直肠癌治疗的最佳实用指南

1996年第 2卷第 4 直肠癌治疗的最佳实用指南 James Fairbairn Young 前言 1995年3月5日澳大利亚结直肠外科 学会举办了一次工作会谈，讨论直肠癌的治 疗问题，以制定直肠癌的最佳治疗规范。54 位会员封会，嘉宾发言是美国Cleveland医疗 中心结直肠外科主任Victor Fazio教授。会议 焦点是外科治疗如何与其他处理相结合。悉 尼Master医院肿瘤放射学家Phil|ip Yuite博 士、Alfred皇家王子医院肿瘤内科学家 Michael Findlay博士作为嘉宾出席 论文集 中有放疗和化疗摘要 在提交的论文中，来 自不同专家的观点不尽相同。 各粪论题由一、两位工作人员写成书面 意见和摘要供会议讨论 因为预计某些议题 难以形成一致观点，所有讨论都被记录下来， 结合书面意见写成此文。参考文献只限于参 加本欢会议的专家所写的精辟述评。 澳大利亚结直肠外科学会对文集的出版 给予支持，发挥了重要作用。《最佳临床指 南》只是公认的意见，许多观点已经适用多 年，有些发展很快，如原发肿瘤的影像学，远 处转移的处理，腹腔镜外科和辅助性化、放 疗。文件主要讨论可切除的原发肿瘤，不管 术中是否已有肝转移 播散性转移病人的姑 息处理不在讨论之列 直肠癌工作座谈会后，美国健康和医学 研究委员会出版了 《临床实用规范的发展和 应用指南》，其中包括四个方面；①制定规范 的必要性和范围I②规范的发展 @范围的 应用；④规范的评估和修订。我们相信直肠 癌工作座谈对正在实施中的前两方面有贡 献。 术前讨论 肿瘤} 48 高度：硬质乙状结肠镜可准确提供肿瘤 高度，这是确定能否重建性切除的最早指征， 特别是肿瘤位于后壁者。重建性切除最低限 度是距肛缘5 cm。 太小：大小本身很少成为病人选择治疗 方法的因素。小的低位肿瘤适合局部治疗。 活动度：直肠指诊结合熟练的影像学检 查技术，可以对肿瘤的局部扩散提供有用的 信息。粘连固定是术前放疗的指征。 位置：女性病人前壁肿瘤必须行阴道指 诊证明其独立性。 病人： 年龄：年龄是手术选择的重要因素，关 系到术后并发症和死亡率 性别差异；由于性别和生理差异，盆腔 宽度不同，将影响医生完成重建性手术能力。 腹部检查；在非进展期疾病，腹部检查 很少影响外科处理。 常规检查；可能的合并症需要全面了解， 并给予适当处理。 外科医生； 直肠癌不应由偶尔做此手术的医生完 成，有证据 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明治疗效果受医生个人技术影 响。 设备； 最好，外科治疗直肠癌在这样的医院进 行，有熟练的助手和麻醉、设备完好的手术 室和康复病房设备、专业护理和疼痛控制措 施以及有 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 的造口治疗师。 直肠活检 如有需傲全直肠切除、永久造口可能时， 组织学证实为浸润性肿瘤是必须的。活检必 须取自肿瘤边缘而不是中央溃疡，以避免穿 孔危险。能够确定病理分级的不足62 ，在 维普资讯 http://www.cqvip.com 高恶性和浸润较深的肿瘤则更低。 原发肿瘤的影像学 尽管原发肿瘤的影像学被认为并不重 要，但外科医生应清楚，它可以为外科手术 获得一些有用的信息。 计算机断层扫描 (cT)： CT的分辨能力对早期直肠周围组织浸 润不理想。CT对早期淋巴转移的确认亦不 准确，而且直径小于1．5cm的淋巴转移灶较 普遍。 