房颤治疗流程

房颤诊断 心电图 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现： P波消失，代之以大小。形态及时限均不规则的颤动波，通常在V1导联最明显。 心室率大多不规整；长R-R间期常见。 心房波频率多在350-700次/分。 有时夹杂有规则的心房扑动波。 控制心室率 控制房颤时的心室率可减轻症状可改善血流动力学，也可预防心动过速型心肌病。对所有房颤患者都需要适当控制心室率。 控制心室率在以下情况可作为一线治疗： ---无转服窦律指征的持续性房颤； ---房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律； ---抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险； ---器质性心脏病如二尖瓣狭窄等，如未纠正很难长期保持窦性节律。 室率控制目标：静息室率为60-80次/分，中等程度运动时心率为90-115次/分。 药物治疗 推荐采用抑制房室结内传导和延长其不应期的药物以减慢心室率，包括β—受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地黄类和某些抗心律失常药物。 β—受体阻滞剂：一线用药，可控制持续性、永久性房颤或许紧急处理的房颤患者的心室率，促使房颤转复窦律，预防房颤的复发。 ---静脉给药可以快速控制心室率，尤其适合伴交感神经兴奋（如手术后）的患者。 ---可与洋地黄类药物合用，但应注意剂量，避免心动过缓。 ---合并预激综合征的患者禁用。哮喘、肺心病患者不宜使用。 ---心衰患者慎用，不宜静脉给药。 非二氢吡啶类钙拮抗剂：一线用药，可控制持续性，永久性房颤或需紧急处理的房颤患者的心室率。 ---可与洋地黄类药物合用，但应注意剂量，避免心动过缓。 ---合并预激综合征的患者禁用。 ---哮喘、肺心病患者可选用。 ---伴有心衰的房颤患者不应使用钙拮抗剂。 洋地黄类：用于心衰，或其他房颤患者应用β—受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制心室率无效时。先静脉给予毛花苷C，24小时候改用地高辛长期维持。 ---不推荐洋地黄类药物单用于阵发性房颤患者的室率控制。 ---合并预激综合征的患者禁用洋地黄。 胺碘酮：对无房室旁通路的失代偿心衰和并房颤患者，可考虑静脉使用洋地黄类药物和胺碘酮。 ---其他药物无效或禁忌时，静脉应用胺碘酮有利于室率的控制。 非药物治疗 房室结消融联合起搏：适用于药物和治疗不能有效控制心室率并有严重症状的患者。 ---左室起搏能克服右室起搏的不利血流动力学的影响。 房颤患者发生血栓栓塞的危险因素 低危因素：女性，年龄65-74岁，冠心病，甲状腺功能亢进 中危因素：年龄≥75岁，高血压，心衰，左室射血分数≤35%，糖尿病。 高危因素：既往脑卒中、TIA或栓塞，二尖瓣狭窄，心脏瓣膜置换术后*。 一般治疗 治疗目标： 寻找与纠正诱因和病因，终止房颤、恢复窦律；控制心室率；预防房颤复发、预防血栓栓塞并发症。 治疗原则：在对病因、诱因（如高血压、缺氧、心肌缺血、甲亢）治疗的基础上，根据患者个体情况控制心室率和/或转复治疗，以及必要时给与抗凝剂治疗。 初发48小时内的房颤多推荐用药物复律，时间更长的则采用电复律。 如无紧急复律的指症，可先控制心室率、去除病因，然后再酌情进行复律。 对持续数周有症状的房颤患者，首先采取的抗凝和室率控制，之后是恢复窦性心律； ---考虑转复心率时，若房颤持续时间不详或超过48小时应进行抗凝治疗； --- 若室率控制不能有效缓解症状，建议恢复窦性心律； --- 若房颤导致血流动力学恶化，应及时恢复和维持窦性心律。 --- 老年患者可选用室率控制以改善症状。 初发房颤（首次发现的房颤）：症状严重者才给与抗心律失常药物治疗。 --- 初发房颤多在1-2天内自动转复为窦性心律，因此对无器质性心脏病且症状轻微的患者，先休息和镇定，不急于复律。 阵发性房颤（ 持续时间<7天的房颤，一般<48小时，多为自限性）：注意预防复发，控制心室率和必要的抗凝治疗 持续性房颤（持续时间>7天的房颤）：需要控制心室率，必要时抗凝、复律和预防性抗心律失常药物治疗。 ---一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需要电复律。 永久性房颤（复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应症的房颤）：需要控制心室率和必要的抗凝治疗。 症状严重、药物治疗无效或不能耐受者可考虑导管消融治疗。 特殊情况下的抗凝治疗 房颤患者接受手术或其他有创诊疗 无金属心脏瓣膜的患者：在手术前1周停用抗凝治疗，不用肝素替代。 卒中风险高；围手术期需停用华法林1周以上的患者：用普通肝素或低分子肝素替代。 围手术期新发房颤的患者：抗凝方法同上。 伴甲状腺毒症。肥厚性心肌病 口服华法林预防血栓栓塞（维持INR=2.0-3.0） 介入治疗 进行经皮冠脉介入术（PCI）的患者：术前停用华法林，以预防外周动脉穿刺部位出血，术后应尽早恢复使用华法林，并将剂量调整到INR达标。 血运重建术后，房颤患者应联合应用氯吡格雷+华法林，并可根据病情需要临时加用阿司匹林。 ---3种药物合用会导致出血的风险增加。 ---氯吡格雷的疗程：放置裸金属支架者疗程至少1个月；放置雷帕霉素支架者疗程至少3个月；放置紫杉醇支架者疗程至少6个月。 维持INR=2.0-3.0仍发生脑卒中或血栓栓塞的患者：增加华法林的剂量，使INR=3.0-3.5 妊娠患者 除孤立性房颤或低危房颤患者除外，在妊娠全程都应接受抗凝治疗。 妊娠早期和最后1个月都应使用肝素抗凝。 血栓栓塞高危的妊娠妇女在孕期第4个月可用华法林抗凝。 抗凝治疗建议 无危险因素者：阿司匹林81-325 mg/日。 只有一个中危因素：阿司匹林81-325mg/日，或华法林（维持INR=2.0-3.0，靶目标为INR=2.5） 1个以上中危因素或任何高危因素：华法林（维持INR=2.0-3.0，靶目标为INR=2.5）如有华法林禁忌给予阿司匹林81-325/日替代治疗。 *若有患者有机械心脏瓣膜，INR靶目标是2.5以上。 复律后维持窦律 房颤复律成功后一般需用抗心律失常药物预防复发。 常用药物：普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索他洛尔和多菲利特。 ---普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮和多菲利特对脏器的毒性反应性对较低。 ---Ic类药物用于器质性心脏病患者易导致心律失常 ---心肌缺血、心衰和显著心肌肥厚患者应避免使用I类药物。 无心脏病或轻度异常：普罗帕酮、莫雷西嗪、索他洛尔；胺碘酮、多菲利特为备用药物。 高血压：有明显左室肥厚，可选用胺碘酮。无明显左室肥厚，选用普罗帕酮、索他洛尔。 冠心病：避免使用I类药物。可选用多菲利特、索他洛尔。 心衰：可选用胺碘酮或多菲利特。 其他措施： 射频消融：若经药物治疗无效或出现严重不良反应，可选择射频消融。 对也具备起搏治疗适应症的患者（如快慢综合症），减少房颤发作和卒中事件，基于心房的起搏优于基于心室的起搏 转复心律 对持续性房颤患者可选择性的进行复律，根据病情和房颤持续时间选择复律方法。 药物复律： 对病情稳定的患者，推荐先选择药物复律，无效时再选择电复律。 房颤发作后7天内进行药物复律最为有效。 常用la、lc及III类抗心律失常药。器质性心脏病、心功能不全者常首选胺碘酮，无器质性心脏病者可首选I类抗心律失常药。 电复律：对于房颤伴较快心室率，症状重、血流动力学不稳定的患者，包括伴有经房室旁路前传或引起血压下降的房颤，应尽早或紧急实施电复律。体外直流电复律的起始能量为100焦耳，如复律失败可用更高的能量；电复律须与R波同步。 抗凝治疗 除非为孤立性房颤或存在禁忌，所有房颤患者均应进行抗凝治疗 房颤持续>48小时或持续时间不详并准备复律的患者：复律前给予华法林至少3周，使INR达到2.0-3.0。 房颤持续>48小时，但血流动力学不稳定需要紧急复律的患者：复律同时给予肝素，调整剂量使活化部分凝血时间（aPTT）延长至对照的1.5-2倍。 ---复律后需口服华法林至少4周，使INR=2.0-3.0. 房颤持续<48小时、伴血流动力学不稳定的患者（如心绞痛、急性心梗、休克或肺水肿）：立即复律，不应因抗凝而延迟。 10-20%的房颤患者未来会发生严重的致残性脑卒中，应根据患者发生血栓栓塞的危险因素来确定抗凝策略。 治疗