活血法在慢性肾衰中的运用探讨

现代中西医结合杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2010Apr，19(12)-14957 活血法在慢性肾衰中的运用探讨 范志勇 (广东省中西医结合医院，广东南海528200) 【关键词】 活血法；慢性肾衰；针药并重 [中图分类号】R692．5[文献标识码】B 【文章编号】 1008—8849{2010)12—1495一02 中医学认为“久病人络”，“血不利则为水”；而现代医学认 为慢性肾衰过程中始终存在着血瘀。故临床治疗时应强调把 活血法贯穿f治疗全过程，做到针药并用。 1从瘀论治慢性肾衰理论溯源 1．1“久病人络”、“久病必瘀”的观点 中医学没有慢性肾衰 病名，但根据肾功能衰竭出现的水肿、少尿、恶心等临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。 将其Ⅱ1属于中医“水肿”、“癃闭”、“肾劳”、“关格”等范畴⋯。 慢性肾衰属于慢性难治性疾病，往往存在血瘀，而瘀血的形成 可从“久病入络”、“久病必瘀”的观点分析，《内经·素问》曰： “病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通，”叶天士指出“久病 气血推行不利，血络中必有瘀凝”，明确提出“初病在气，久病 人络”，王清任认为“久病人络为血瘀”。慢性肾衰属慢性疾患， 经久难愈，一方面易耗气伤血，一方面又易伤及肾中血脉而致 肾络瘀阻，从文献上可知从瘀论治慢性肾衰有其理论基础。 1．2从“血不利则为水”进行分析 《金匮·水气病》中“寸口 脉沉而迟⋯⋯经为血，血不利则为水，名日血分”，指出水与血 在病理上是互相影响和转化的，说明血分与水分不能截然分 开，水血同病，许多情况下是相互影响的。有学者通过对张仲 景“血不利则为水”病机观点的分析CRF患者的瘀血症状。认 为水停可以导致血瘀，血瘀又可导致水停，二者互为因果，水 瘀交阻是CRF的一个重要病机，在CRF病变中始终存着瘀 血12J。《血证论》中说：“血与水本不相离，病血者未尝不病水， 病水者未尝不病血”，血瘀加重水肿，水肿反过来又阻碍血行。 可说水血相互为患是CRF发生的病理基础，也是导致CRF 缠绵难愈的根源，可说瘀血因素贯穿了慢性肾衰的全程。 CRF基本病机是虚实夹杂，有学者认为血瘀往往贯穿于CRF 发生发展的全过程，与肾虚相伴而生，瘀血应与肾虚一起作为 CRF病之“本-[3J。 2现代医学对慢性肾功能衰竭“血瘀”的认识 慢性肾功能衰竭存在管腔阻塞、组织缺氧缺血、纤维组织 增生等病理变化，其最终结局是。肾脏纤维化的发展、肾小球硬 化等，存在不同程度血液流变学高浓、黏、凝、聚状，这些病理 变化和中医的血瘀相一致【4J。可以说是慢性肾功能衰竭局部 血瘀的病理特征，这种血液高黏滞状态和血液流变学的改变 是血瘀证形成的重要病理基础。有学者研究慢性肾功能衰竭 患者血液流变学、血液黏滞综合征与中医血瘀证的关系，将 121例慢性肾功能衰竭患者分为血瘀证组、非血瘀证组、健康 组，分别检测血液流变学等指标，结果发现慢性肾功能衰竭患 者血液流变学指标均有明显改变，其血瘀证分度与血液黏滞 综合征的分级呈正相关【5J。还有学者发现，CRF患者由于血 液黏滞促使肾小球受损，红细胞蛋白糖基化，其形态发生改 变，堵塞在本来狭窄的血管内，进一步加重血液瘀滞，使肾小 球纤维化发展，最后形成恶性循环，使血液流变学指标变化更 加异常【6】。