晚近的苯那普利对肾功能不全有效性
(ESBAR1)研究提出,即使对于 4期慢性肾病患者
(Scr 265~442 tlmol/L),也可以安全使用较大剂量
的苯那普利治疗[1 。此外,在一直使用 ACEI治疗
过程中,如果 Scr逐渐上升,即使>265 tlmol/L,也
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不应停药。这种情况表明肾功能经过治疗后虽然得
到改善,但最后还是进展到 Scr上升阶段。一旦停
药,Scr会加速升高。如果患者已发展至终末肾衰竭
进入透析治疗,为控制高血压还可再用 ACEI。
2.血管紧张素 Ⅱ受体阻滞剂(ARB):该类药物
具有ACEI类似疗效,且存在如下优点:(1)作用不
受 ACE基因多态性影响;(2)能抑制非 ACE催化产
生的AngⅡ致病作用;(3)促进 Ang II与 AT。R结
合发 挥 有 益 效 应 。此 外,ARB的 不 良反 应 也 比
ACEI轻:(1)ARB多以胆汁排泄为主,肾功能不全
时体内不易蓄积;(2)ARB不影响激肽酶,无咳嗽、
血管性水肿等不 良反应。当然,ARB并不完全具备
ACEI所有的功效:如 ACEI使 Ang 1~7和缓激肽
降解减少而发挥血管扩张、抗增殖和抗氧化应激的
作用 。
ARB同ACEI一样,也能作为治疗肾实质性高
血压或高血压肾损害的首选药。有关 ARB在肾损
害中应用 目前 尚无统一意见,临床使用一般参照
ACEI用法。近年研究发现 ACEI与ARB联合应用
的疗效更好n 。应用 ARB及 ACEI时,钠摄入量
过多会明显影响降压疗效,应提倡限制食盐,必要时
合用利尿剂 。
3.钙拮抗剂(CCB):目前认为,CCB治疗高血压
对肾脏的利弊关键要看能否把系统血压降到 目标
值。研究表明系统血压达标后的获益已能克服其扩
张入球小动脉的弊端。此外,CCB还具有一些非血
流动力学效应,如减轻肾脏肥大,抑制自由基形成,
促进一氧化氮产生,改善线粒体钙负荷及降低残存
肾单位代谢,改善血管内皮细胞功能及抗动脉粥样
硬化等。此外,CCB的降压作用不受钠摄入量影响,
肾功能衰竭患者仍能应用,而不引起高血钾症。
4.其他降压药:如利尿药、B受体阻断剂及 a受
体阻断剂等,都具有血压依赖性肾脏保护作用。但
至今尚未发现它们具有非血压依赖性肾脏保护作
用。为此,它们在降压治疗上多为配伍用药。对慢
性肾脏病(CKD)而言,要降压达标通常需联合用药。
CKD均有不同程度的钠水潴留,利尿降压是治疗的
基本措施,但过度利尿会激活RAs。因此,利尿剂和
RAS阻断剂联合应用不失为一种好
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
。根据美
国CKD及透析的临床实践指南的建议,噻嗪类利尿
剂用于CKD 1~3期(GFR>30 mL/min·1.73 in2),袢
利尿剂用于CKD 4--~5期(GFR<29 mE/rain·1.73 m2)。
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(本文编辑 :陈小明)
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