磁共振成像 (MRI)： 目前，MRI对直肠壁肿瘤侵犯深度和淋 巴受侵情况不能精确地反映。 直肠腔内超声 (Eus)： EUS对肠壁浸润的辨别准确率达8O ～95 ，对淋巴转移的辨别准确率为84 。 超声的局限性在于不能通过肿瘤引起的狭窄 和无法辨认淋巴结肿大是炎症性还是肿瘤性 的。超声引导细针穿刺活检可以有效鉴别直 肠周围淋巴结病变 正离子放射成像 (PET)； PET对原发肿瘤和淋巴转移只提供可 能性结论，对这一技术多需进行全面的评估。 荧光免疫； 直肠肿瘤的荧光免疫检查，对直肠壁浸 润深度和局部淋巴扩散不能提供更多的信 息。 远处转移的确认 术前常规检查对外科手术常无影响，但 可以确定病情轻重并影响病人的全面治疗。 基础检查包括ECA、肝功能检测和胸片。如 果准备局部切除或术前放疗或外科手术高危 人群，影像学检查 (超声或CT)是适宜的。 有经验的手术者，术中超声对确定肝转移是 非常准确的，但还无条件广泛使用。 同时多发癌 同时多发癌的发生率挺高。术前直肠内 肠铙检查可能是不全面的。术前结肠镜检对 修改外科治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 价值有限，就其工作量和 费用而言，这实际上是一个理想的检查。如 果不可能，术后需作肠镜检查。 尿路检查 如果做CT，泌尿道解剖将包括进去。对 病灶大或曾做过盆腔手术的病人，有选择地 使用静脉肾盂造影(IVP)是适宜的。所有病 人常规IVP或CT没有必要。某些情况下，输 尿管支架在术中有帮助。有膀胱颈梗阻症状 的病人，听取泌尿科意见是适当的。 肛门直肠生理学检查 对于任何一位准备进行重建性低位直肠 或结肠肛门吻合的病人，术前肛管括约肌检 查是必须的。高龄且括约肌功能差的患者，即 使技术上允许，也不宜行此手术。对绝大多 数病人，临床检查就够了；少数病人经选择 需进行更详细的生理学评估。 向病人作适当交代 目前，在准备治疗直肠癌时非常强调向 病人全面地介绍手术的步骤、并发症、后遗 症、功能影响。因为有些并发症术后会避免， 所以不需将术后并发症一一介绍给病人，外 科医生需确定什么并发症必须详细讨论。介 绍重建性手术的范围和其它治疗直肠癌的可 能方案，第二方案必须为病人所接受，特别 是选择超低位重建性手术或腹会阴直肠切除 有疑问时。 造口准备 签字同意手术包括造口，并不意味着病 人理解其影响。谈话应包括造口的可能并清 楚地说明It~n,：t性造口与永久性造口的区别。 在最初的谈话中，最后造口的小细节不必讨 论。有些病人可能需要更多的咨询，包括一 位结肠造口者的访问 术前确定造口部位很 重要一如可能应在造口治疗专家的指导下进 行。 外科技术 外科技术对术后并发症和局部复发的发 生率影响最大。 中线切口必须够大以充分暴露，特别是 49 维普资讯 http://www.cqvip.com 需游离脾曲时 (许多病人有些需要)。 盆底游离原则： 与其用剪刀或电切不如用手指分离，在 盆底正确的解剖层次游离时将减少出血的危 险和破坏自主神经。在近端结扎肠系膜下血 管时，左输尿管必须清楚地辨认。除非肿瘤 侵犯输尿管周围组织或以前病人进行过盆腔 手术，输尿管不需暴露。来自主动脉前的交 感神经丛在盆底和盆壁需认真辨认，可能时 给予保护。后侧的游离应切开直肠骶前筋膜 以达盆底{前侧可能时应在直肠膀胱隔后游 离，以预防严重的前列腺静脉丛 出血和 (或)神经损伤以致射精困难和阳萎。外侧韧 带可以结扎、切断或电切。低位肿瘤应尽可 能向盆底游离，以便最后决定能否做重建性 手术。