以上由血液流变学和凝血机制的改变引起的慢性 肾功能衰竭时肾脏的病理变化和中医瘀血的概念是相一致 的，因此，从血瘀证、慢性肾功能衰竭和血液流变学、血液高黏 滞状态的相关性可知中医活血化瘀法及西医抗凝、纤溶治疗 肾功能衰竭有理论依据。 3活血化瘀药穴治疗肾脏病的机制 现代医学对活血化瘀中药的认识如下：活血化瘀药物能 够扩张肾血管，改善肾脏微循环；改善血液流变学性质，改变 血液的高凝状态；能加快坏死组织的吸收，改善细胞代谢和促 进细胞再生，使废用的肾单位得以部分修复；能减轻炎症，清 除免疫复合物，可调整机体免疫状态，有利防止慢性肾衰的发 Me引。 临床上除运用活血药治疗慢性肾功能衰竭外，常配合运 用针灸疗法以加强活血疗效，具体可选用一些具有活血功效 的穴位，如膈俞和血海。现代医学对活血化瘀穴位的认识如 下：膈俞为足太阳膀胱经穴，是八会穴中的血会；血海为足太 阴脾经穴，又名血郄，两穴在临床上均有活血调血之功能。中 医学认为膈俞具有活血化瘀、补血养血功能，有研究表明针 刺膈俞穴能改善血瘀证患者血液流变学情况，针刺膈俞后血 瘀证患者血浆6一K—P含量和6一K—P／TXB2值明显上升， 血浆TXB2含量有所下降，证明其具有活血化瘀作用【8-lo】。 有学者为验证血海穴的活血化瘀作用，观察针刺血海穴对舌 象、血流变学、凝血全项、内皮素等指标的影响，结果发现针刺 血海穴可改善血液的“高凝聚”状态，具有一定的活血化瘀功 效，并提示其机制可能是通过调节NO和ET的分泌水平来 实现【11】。许多研究也表明了针灸在配合药物治疗慢性肾衰 中起到的增效作用，因此临床上治疗慢性肾功能衰竭常做到 针药并重。 4辨证论治以活血为要。针药并重 笔者认为：从久病人络的观点看，一旦证实了慢性肾功能 衰竭，对患者的治疗不应该过多考虑早中晚期，治疗本病时见 肾功能出现恶化但无明显血瘀证候就当用活血化瘀法，即“上 工治未病”之意。因为血瘀存在于肾功能衰竭的全程，尽管早 期患者舌脉等检查没有明显“血瘀”的表现，但已经有了“肾络 万方数据 现代中西医结合杂志ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2010Apr，19(12) 血瘀”的倾向，应该从早期就开始进行活血疗法，延缓肾脏纤 维化的发展。傅山日：“久病不用活血化瘀，何除年深坚固之 深疾，破日久闭结之瘀滞”。从久病入络、“血不利则为水”观 点看，活m法应该早期介入，但l临床运用活血法并非只是单纯 运用活血法，而是辨证论治基础上，以活血化瘀为根本，做到 标本兼顾。 中医学治疗肾脏病的认识可以活血化瘀立论，但必须认 识一点，对肾功能衰竭这种虚实夹杂的疾病，不能单纯活血。 如使用补气药益气以加强活血，从痰瘀相关看，通过化痰药的 配合使用同样可以加强化痰以活血，使用行气药行气以活血 等。临床治疗要点：笔者提倡虚实并重、针药并行，治疗慢性 肾衰患者，可以辨证使用活血组合．配合针灸疗法。①补气 (阳)活血即是从气和血的关系看，如黄芪当归或者黄芪丹参 的药对组合的运用。中医学认为气为血之帅，《温病条辨》中 谓：“治血者，不求有形之血，而求无形之气。”益气药可增强活 血化瘀药的效果，促进炎症部位的巨噬细胞增多，有利于炎 症的消散，益气活血药配伍应用可加强活血化瘀力量，可以 改善肾脏的微循环，提高机体的免疫力，以利机体康复。