消化性溃疡病的研究进展

消化性溃疡病的研究进展 ■北京大学第三医院 李益农 消化性溃疡病，也称溃疡病，是常 见病。多年来，消化性溃疡病的病因始 终不清楚。长期以来，人们一直探讨防 御因子与攻击因子失衡的发病机制， 认为胃酸与胃蛋白酶是主要的攻击因 子。临床治疗原则基于1910年Schwartz 提出的“无酸无溃疡”的学说，采用抑 制胃酸的方法，实践证明有效。尤其近 20多年来，出现了H，受体拮抗剂及质 子泵抑制剂等强胃酸分泌抑制剂之后， 使溃疡愈合一般并不困难，但不能解 决溃疡复发的问题，所以有“一旦溃 疡，终身溃疡”的说法。溃疡病的病因 是什么?如何按病因进行分类以及如 何解决复发的问题，一直成为溃疡病 研究中的难题。近年随着研究工作的 进展，已可以将溃疡病按病因分为幽 门螺杆菌(Hp)相关性溃疡，非甾体 抗炎药引起的溃疡(NSAID溃疡)和 非Hp非NSAID溃疡，简述如下： 1．Hp相关性溃疡 自1982年Warren和Marshall发 现Hp是胃炎的致病菌之后，相继的研 究又发现Hp与溃疡病、MALT(胃黏 膜相关淋巴组织)淋巴瘤以及胃癌关 系密切。动物实验显示，Hp感染蒙古 沙鼠可引起胃黏膜糜烂和溃疡。实践 证明，难治性溃疡在杀灭Hp后，溃疡 愈合；杀灭Hp后，即使不再用其他药， 溃疡也会愈合；根除Hp后溃疡的复发 率可以大为降低，从过去的几乎80％， 降为10％以下。现在认为，Hp是消化 性溃疡的一个重要病因。Hp一方面损 害胃黏膜的防御因子，另一方面又增 强攻击因子对胃黏膜的破坏，造成防 御因子与攻击因子失衡，引发溃疡病。 HP的人群感染率在我国约为 50％，而溃疡病的发病率只是其中的一 小部分。何以感染Hp者，有的发生溃 疡病，而有的只发生慢性胃炎，有的甚 至无症状?现在认为，含有细胞基因 相关毒素A(CagA)及空泡毒素A (VacA)的Hp是毒性菌株，可以引起 溃疡病。国外多认为，CagA阳性菌株 是溃疡病的标志物；国内研究结果则 认为CagA阳性不能作为溃疡的标志 物，因为CagA阳性的Hp在溃疡病与 慢性胃炎患者中存在普遍易感性。Hp 感染有不同发病后果，似乎与宿主的 基因因素有关。有低胃酸倾向的人多 带有IL-1B-31T或IL-1RN+2等位基 因(38％)，Hp感染后容易发生低酸和 胃癌。有高胃酸分泌倾向的人，Hp感 染后易发生十二指肠溃疡，这些十二 指肠溃疡患者多带有IL—RN+2＼IL—B一 511+1＼IL-1B+3954+1等位基因，明显 多于无十二指肠溃疡者。 HP引起宿主体液和细胞免疫反 应。Hp的致病作用与宿主的IL-1基因 多态性有关。IL一1的受体拮抗因子，参 与胃肠道黏膜炎症应答调节。IL-1与 抑制胃酸、胃蛋白酶分泌有关，可引起 长期低酸，增加发生胃癌的危险。 研究发现，Hp所以能定植在胃黏 膜上，原因在于Hp 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面有一系列黏附 素，与宿主胃黏膜上皮细胞、细胞间质 中的相应特异性受体结合。定植的 Hp，其VacA通过Ⅱ型分泌系统排出， 在受体介导下，以内吞方式进入宿主 胃黏膜细胞内，导致细胞发生空泡变 性。定植Hp的CagA通过Ⅳ型分泌系 统，直接注入宿主细胞内，在细胞内磷 酸化，引起细胞内信号传导，肌动蛋白 集聚，细胞骨架重排；引起转录因子 NF—kB及丝裂原激活蛋白激酶 (MAPK)系统激活，诱导一系列基因表 达，细胞因子增多(如IL-8激活中性 粒细胞)，发生炎症反应。 