肝硬化幻灯

nullnull肝硬化 hepatic cirrhosis昆明医学院第二附属医院消化内科IntroductionIntroduction Definition Definition各种因素长期、反复作用引起肝细胞变性坏死, 继以肝组织弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成, 使肝脏结构、血液循环途径改建，肝脏变形、变硬，称为肝硬变。临床上有多系统受累，以肝功损害和门静脉高压为主要表现。 EpidemiologyEpidemiology常见疾病、主要死因。 Age：35～48岁。 M:F 3.6～8:1。EtiologyEtiologynullChronic Viral Hepatitis :乙、丙和丁型Alcohol ：长期、大量 酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化Chronic Bile Duct Blockage ：持续性、继发性Circulation Disorder：congestionDrugs and Poisons ：CCl4、P、As ，et al;双醋酚丁、甲基多巴、四环素tetracycline等。Metabolism Disorder：Wilson’s Disease 、Hemochromatosis 、α1－AT（COPD) ，etc。Others：营养障碍、免疫紊乱等。隐源性 血吸虫病性肝纤维化 Pathogenesis Pathogenesisnull肝细胞结节状再生 继发性 纤维组织↑纤维化 肝脏结构改建、紊乱 （假小叶形成）肝硬化临床表现原发性 肝细胞损害、纤维支架塌陷 Pathology大体形态大体形态 早、中期：肝体积正常/略大，质稍硬 晚期: 体积缩小,重量减轻(1000g↓), 质硬，外观棕黄或灰褐色,表面有弥漫性大小不等的结节 （Ø 0.5～1cm)和塌陷区，边缘薄硬，包膜增厚 切面见圆形或类圆形岛屿状结节，周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。 组织学分型组织学分型小结节性：Ø3-5mm 大结节性:Ø10-30mm 大小结节混合性nullnull(micronodular cirrhosis)null(macronodular cirrhosis)null胆汁性肝硬化组织学组织学正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶代替 （pseudolobule）假小叶内可有数个不完整的肝小叶，内含二 三个中央静脉或一个偏位的中央静脉或缺如。假小叶也可由再生的肝细胞结节组成，肝细胞排列紊乱，血窦分布不规则。原有肝损害病变：不同程度存在。如肝细胞变性、坏死;纤维组织及肝细胞再生;炎性浸润，汇管区增宽，假胆管增生。其它组织器官变化：胃肠、脾肺、侧支循环开放等null正常肝组织micronodular cirrhosismicronodular cirrhosisnullmacronodular cirrhosis Clinical Presentations Clinical Presentationsnull从慢性肝炎发展到肝硬化可跨度3-5年也可十年以上。少数短期内有大片坏死者3－6个月即可发展成肝硬化。临床上根据患者表现将肝硬化化分为代偿期和失代偿期，但两期分界并不明显或有重叠现象，不应机械地套用 。肝硬化代偿期肝硬化代偿期症状轻或无，缺乏特异性。20%只是在体格检查、20%因其他疾病进行手术、在尸检时发现。 以疲倦乏力、食欲减退及消化不良为主。可有恶心、厌油、腹部胀气、上腹不适、隐痛及腹泻。症状多间歇出现，因劳累或伴发病而加重，经休息或治疗后可缓解。 患者营养状况一般，肝脏轻度增大，质地结实或偏硬，脾脏呈轻度或中度肿大。 肝功能检查结果可正常或轻度异常。 肝硬化失代偿期肝硬化失代偿期症状显著，主要为肝功能减退和门脉高压所致的两大类临床表现，并可有全身多系统症状。 一、肝功能减退的临床表现 一、肝功能减退的临床表现 全身症状　一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，肝病面容。常有贫血、舌炎、口角炎、夜盲、多发性神经炎及浮肿等。可有不规则低热（可能原因为肝细胞坏死；肝脏解毒功能减退肠道吸收的毒素进入体循环；门脉血栓形成或内膜炎；继发性感染等）。 null消化道症状　食欲减退，食后上腹饱胀，恶心、甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻食物，易引起腹泻。因腹水和胃肠积气而感腹胀。（胃肠道淤血、水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调有关）半数以上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸，后者提示肝细胞有进行性或广泛坏死。 null出血倾向及贫血　 鼻、齿龈出血、皮肤淤斑和胃肠粘膜糜烂出血等。（肝脏合成凝血因子减少，脾功亢进所致血小板减少和毛细血管脆性增加有关） 贫血：轻重不一。