急性心力衰竭诊治疗指南与进展

null急性心力衰竭诊治疗指南与进展 急性心力衰竭诊治疗指南与进展 中国医学科学院 阜外心血管病医院 王国干null                                                                                           <> null                                                                                           <> 慢性心衰临床进程－－急性失代偿期急性心力衰竭急性心力衰竭发病率↑ ：人口老龄化、AMI生存改善， CHF病人数↑。 病因：冠心病（60－70％、老年）、瓣膜病、扩心病、心律失常、先心病、心肌炎。 预后：差 AMI伴严重心衰死亡率高，12月死亡率30%。 住院AHF病人45%，12个月内再住院一次。null                                                                                           <> null                                                                                           <> AHF病因和诱因AHF病因和诱因null                                                                                           <> nullH BPnull                                                                                           <> HF患者合并症随年龄变化－IMPROVEMENT研究null                                                                                           <> 心 衰 生 存 率AHF临床表现AHF临床表现急性失代偿性心力衰竭。 高血压性AHF。 肺水肿 (X线)。 心源性休克。 高心输出量心衰。 右心衰竭。null                                                                                           <> AHF 分 类AHF 分 类Killip’s 分类法 Forrester’s 分类法 临床严重性 分类法 干/湿－－－暖/冷 （肺水肿） （低灌注）AHF分类－ Killip’s法AHF分类－ Killip’s法I级： 无心衰，无心功能不全症状。 II级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。 III级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。 IV级：心原性休克，低血压（BPs＜90 mmHg）；外周血管收缩－尿少、紫绀、出汗。 AHF分类－ Forrester’法AHF分类－ Forrester’法肺水肿PCWP 18mmHg组 织 灌 注CI－2.2 L/min/m2I 期II 期III期IV期正常肺水肿低血容量利尿剂 血管扩张剂BP正常：血管扩张剂 BP↓：正性肌力药、升压药输液治疗临床体征、血流动力学null                                                                                           <> “临床严重性” 分类法无（干）、 有（湿）低 灌 注 有（冷） 、 无（暖）“临床严重性” 分类法肺水肿nullALBCAHF 诊 断AHF 诊 断临床症状： 既往病史： ECG： 胸片、CT、TEE。 实验室检查：BNP、电解质、Cr。 UCG：是基本检查MATCH_ word word文档格式规范word作业纸小票打印word模板word简历模板免费word简历 _1716072326290_1（Ⅰ－C）。AHF 监 护AHF 监 护无创： BP 、T、R、HR、电解质、Cr、Glu。 ECG；缺血和心律失常。 动脉血SaO2、CO和前负荷。 2. 介入监护 BP监护。 CVP监护和SvO2 。 漂浮导管。AHF 预 后AHF 预 后BUN↑ (≥43mg/dl) BP ↓ (≤113mmHg ) Cr ↑ (≥2.75mg/dl) BNP ↑ nullnullnullnull治疗--目的治疗--目的一般治疗一般治疗抗感染：常见。 糖尿病：血糖正常能改善DM重症的预后。 维持SaO2：95～98%。 无创正压通气：在急性肺水肿： 减少肺泡液体渗出， 减少左心回流血。 减少气管插管和机械通气的使用。 气管插管和机械通气：逆转AHF引起呼吸肌疲劳。Efficacy of non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial. Efficacy of non-invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: the 3CPO trial. 随机、多中心、 比较CPAP、NIPPV 与 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 吸氧治疗急性心原性肺水肿 1069 pts (mean age 78 years; 43% male) 标准氧疗：n=367, CPAP ：n=346; 10±4 cmH2O NIPPV：356; 14±5/7±2 cmH2O. 1小时后参数变化1小时后参数变化3CPOnull3CPO药 物 治 疗药 物 治 疗吗啡 血管扩张剂 利尿剂 正性肌力药 氨茶硷 皮质激素药 物 治 疗--吗啡药 物 治 疗--吗啡适用：严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者。 作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量 镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等症状。 用法：3～5mg iv。 不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡。 null药 物 治 疗--血管扩张剂药 物 治 疗--血管扩张剂nullnullnullNesiritide-重组人脑钠素（rhBNP）Nesiritide-重组人脑钠素（rhBNP）32个氨基酸、多肽类激素。 心衰时，内源性 BNP↑, 是左心衰的一个敏感和特异的指标。 通过扩张外周动、静脉血管， 拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性， 利尿，排钠， ↓PCWP、PAP、RAP、SVR；↑CI。nullnullnullnull                                                                                           <> null乌拉立肽null乌拉立肽替唑生坦 (Tezosentan)替唑生坦 (Tezosentan)内皮素受体拮抗剂 （ET-A /ET-B ）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。 可改善心衰患者的血流动力学： ↑心脏指数，↓PCWP， 减弱血管肥厚和重构 增加肾血流等 nullnull替唑生坦 (内皮素受体拮抗剂) null替唑生坦依前列醇－Epoprostenol依前列醇－Epoprostenol静脉注射前列环素(依前列醇） 刺激环磷酸腺苷、抑制平滑肌细胞的生长→血管平滑肌松弛。 是强有力的血小板聚集抑制剂。 治疗肺动脉高压 FIRST试验：国际依前列醇随机生存试验null依前列醇 药 物 治 疗--利尿剂药 物 治 疗--利尿剂呋塞米。 丁尿胺 托拉塞米 美托拉宗 螺内酯 结合多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸酯类，比单用利尿剂更有效，副作用少。nullnull药 物 治 疗--利尿剂药 物 治 疗--利尿剂利尿剂抵抗：即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应减小或消失的临床状态。 有利尿剂抵抗者预后差。 利尿合剂： 呋塞米、多巴胺、氨茶硷、地塞米松。利尿剂抵抗原因利尿剂抵抗原因血管内容量不足 口服利尿剂吸收不良 肾远端小管细胞肥大 肾脏血流降低 肾小管分泌不足(肾功能不全) 利尿后钠潴留null利尿剂抵抗－治疗利尿剂抵抗－治疗连续性血液净化-CBP （continuous blood purification ） 连续性肾脏替代治疗—CRRT (continuous renal replacement therapy) 连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)、 连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF) nullnull药 物 治 疗--正性肌力药药 物 治 疗--正性肌力药洋地黄 多巴胺 多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农 Levosimenda（左西孟旦） null                                                                                           <> nullnullnullnullnull左西孟旦左西孟旦Levosimendan-钙离子增敏剂 作用机制： 钙离子增敏作用（为主） 磷酸二酯酶抑制作用 血管扩张作用。 起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。 能改善心衰患者的血流动力学、改善症状，而且可以延长患者生存时间。nullnullnullnull