为完成这一过程，两旁和后侧的直肠 系膜必须与盆壁充分游离。必须谨慎避免耻 骨直肠肌损伤，通过保护其被膜可达此目的。 完整切除肠系膜： 重建性切除术的盆腔游离以往原财是肠 系膜和肠管横断必须在同一水平并强调肿瘤 的肠外远处转移和肠腔内播散同样重要。 He．aid建议所有肠系膜必须切除至肠壁切断 平面以下以减少局部复发。有报道说，距肛 缘3～6 em的吻合口局部复发率很低，仅 4 ，而吻合口瘘(临床或x线下)达17．4 。 这种技术需延长手术时间，可能需要输血。这 一 技术观点目前存在争议。 侧方游离： 侧方游离应尽量靠近盆壁，但通常不包 括盆腔内筋膜，筋膜可以保护大量的盆底静 脉不受损害。最新研究纠正了切除标本中侧 方浸润时局部复发上升的说法。 盆腔淋巴清扫： 一 些国外中心在切除直肠癌常规进行淋 巴清扫，但其手术复杂、并发症多而对肿瘤 的控制进步有限，澳大利亚外科医生不提倡 应用。 浸润邻近脏器的处理： 50 96年第2糟第 4 常需与直肠一并切除的脏器是子宫和 (或)阴道后壁。如果是腹会阴联合切除，阴 道后壁缺损可以旷置。如果进行重建性切除， 其缺损可能时应修复，并移植大网膜至盆腔 进行保护。在男性病人侵犯精囊、膀胱基底 部和前列腺少见，但临床有怀疑时应作EUS 仔细辨认。膀肮和前列腺切除并不一定意味 着超低位或结肛吻合是禁忌，尽管许多病人 在此情况下采取腹会阴联合切除。 直肠癌联合浸润脏器根治性整块切除可 以显著提高生存率。这些病例中绝大多数病 理证实肿瘤侵犯，其余则是炎性粘连。 当估计有局部脏器侵犯时，应进行仔细、 全面的检查以排除远处转移，其它科室专家 的意见也是需要的。肿瘤不能切除的征象，如 骶骨放射痛和下肢水肿需注意。一个协作的 专业外科治疗队伍是必须的。 重建性切除远端范围； 根据最新文献，认为2 cm的远端切除范 围已足够 (自然状态下而非牵拉后的标本)。 根据实践，当进行双吻合器吻合时，如果一 个有适当角度的前切除钳可以放置在肿瘤下 方，切除后此钳下方再放一把直吻合器，外 科医生可以安全地进行远端清扫，这适合于 大多数病人，但对于局部浸润严重、明显淋 巴结扩散和浸润性边界的肿瘤需要扩大远端 清扫．以减少肠内和肠外的局部复发。 直肠冲洗： 肠腔内的脱落肿瘤细胞可以种植，因此 必须作出努力阻止这些活的癌细胞种植于吻 合口。直肠腔内冲洗是可取的。冲洗液有许 多制剂供选择，Ump|ey和winiamson认为 Chlorhexikine—Cetmimide(洗必泰-溴化十六 烷基三钾胺)和Povidone—Iodind(聚己烯吡咯 烷酮一碘)是其代表。 吻合： 吻合技术因肿瘤高度和外科医生喜好而 不同。环周吻合器技术是中段直肠癌常用的 吻合方法。还投有任何前瞻性研究证实其比 维普资讯 http://www.cqvip.com I 、 寸 ； ； 大腑肛门病外科杂志1996年第2卷第4期 手法缝合优越。对超低位或结肛吻合，双吻 合器技术对克服进入困难和远端荷包缝合困 难是有益的。 经肛门结肠肛管吻合术某些情况下仍然 有用，但其应用很多时候为双吻合器技术所 取代。 结肠 r型储袋成形可与低位吻合相配 合，一项来自皇家Aldelaide医院随机抽样的 前瞻性研究 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 显示这可以获得功能上的好 处，即减少肠运动的频率。 术后吻合口检查； 对所有直肠吻合口进行常规检查是可取 的，方法有盆底注入盐水后在肠腔内充气或 近端肠管结扎后用Bet~dine装置。