（营养缺乏、肠道吸收功能低下、脾功亢进和胃肠道失血等） null内分泌失调　雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多；雄性激素，肾上腺皮质激素减少。 1.雌和雄性激素平衡失调：男性性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育、女性月经不调、闭经、不孕；蜘蛛痣和／或毛细血管扩张；肝掌 2.醛固酮、抗利尿激素增多:尿量减少和浮肿 3.肾上腺皮质功能受损:面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。null二、门脉高压征的临床表现 二、门脉高压征的临床表现 门脉系统阻力增加以及门脉系统血流量的增多是形成门脉高压征的原因。 三个临床表现：脾肿大与脾亢、侧支循环的建立和开放、腹水，在临床上均有重要意义。尤其侧支循环的建立和开放对诊断具有特征性价值。 1．脾肿大1．脾肿大常为轻、中度肿大，中等硬度，表面光滑，边缘纯圆。主要为脾脏淤血，毒素及炎症因素引起网状内皮细胞增生也有关系。 发生脾周炎可引起左上腹疼痛或腹痛。 上消化道大出血时，脾脏可暂时缩小、甚至不能触及，对鉴别确定食管静脉曲张破裂出血有很大的价值。 脾肿大常伴有白细胞、白小板和／或红细胞减少，称为脾功能亢进。 null2．侧支循环的建立与开放　2．侧支循环的建立与开放　门静脉压力增高，超过200mmH2O时，来自消化器官和脾脏的回心血流受阻，使门静脉系统许多部位与腔静脉间建立门－体侧支循环。临床上较重要者有： 食道下段和胃底静脉曲张：门静脉系的胃冠状静脉与腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等吻合形成。 腹壁静脉曲张：门脉高压时脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，在脐周、腹壁可见纡曲的静脉，血流方向脐以上向上，脐以下向下，可与下腔静脉梗阻相鉴别。若脐静脉显著曲张，外观可呈水母头状，有时可听到连续性的静脉杂音。 痔静脉扩张：门脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉沟通形成。nullnull3．腹水Ascites 　3．腹水Ascites 　是肝硬化失代偿最突出的表现，腹水形成的直接原因是水钠过量潴留，其机理为门脉压力增高（＞300mmH2O)、低白蛋白血症（＜30g/L)、淋巴液生成增多、继发性醛固酮增多、ADH分泌增多及有效循环血量不足。 大量腹水时腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，可引起脐疝，亦可使膈肌抬高而致呼吸困难和心悸，部分患者可出现胸水，以右侧较为常见，多为腹水通过横膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致，称为肝性胸水。中等以上腹水出现移动性浊音，少量腹水时移动性浊音不明显。null（三）肝脏触诊（三）肝脏触诊肝脏大小硬度与平滑否，与肝内脂肪浸润的多少，肝细胞再生、纤维组织增生情况有关。晚期肝脏缩小、坚硬、表面呈结节状(窃以为肝脏缩小了，谁还能触到，不把它做为临床表现也罢)。 null提示： 病因及病理类型不同，其临床各有特点，注意分别。nullComplications上消化道出血上消化道出血 为本病最常见的并发症，多突然发生，出血量大，除呕血外，常伴有黑便。易出现休克及诱发肝性脑病，病死率较高。EGVB、AGML、PU。鉴别需作内镜检查。 肝性脑病　肝性脑病　 最严重的并发症，也是肝硬化最常见的死亡原因。 感染　感染　肝硬化患者抵抗力低下，故常并发细菌感染如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为G-杆菌，一般起病较急，主要表现为腹痛和腹胀，严重者有中毒性休克。患者腹水迅速增长，腹部有不程度的压痛和腹膜刺激征。腹水多为渗出液，但因渗出的腹水常被原有的漏出性腹水所稀释，其性质可介于漏出和渗出液之间。 肝肾综合征 hepatorenal syndrome　肝肾综合征 hepatorenal syndrome　肝硬化有大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流的重分布等因素，可出现功能性肾衰，又称肝肾综合症。其特点为自发性少尿或无尿、稀释性低钠血症、低尿钠和氮质血症。患者肾脏缺乏器质性改变，将其移植给他人可发挥正常的肾功能，说明肾衰是功能性的，而非器质性损害。肝肺综合症 hepatopulmonary syndrome肝肺综合症 hepatopulmonary syndrome严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。 机制：血管活性物质灭活障碍 表现：呼吸困难、低氧血症。 原发性肝癌　原发性肝癌　相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的，且多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上。