针灸 疗法方面同时配合百会、关元、肾俞、足三里补气，和膈俞、血 海活血祛瘀等。②活血利水即是水血相关理论的具体临床运 用，中医早在《血证论》中就有“瘀血化水，也发水肿。是血病而 兼水也”的记载。该书对瘀血与水肿的关系进行论述，为后世 运用活血化瘀药物治疗肾性水肿奠定基础。代表药对组合的 使用如益母草配伍泽兰，可配合水分利水和膈俞活血祛瘀。 ③从痰瘀相关理论看，活血化痰药相结合，配合膈俞活血祛瘀 和丰隆化痰等；活m和其他方法相结合，如活血止血(如田七 配合丹参)，除湿活血相结合，清热活血等。 4体 会 ①活血必须贯彻全程，尤其是慢性肾功能衰竭的早期应 该尽早介入。②由于慢性肾功能衰竭的病机是本虚标实，因 此活血的根本也是为了祛邪以扶正。因此笔者把活血各法中 的补气活血当成首要治法，如果单用补养之法，可谓补不敷 失，欲塞流，须澄源，运用活血化瘀之法能达通因通用之功。 以达“祛菀陈”，实现虚实并治【123；如果单用活血法，有可能祛 邪太过而伤正，所以应该在活血基础上结合补养。③针对水 血相互为病可以充分利用活血刺水法或者利水活血法，而痰 瘀为患时应该以化痰活血为主。④针对慢性肾功能衰竭过程 中慢性失血所造成的贫血，不能单纯一味地活血，以免加重贫 血症状，应该加用止血和补血药。总之，从瘀论治并非单纯运 用活血，而是在辨证论治基础上以活血为核心的各种治法的 结合，这样才能有效延缓慢性肾功衰竭的发展。⑤针药并重 在慢性肾病中可起到意想不到的疗效，尤其对于常规药物治 疗欠佳时配合针灸可起到增效作用。’ 【参考文献 】 [1】 王纲．肾功能衰竭的中医治疗[M]．南京：江苏科学技术出版 社．2002：7—9 [2】董正华，陈新政，赵润栓．等．从“血不利则为水”谈慢性肾功能 衰竭的证与治[J]．陕西中医学院学报，2003，26(2)：6—8 [3】 张勉之，张大宁．补肾活血法结合西药治疗肾功能衰竭临床观 察[J】．上海中医药杂志。2004，38(5)：28—30 [4]钟建。史伟，何立群．慢性肾衰竭血瘀、湿瘀证形成机制探讨 [J]．辽宁中医杂志，2008，35(11)：1641—1642 [5] 王缨，李国贤．慢性肾衰竭患者血液流变学指标及血液牯滞综 合征与血瘀证关系的研究[J】．中国中西医结合肾病杂志， 2003，4(2)：92—93 【6】 王者永．肾脏疾患血液流变学指标的改变[J】．微循环学杂志， 1997。7(2)：18—19 [7]吴文先，刘霞．肾脏病血瘀证及活血化瘀法的运用探讨[J]．中 医研究，2005，18(3)：5—6 [8]蔡周伟．膈俞穴注射川芎嗪对冠心病血液流变学的影响[J】．中 国针灸，1995，15(I)：l一3 [9】蔡囤伟，傅怀丹．膈俞穴注射对脑梗塞皿液流变学的影响[J]． 上海针灸杂志，1994，13(6)：248—249 [10]蔡国伟。贾玉英，戴春林．膈俞穴活血化瘀作用临床研究[J]．上 海针灸杂志．2002，21(6)：1—2 [11]赵淑华，吉学群，许洪玲．血海穴活血化瘀功能的再 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 [J】．中 国针灸。2004，24(7)：475—476 [12]崔岩．活血化瘀法治疗水肿的体会[J]．山西中医，2003，19(5)： 58—59 [收稿日期】2009一11一10 万方数据