不管近端 是否造口，一旦证实吻合口有漏，加强缝合 是适当的。 骶前引流： 引流的目的是排除骶前的血液和渗液， 它们对吻合口瘘的发生有影响。这些引流管 是肠管向四周漏的最有效方法，应将它们放 在腹膜外。最佳 I流方式尚未建立，最适引 流时限也不清楚，Cleveland医疗中心随机抽 样200例病人前瞻性研究显示，与简单的封 闭式引流相比，持续灌洗吸引并没有好处。引 流可能有些害处，如传播感染，BI起出血以 及可能引起小的肠瘿或危害吻合口的可靠 性。而且沿引流通道的继发性肿瘤种植也曾 有报道。尽管一些形式的骶前负压引流在重 建性直肠切除中运用，但其在防止吻合口瘘 中的作用尚未证实。有人注意到引流常不能 局限从不良的吻合口流出的粪性污染物。 近端造口； 已较少用的造口在低位直肠癌的治疗中 保持重要地位。吻合口越低，术中吻合口痿 可能越太 即使外科技术方面非常满意，在 超低位和结肛吻合中仍可发生吻合口瘘 (因 为造口病人中仍可出现瘘引起的腹膜炎，所 以除了造口外还需术中灌洗)。撵式回肠造口 术易做常用，与襻式横结肠造 口相 比， Williams等报告，在造口完成和关闭中并发 症相对少些。 直肠腹会阴切l蓉准则 下述情形最适合直肠腹会阴切除： 低位的大肿瘤伴广泛转移I 肿瘤靠近肛管直肠交界处，远端清除不 够； 淋巴结转移广泛，木中远端清扫需扩大， 重建性手术无法傲到。 由于盆腔狭小而无法接近低位直肠肿瘤 时。运用合适的技术，这些情况很少发生。 同时伴肝转移 术前肝脏超声检查发现肝转移比术中探 查准确。争论仍是这种检查是否改变最初的 手术治疗方案。因为切除肝脏转移灶的并发 症可以接受且能延长生存，对转移灶早期定 位比临床确定更合适。 如果在术前超声显示肝脏无转移，在初 次手术时仍可查见1 范围的小转移灶。如 果外科医生有此技术，在切除直肠肿瘤的同 时，可行肝左外叶区段切除 (镰状韧带侧 方)，以去除左肝边缘的病灶。在其它情况下， 如肝转移病灶尚未明确或必须进行主要病灶 切除时，最好推迟活检和肝切除，介绍病人 给专科的外科医生进行检查和后续治疗。初 次手术的活检有细胞种植的危险，而且危及 将来进行根治性肝切除的可能。初次手术后 的等待期意味着允许任何潜在的转移灶表现 出来， 致肝切除成为禁忌，但大的孤立性 转移灶不属禁忌之列。初次手术后延摘6个 月对预后投有不良影响。 在姑息性处理的情况下，不应行肝切除， 活检对准确给肿瘤分期是重要的。 腹腔镜外科 腹腔镜下直肠癌切除仍在系列研究中， 这种手术应谨慎地试用 公认的肿瘤外科治 疗原则应遵守。 目前直肠癌腹会阴切除比低位前切除在 技术上更可行，Stitz曾报告31例病人行腹 51 维普资讯 http://www.cqvip.com 会阴切除，中位手术时间210 min，术后平均 住院9 d，(个人交流)。如果生存率降低，那 么术后疼痛轻、住院时间短、恢复期短等显 见的好处是无意义的。操作孔部位复发问题 值得注意 局部切除 不足10 的直肠癌适台局部切除。作为 一 种姑息性手段，局部切除技术有严格的对 象，如不适合手术的病人和拒绝接受直肠切 除的病人。对适宜手术的病人和年轻病人应 仔细确认是否为适应证，并强调得到病人口 头同意。腔内超声在病人选择上有重要作用I 经肛门 盘状切除 是可选用的外科方法，这 可以提供整块组织的病理，以确认这种手段 的合理性 如果腔内超声发现淋巴结转移、肿 瘤高度恶性、肿瘤大于3 elJ1，病灶离肛缘8 ～ 10 gl'n以上，以及整块病理标本提示淋巴 侵犯都属局部切除禁忌。肿瘤深度与局部复 发关系密切。