当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水转变为血性等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。 电解质和酸碱平衡紊乱　电解质和酸碱平衡紊乱　肝硬化患者在腹水出现以前常已有电解质紊乱，出现腹水和其他并发症后，电解质紊乱更加严重。常见者为低钠血症、低钾低氯血症与代谢性碱中毒，并诱发肝性脑病。故应及时纠正。 实验室及其他检查 实验室及其他检查 Investigationnull肝功能实验　 代偿期多正常或轻度异常。 失代偿期多有较全面的损害：血清胆红素不同程度升高；转氨酶轻、中度增高，以ALT显著，肝细胞严重坏死时，则AST活力常高于ALT；胆固醇脂降低；血清白蛋白降低 球蛋白增高,白/球蛋白比率降低或倒置，在血清蛋白电泳中白蛋白减少，γ－球蛋白增高；凝血酶原不同程度延长；由于纤维组织增生，血清Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、透明质酸、板层素往往增高；肝脏靛青绿（ICG）廓清试验，潴留率明显增高。三大常规　代偿期多正常。失代偿期有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。有黄疸时，尿胆元增加，有时可出现蛋白及管型。 实验室检查：null 细胞免疫检查约半数以上患者的T淋巴细胞降低，CD3、CD4和CD8降低。 病毒性肝炎患者肝炎病毒标志物阳性 体液免疫显示免疫球蛋白IgG、IgA增高,以IgG增高最为明显，与γ球蛋白的升高相平行； 尚可出现非特异性自身抗体，如抗核抗体、平滑肌抗体、线粒体抗体等。 免疫学检查：腹水检查：腹水检查：　一般为漏出液； 如并发自发性腹膜炎时腹水混浊，比重介于漏出及渗出液之间，白细胞数增加，以多形核为主。 并发结核性腹膜炎时，以淋巴细胞为主。 若为血性，应高度疑有癌变, 应作细胞学及甲胎蛋白测定。null超声可显示肝脾大小的形态改变，门静脉（>13mm)及脾静脉(>8mm)管径有无增宽， 食道吞钡检查可显示食管及胃底静脉曲张。 CT及MRI 放射性核素检查　可显示肝脏摄取核素减少，核素分布不匀，脾脏核素浓集并增大。内镜检查：显示曲张静脉的部位与程度。腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可在直视下有选择性的穿刺活检。肝穿刺活组织检查：　若有假小叶形成则可确定诊断。影像学检查：nullnullnullnull女，63岁，浙江人，血吸虫病史35年。 CT平扫：肝小叶间及部分肝表面包膜钙化。肝尾叶明显增大，右叶明显萎缩。 提示：肝内钙化为晚期血吸虫性肝硬化基本特征和诊断主要依据。血吸虫性肝硬化null男性，10岁，乏力、纳差4月余，眼及皮肤黄染2月余，加重1月。体检：胸壁静脉曲张，腹部膨隆，移动性浊音（+），肝大，肋下三横指，脾大，双下肢轻度凹陷性水肿。 CT诊断：肝硬化、脾肿大、腹腔积液、右侧胸腔积液null男性，27岁，腹胀、痛半月。PE：脾大平脐，质中、无压痛。 CT平扫：肝脏明显缩小，脾脏显著增大，门静脉主干及肝内左右主支明显增粗。 CT诊断：肝硬化并门脉高压征。 Diagnosis & Differential Diagnosisnull主要诊断依据：①病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒史。②肝功能减退及门静脉高压的临床表现。③肝脏质地变硬、表面不平。④肝功试验有阳性发现。⑤肝活检有假小叶形成。 鉴别诊断 鉴别诊断 肝肿大：慢性肝炎和原发性肝癌、华支睾吸虫病、肝包虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大。腹水和腹部胀大：常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等。并发症鉴别 （一）上消化道出血：消化性溃疡，急性胃粘膜病变，胃癌、食管癌及胆道出血等。 （二）肝性脑病：低血糖、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷、尿毒症、药物中毒、严重感染和脑血管意外等。 （三）功能性肾衰竭：慢性肾炎、慢性肾盂肾炎以及由其他病因引起的急性肾功能衰竭。 nullTreatment一、基础治疗 一、基础治疗 Rest & Work　肝功能代偿者，宜适当减少活动，可参加部分工作，注意劳逸结合。失代偿期患者应以卧床休息为主。 Diet　以高热量，高蛋白质、维生素丰富食物为宜。脂肪含量不宜过多，但不必限制过严。有腹水时饮食宜少盐或无盐。肝功损害显著或血氨偏高有发生肝性脑病倾向者应暂时限制或禁食蛋白质。应禁酒和避免进食粗糙及坚锐性食物，禁用肝毒性药物。 Supporting 失代偿期应加支持治疗，因重症患者多有恶心、呕吐、进食少或不能进食、可静脉输注高渗葡萄糖，内加维生素C、氯化钾、胰岛素等，应特别注意维持水、电解质和酸碱平衡，尤其注意钾盐的补充。此外，还可酌情应用复方氨基酸、鲜血、血浆及白蛋白等。