北京大学第三医院在胃癌高发区 对Hp根除组276例和对照组276例随 访5年，根除组溃疡发病率为5．86％，对 照组为14．93％，两组比较差异有显著 性(P=0．008)。另有报道，Hp根除 后的溃疡患者用13C呼气实验或用胃镜 检查，平均随访6年(4．5～7．6年)，平 均年溃疡复发率为0．19％。以上结果说 明了Hp与溃疡发生和复发的关系。 现在认为，Hp在胃内的分布决定 疾病的结局，而宿主的胃酸分泌能力 决定Hp定植于胃体、胃窦或是全胃。 胃体黏膜的炎症，减低壁细胞的胃酸 分泌，但其酸度仍可引起胃窦黏膜的 损伤。胃体与胃窦移行部的pH最适于 Hp生长，因而Hp的密度最高，炎症 也更严重，所以该处更易发生溃疡，尤 其在小弯侧。但在有高胃酸分泌倾向 的人，其胃体部的pH微环境不利于Hp 生长，Hp主要定植于胃窦部，引起明 显的胃窦炎，而胃体炎不明显。Hp使 D细胞减少，生长抑素(SS)产生减低， SS抑制促胃液素释放的作用减弱，促 胃液素释放增加，刺激肠嗜铬样细胞 (ECL细胞)和壁细胞增生，使胃酸分 泌增加，因而十二指肠的酸负荷增加， 引起十二指肠球部胃上皮化生及溃疡。 此外，Hp定植密度的高低，也与炎症 的轻重程度相关。 临床诊断Hp感染，可以通过胃黏 膜活检，尿素酶实验、病理Warthin- Starry银染色、改良Giemsa染色或细 菌培养等方法，也可以作¨C或HC呼 气实验、粪便免疫卡实验等。这些检查 既可以诊断有无Hp感染，又可以及时 了解治疗后Hp是否得到根除。血清抗 体检测因变化较慢，多用于流行病学 调查。 Hp}H关性溃疡治疗的关键是根除 Hp。美国国立卫生研究院(NIH)1994 年专家会议的共识是：溃疡患者，凡 Hp阳性者，不论初发或复发，除给予 抑酸治疗外，都应行抗Hp治疗。这一 共识已被全世界接受。根除Hp，一般 应用三联或四联疗法。单一或二联用 药常常失败，不能根除。目前有关Hp 疫苗的研究也在进行。 2．NSAID溃疡 溃疡病的另外一个病因是非甾体 抗炎药(NSAIDs)的使用。Hp阴性的 溃疡大多为NSAIDs引起。NSAIDs可 以抑制环氧合酶(cox)。COX是诱导 前列腺素(PGs)生成的酶，分为COxl 和COX2两种。COXl是结构酶，诱导 正常的前列腺素生成，具有重要的黏 膜保护作用；COX2可在炎症情况下诱 导产生炎症性PGs。NSAIDs同时抑制 COXl和COX2，它对于COX2的抑制 可以产生消炎镇痛的作用，而对于 COXl的抑制则使胃黏膜容易受到攻击 因子的损伤而发生溃疡。大剂量 NSAIDs固然可以引起胃黏膜损伤，而 现在常用于抗凝的小剂量阿斯匹林和 肠溶阿斯匹林同样也并不安全，可以 引起溃疡和出血。有报道，小剂量阿斯 匹林和肠溶阿斯匹林引起上消化道出 血的危险性为对照组的2倍。 有研究表明，NSAID溃疡多发生 于用药2个月以内，继续用药，溃疡的 发生反而减少，可能与胃黏膜的适应 性保护作用有关。NSAID溃疡的特点 是溃疡较大，多发，多见于胃体和胃窦 部，也可见于食管，易发生合并症。 NSAID溃疡常为无痛性(NSAID有镇 痛作用)，多以出血、穿孔为首发症状 (50％～80％)。NSAID溃疡与用药的剂 量、疗程和品种有关。