如果肿瘤局限在粘膜下，实际 上没有向肠外转移的危险，而肿瘤浸润肌层， 局部复发的危险显著升高。这种病人最好采 取切除术I如果姑息手段适宜的话，应辅以 放疗。 息肉恶变 直肠息肉恶变的处理需要内窥镜医生与 病理学家密切合作，明确其大体形态学和病 理学类型。从 概念上讲，息肉恶变意味着肿 瘤透过粘膜肌层侵入粘膜下层。绝大部分有 蒂的息肉恶变切可以在内镜下满意地处理。 Fazio认为如果息肉单纯局部切除，最少清扫 范围是2cm(个人交流)。许多无蒂息肉需手 术切除。肿瘤侵犯深度是淋巴转移的最可靠 指征，这只在Haggitt分级4级肿瘤最明显， 这时肿瘤已侵犯肠壁的粘膜下层而非息肉 “顶部 的粘膜下层。高度恶性的息肉 (少 见)必须外科切除。对所有病人，淋巴结转 移的风险与腹部大手术的危险和永久造口的 可能应权衡考虑。 激光治疗 52 1996年第 2卷第 4 内镜下激光治疗(ELT)栗用大功率、激 光凝固和气化、不接触技术，对不能切除的、 复发的直肠癌是有效的治标方法。ELT对原 发性肿瘤 (不能切除)病人也有效。有时对 一 些小的早期浸润性肿瘤但不适合外科手术 的病人是一种保守治疗方法。YAG激光输出 功率大、波长可选择，组织吸收少，辐射能 力强且组织中能量分布均匀，最大穿透深度 不超过$mm。 直肠癌的放疗 在直肠癌治疗中放疗的地位如下t①作 为手术的辅助手段，可在术前和术后进行 在 一 些可切除的肿瘤很少术中放疗。②对小的 可接触的病灶可作为基本的接触性根治手 段。或外光束放射与近距离照射配合治疗拒 绝手术或临床上不能手术的病人。③放射治 疗(外照射或近距离照射)，用于不能切除的 原发肿瘤的姑息治疗。 为了减少直肠癌术后局部复发率，可选 择术前辅助放疗，尽管照射时间还有争议。术 前放疗能有效降低肿瘤分期，从而允许低位 直肠癌进行重建性切除而不需顾虑远端和倜 方切除不够。除了有效降低肿瘤分期外，术 后并发症，特别是照射对小肠的损伤都减少 到最低，因为组织层次未被破坏。 术前或术后放疗将有效降低局部复发 率，尽管对远期生存率的作用尚有争论。三 明治技术现在认为在局部控制上作用不太， 在生存时间上也没有任何优势，更重要的是 这种技术太麻烦而不实用。 对不能切除的局部复发可以考虑术中放 疗，最好辅以外照射。早期的经验提示，对 那些经选择可以切除的进展期直肠癌，术中 放疗是有效的辅助治疗手段。这方面的经验 有限，目前其应用尚受到限制。 放射治疗有多种方法，无论是术前使用 直线加速器的外照射、局部植入法，还是近 距离载荷照射，作为基本治疗方法或外科切 维普资讯 http://www.cqvip.com 国外大肠肛门病核心期刊最新信息 天津市A~ t"l病研充所 300022 翟希望编译 刘世信 审柱 大便失禁患者阴部神经病的机率 预期研究 结果[英]／Joe V．Roig⋯／／Dis Colon Rectum 一 1 995，38(6)i 952～958 目的：对 96名 (女：72 男；24)患大 便失禁病人进行阴部神经病学的并发机率的 预期研究。方法：对患者进行临床探索、会 阴水平测量、肛管直肠压力测定、电生理学 评估 (阴部神经末端运动潜伏期 [PNTML] 及外括约肌纤维密度 (FD)。结果：有67名 患者 (占69．8 )并发阴部神经病 (PNTML >2．2ITI$Or FD>1．65)；女性 (75 )比男 性 (50 P=O·05)更常见，也更常见于病 理性会阴下降的病人 (85 比55 P< 0．01)或显现危险因素，例如 难产或极度 排粪奋力 (P