二、一般药物治疗二、一般药物治疗目前无特效药，不宜滥用药物，否则将加重肝脏负担而适得其反。（一）补充各种维生素，维生素C、E及B族维生素有改善肝细胞代谢，防止脂肪性变和保护肝细胞的作用，亦可服用酵母片。酌情补充维生素K、B12和叶酸。（二）保护肝细胞的药物　如肝泰乐、水飞蓟宾（西利宾胺）等。10％葡萄糖液内加入维生素C、B6、氯化钾、可溶性胰岛素。（三）中药　祖国医学对慢性肝病的诊治有独特的见解，中西医结合治疗，往往能收到较好的效果。三、腹水的治疗　三、腹水的治疗　腹水治疗的效果取决于持续时间长短与肝功损害程度。因此应着重于改善肝脏功能，即一般治疗的内容。限制水钠摄入 每日进水量1000ml左右，如有显著低钠症，则应<500ml。钠限制在每日0.5－0.8g（氯化钠1.2-2.0g）null增加水钠排出 1、利尿剂　剂量不宜过大，利尿速度不宜过快。目前主张安体舒通和速尿联合应用，比例为100:40mg。因利尿体重下降每日不宜超过0.5kg，或每周不超过2kg左右。严密观察水、电解质及酸碱平衡，并及时予以补充纠正。 2．导泻　利尿剂治疗效果不佳时，可用中药或口服甘露醇。适于并发上消化道出血、稀释性低钠血症和肝肾综合症的患者。 null提高血浆胶体渗透压　每周定期、小量、多次静脉输注新鲜血液、血浆或蛋白。腹腔穿刺放液和输注白蛋白 适应症：①高度腹水影响心肺功能；②高度腹水压迫肾静脉影响血液回流；③并发自发性腹膜炎，须进行腹腔冲洗时。每次放液量以3000ml左右为宜。腹水浓缩回输　腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数十倍（5000～10000ml→500ml）。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目标。副反应：发热、感染、电解质紊乱等。禁忌症：感染、癌性腹水等。null腹腔－颈静脉引流（Le Veen引流术） 通过引流以增加有效血容量、改善肾血流量、补充蛋白质等。禁忌症：腹水感染、疑为癌性腹水。并发症：腹水漏、肺水肿、低钾血症、上腔静脉血栓、感染、DIC、硅管堵塞。 TIPSS 适应症：EGVB大出血、难治性腹水等。并发症：HE、阻塞、黄疸等。 　四、门脉高压和脾亢的手术治疗　四、门脉高压和脾亢的手术治疗治疗目的主要是降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进。常用的有各种分流术、断流术和脾切除术。 适应症：血吸虫病性肝纤维化门脉高压显著，而肝功损害较轻及上消化道大出血内科治疗无效且无手术禁忌证者可考虑手术治疗。 禁忌症：晚期肝硬化血浆白蛋白低于30g/L，凝血酶原时间明显延长，有黄疸及腹水等显著肝功能损害者。 五、并发症的治疗五、并发症的治疗上消化道出血　应采取急救 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 。加强监护，使病人安静、消除恐惧心理。输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子较少的氨，有利于止血及防止肝性脑病。 肝性脑病　null抗生素使用原则：早期，足量和联合用药，抗生素的选用主要针对革兰氏阴性杆菌并兼顾革兰氏阳性球菌。常用抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类等，选择2～3种联合应用，然后再根据培养结果和治疗的反应情况，酌情调整抗生素，开始数天剂量宜大，病情稳定后可减量，用药时间至少两周。甲硝唑（奥硝唑、替硝唑）可作厌氧菌的治疗。 自发性腹膜炎：　null积极改善肝功能 停止或避免使用损肾药物 避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。 严格控制输液量，量出为入、纠正水、电解质和酸碱失衡。 输注右旋糖酐，血浆，白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流, 在扩容基础上，应用利尿剂。 血管活性药物，如多巴胺、依前列醇可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。 功能性肾衰：六、肝移植　六、肝移植　据国外统计，自1980年以来肝移植的3年存活率，依病种的多少为序是；晚期非酒精性肝硬化41％左右；酒精性肝硬化20％；胆道闭锁60％；肝细胞癌20％；胆管癌＜10％；代谢病，主要是α－抗胰蛋白酶缺乏60％；硬化性胆管炎25％；Brdd－Chiari综合症47％nullPrognosisnull血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化及循环障碍引起的肝硬化等，如未进展至失代偿期，预后较病毒肝炎性肝硬化为好。 有一部分小结节性或再生结节不明显的肝硬化，可终身处于代偿期；但大结节性和混合性肝硬化往往在短期内因进行性肝功能衰竭而死亡。 失代偿患者，黄疸持续不退，凝血酶原时间持续延长，以及出现并发症者，预后均 较差。 死亡原因常为HE，上消化道大出血、继发感染、HRS等。