第六节肛裂 定义：肛管皮肤全层纵行裂开，并形成感染性溃疡者，称为肛裂。 特点：周期性疼痛、便血、便秘。 多发于肛管前后正中位，常见于20~40岁的青壮年。女性多于男性。概述12点6点齿线肛缘中医病因病机 《医宗金鉴》：“肛周围绕，折纹破裂，便结者，火燥也” 热结肠燥或阴虚津乏 →大便秘结→粪便粗硬， 排便努责→肛管皮肤裂伤 →湿热蕴阻染毒→肛裂1.解剖学因素西医病因病机2.感染因素：肛管损伤后，粪便刺激，细菌感染，发生溃疡，浅表组织弹性降低，形成肛裂。3.损伤因素：干硬粪块，异物，分娩，其它如直肠指诊，灌肠器头插入，肛镜检查等都可损伤肛管上皮形成肛裂。现代医学病因病机诊断1.周期性疼痛2.便血3.便秘4.瘙痒一、临床表现⑴排便时即刻出现肛门灼痛（便时痛）。⑵便后数分钟可缓解（间歇痛）。⑶接着肛门括约肌收缩痉挛，又产生剧烈疼痛，可持续数小时至10余小时，称为括约肌收缩痛。⑷括约肌疲劳，肌肉松弛，疼痛缓解。这种起伏式的疼痛周期，呈肛裂疼痛的特点，它是由括约肌痉挛所引起的，临床上称为疼痛周期，如图所示：症状-疼痛：诊断患者恐惧排便时疼痛，常会有意延长排便时间，使粪便在直肠内停留时间延长，水分被充分吸收，形成直肠性便秘，当干硬粪便排出时，可进一步加重创面损伤。形成这么一种恶性循环。“恐惧排便→大便秘结→加重损伤→肛裂久不愈合”症状-便血：一般出血不多，以排便时有几滴鲜血流出，或在粪便的表面带有血丝，或手纸上带血，若感染时，可有脓血及黏液。症状-便秘：诊断二、查体： 局部视诊 肛门指诊 肛门镜、电子直乙镜诊断鉴别诊断 肛门皮肤皲裂：多为肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口多发位置不定，较表浅，疼痛轻，出血少。临床表现3、分类：急性（早期）肛裂——发病时期较短，创面底浅色鲜红，边缘整齐，呈梭形柔软且有弹性。慢性（陈旧性）肛裂——病程长，反复发作加重，溃疡色灰白，底深，边缘增厚，底部形成平整较硬的灰白组织(栉膜带)。“三联征”。七大病理特征： 裂口，栉膜带，结缔组织性外痔（哨兵痔），肛乳头肥大，单口内瘘，肛窦炎，肛乳头炎。病理特征形成机理 裂口周围的组织在炎症的刺激下引起水肿及结缔组织增生，形成赘皮性外痔（哨兵痔、前哨痔）；在裂口上端的齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎、及肛乳头肥大；形成单口内瘘；溃疡基底炎症刺激结缔组织增生，组织增厚形成栉膜带，防碍括约肌松弛，致使裂口表面不平整，缺乏弹性，形成较大的溃疡不易愈合。又因栉膜带及神经末梢暴露在裂口表面，受刺激后会引起括约肌痉挛，发生剧痛，故肛裂手术必须切断栉膜带。治疗 内治法血热肠燥－－清热润肠通便－凉血地黄汤合麻仁丸。阴虚津亏－－养阴清热润肠－润肠汤。气滞血瘀－－理气活血、润肠通便－六磨汤加桃仁、红花等。 外治法 坐浴：淡盐温水、1：5000高锰酸钾溶液、五倍子汤、苦参汤。 敷药：九华膏、生肌膏。 烧灼：0.1%硝酸银。 局部封闭：长强穴；裂口基底部。治疗手术疗法⑴扩肛法适应证适用于早期肛裂，无结缔组织外痔，肛乳头肥大等合并症者。操作方法⑵切开疗法：适应证适用于陈旧性肛裂，伴有结缔组织外痔、肛乳头肥大等。操作方法取侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在肛裂正中纵行切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下组肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，成一顶小底大的"V"字形开放创口，用红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定。术后，每天便后坐浴，换药至痊愈。手术疗法⑶肛裂侧切术：适应证适用于不伴有结缔组织外痔、皮下瘘等的陈旧性肛裂。操作方法侧卧位或截石位，局部消毒麻醉，在肛门一侧距肛缘1.5cm处作一纵形切口，深达皮下，以止血钳暴露内括约肌及栉膜带，在直视下用血管钳夹住内括约肌下缘后剪断之，切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引流。术后每天便后坐浴，换药至痊愈。手术疗法⑷纵切横缝法：适应证适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。操作方法在腰俞穴麻醉下，取侧卧位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口，上至齿线上0.5cm，下至肛缘外0.5cm，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下瘘管、赘皮外痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合3～4针，外盖红油膏纱布，纱布压迫，胶布固定。手术疗法 术后处理：进流质饮食或软食2天，控制大便1－2天。便后用1:5000高锰酸钾液或苦参汤坐浴，肛内注入九华膏、生肌膏换药，5－7天拆线。手术疗法*预防与调摄 养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。 饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。 注意肛门清洁，避免感染。肛裂后宜及早治疗，防止继发其他肛门疾病。思考题1、肛裂为什么好发于前后位，是什么原因造成的？2、早期肛裂和陈旧性肛裂的临床症状及治疗有什么不同？3、肛裂的手术目的主要是解决哪些问题？*
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