如同时联合应用 两种药物，或与类固醇激素、抗凝剂合 用，发生溃疡的危险度明显增加。有溃 疡易感因素(如高胃酸分泌、有溃疡 史、存在Hp感染等)及高龄为NSAID 溃疡的高危因素。 NSAI D溃疡患者最好停用 NSAIDs药，如必须用药，以应用特异 性COX2抑制剂为好。还可应用黏膜保 护剂以增强防御因子，如使用合成前 列腺素等，对溃疡有一定预防效果。抑 制胃酸，减低攻击因子同样有效。 3．非Hp非NSAID溃疡 有的溃疡患者既无Hp感染，又没 有服用NSAIDs的历史，应属于非Hp 非NSAID溃疡，这类患者只占少数。来 自香港的研究报道，在溃疡病出血的 997例患者中，属非Hp非NSAID溃疡 的有40例，占4．1％，其病因不清楚，可 能与应激等因素有关。治疗上尚无新 的特殊 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 ，应用黏膜保护剂和抑制 胃酸药仍然有效。 NSAID溃疡患者Hp阳性的，是 否也要根除Hp?根除Hp是否使胃食 管反流病(GERD)增加?这是两个长 期有争议的问题。Maastricht2—2000 专家共识是：Hp与NSAIDs是两个各 自独立的致溃疡因素。服用NSAIDs之 前，先根除Hp，可以减少溃疡的发生。 根除Hp与GERD无关，根除Hp也不 加重已有的GERD。 参考文献备索 1．Hp的人群感染率在我国约为： A．约10％； B．约20％； C．约30％； D．约50％。 2．有关Hp，下列说法错误的是： A．国内外均认为CagAFH性的Hp菌 株是溃疡病的标志物； B．Hp感染有不同发病后果，可能与 宿主的基因因素有关； C．低胃酸倾向的人感染Hp后易发 生胃癌； D．高胃酸分泌倾向的人感染Hp后 易发生十二指肠溃疡。 3．有关NSAID溃疡哪项错误： A．Hp阴性的溃疡大多为NSAIDs引 起； B．小剂量阿斯匹林不会引起溃疡 C．NSAID溃疡多发生于用药2个月 以内； D．NSAID溃疡与用药的剂量、疗程 和品种有关。 4．治疗NSAID溃疡，哪种说法错误： A．患者最好停用NSAIDs； B．必须使用NSAIDs时，以应用特 异性COXl抑制剂为好； C．可应用黏膜保护剂以增强防御因 子； D．抑制胃酸，减低攻击因子同样有 效。 5．有关非Hp非NsAID溃疡，哪种说法 错误： A．患者既无Hp感染，又没有服用 NSAIDs的历史； B．患者只占少数； C．病因明确 D．治疗上尚无新的特殊措施。 欲了解更多信息．敬请登陆www．cmednews．com 2004年10月27日出版 万方数据 消化性溃疡病的研究进展 作者： 李益农 作者单位： 北京大学第三医院 刊名： 中华医学信息导报 英文刊名： CHINA MEDICAL NEWS 年，卷(期)： 2004,19(20) 被引用次数： 3次 引证文献(3条) 1.邵忠福 消化性溃疡与胃黏膜保护剂[期刊论文]-河北医药 2006(11) 2.张文霞 两种方法治疗消化性溃疡的疗效观察[期刊论文]-临床医药实践 2011(12) 3.邓之驹 糖尿病合并消化性溃疡的临床分析[期刊论文]-现代医院 2007(z2) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhyxxxdb200420012.aspx