高尿酸血症和痛风营养治疗

简介陈怡成都军区总医院营养科主任四川省营养学会常务理事全军医学营养专业委员会委员专家高尿酸血症和痛风的营养治疗成都军区总医院陈怡“三高”（高血糖、高血脂、高血压）之后的“第四高”——高尿酸什么是高尿酸血症？有什么危害？高尿酸血症跟痛风的关系？高尿酸血症和痛风病人的治疗手段？怎样实施营养治疗？内容高尿酸血症和痛风简介高尿酸血症和痛风的治疗高尿酸血症和痛风的营养治疗一、高尿酸血症和痛风简介1、尿酸（uricacid）是人体嘌呤代谢的最终产物又叫2,6,8-三氧嘌呤，一种嘌呤类化合物分子式C5H4N4O3，含碳、氢、氧、氮的杂环化合物（一）什么是高尿酸血症（HUA）？一、高尿酸血症和痛风简介分子式C5H4N4，是一类含氮的杂环化合物腺嘌呤（A）、鸟嘌呤（G）是核酸的重要组成成分黄嘌呤、次黄嘌呤是嘌呤代谢的中间产物尿酸是人体嘌呤代谢的最终产物，各种嘌呤在人体氧化后生成尿酸，主要随尿排出2、嘌呤（purines）（一）什么是高尿酸血症（HUA）？核酸种类DNA（脱氧核糖核酸）RNA（核糖核酸）基本单位脱氧核糖核苷酸核糖核苷酸组成成分磷酸脱氧核糖碱基（嘧啶、嘌呤）核糖磷酸组成元素C、H、O、N、P核酸的种类和组成男性＞420umol/L女性＞360umol/L3、高尿酸血症（HUA）高尿酸血症的诊断：（一）什么是高尿酸血症（HUA）？正常嘌呤饮食状态下两次空腹血尿酸值（不在同一天）（1）尿酸的来源：有2个途径：内源性途径——主要来源，占体内总尿酸的80%体内合成：氨基酸、核苷酸、小分子化合物核酸代谢而来外源性途径：食物中的嘌呤，占20%（2）尿酸的排泄：有2个途径：70％经肾脏排泄，由尿排出体外30％从肠道和胆道排泄，由大便排出体外4、尿酸的来源和排泄（一）什么是高尿酸血症（HUA）？5、高尿酸血症（HUA）发病机制（1）尿酸生成过多：如嘌呤代谢酶缺陷、尿酸生成原料过多（如骨髓增殖性疾病）（2）尿酸排泄减少——SUA升高的主要原因，如CKD临床研究结果显示:90％的原发性HUA属于尿酸排泄不良型（一）什么是高尿酸血症（HUA）？高尿酸血症分型诊断：注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸×每分钟尿量/SUA考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型尿酸排泄mg·kg-1·h-1尿酸清除率Cuaml/minCua/Ccr（尿酸清除率/肌酐清除率）尿酸排泄不良型＜0.48＜6.2＞10尿酸生成过多型＞0.51≥6.2＜5混合型＞0.51＜6.25~10HUA患者低嘌呤饮食5天后，检测24h尿尿酸水平，根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为：尿酸的理化性质和特点——溶解度小微溶于水，血中尿酸的饱和度为420umol/L（7mg/dl），体内过多时可形成针状结晶，导致尿路结石或痛风尿pH7.0时尿酸的溶解度是pH5.0时的10倍以上，故酸性尿十分不利于尿酸盐的排泄6、高尿酸血症的危害（一）什么是高尿酸血症（HUA）？人类容易发生高尿酸血症——其他生物（如肠道细菌）人、鸟、某些灵长类嘌呤尿酸（微溶）尿囊素（可溶）尿酸酶尿酸盐沉积于关节沉积于肾脏刺激血管壁沉积于胰岛痛风性关节炎痛风性肾病尿酸结石动脉粥样硬化糖尿病代谢综合征冠心病/高血压/脑卒中尿毒症痛风性关节炎胰岛β功能损害众多国内外研究显示，HUA与多个靶器官的损害密切相关6、高尿酸血症的危害代谢综合征（metabolicsyndrome，MS）2型糖尿病高血压心血管疾病慢性肾病痛风……6、高尿酸血症的危害大量的研究表明：HUA与代谢相关疾病密切相关————是这些疾病发生发展的独立危险因素18.90%36.00%40.80%59.70%62.00%70.70%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%血尿酸<360360-414420-474480-534540-594>600MS发生率MS的患病率随着血尿酸的升高而显著升高（1）高尿酸血症HUA与代谢综合征MS（2）HUA与糖尿病、高血压、心血管疾病：据报道：血尿酸每增加60umol/L，与正常血尿酸相比——新发糖尿病的风险高血压发病危险CHD死亡的风险增加17%增加13%增加12%HUA是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素！血尿酸升高可导致尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险随着血尿酸的增高，慢性肾病（CKD）、糖尿病肾病的患病率显著增加，生存率显著下降血尿酸是急慢性肾功能衰竭发生及不良预后的预测因素（3）HUA与肾病大量研究证实:（4）HUA与痛风（二）什么是痛风（gout）一、高尿酸血症和痛风简介痛风是由于嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄减少，导致血尿酸增高，过多的尿酸盐结晶在体内蓄积沉淀所致的代谢性疾病主要临床表现：高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成；重者可伴关节畸形、尿酸性尿路结石1、痛风的定义、临床表现无症状期：仅有血尿酸波动或持续性升高急性关节炎期：最常见的首发症状间歇期：一般数月发病一次慢性关节炎期：多见于未经治疗或治疗不规范者肾脏病变：病程长的患者约1/3有肾损害痛风自然病程分为：（二）什么是痛风（gout）高流行：发病逐年增加美国成人痛风患病率3.9%，HUA21.4%（07~08年）1980年我国HUA患病率1.4%，未发现痛风病人2009~2010年东南大学肾脏病研究所的数据：成人HUA的患病率8.4%,城市:农村14.9%：6.6%，最高21.4%，与发达国家和地区的患病率相近年轻化：多见于中老年，但年轻人发病越来越多男性占95%，女性多绝经后；常有家族遗传史沿海高于内地：高嘌呤饮食、过度饮酒等2、痛风的流行病学特点欧美发达国家：0.50%8.50%18.20%1.70%11.90%21.40%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%澳大利亚,痛风意大利，HUA美国，HUA68年95-96年05年09年94年07年（三）高尿酸血症和痛风的流行病学：（1）原发性高尿酸血症和痛风：先天性嘌呤代谢障碍多基因遗传缺陷→肾小管尿酸分泌功能障碍→尿酸排泄↓嘌呤代谢酶缺陷→尿酸生成原料过多（2）继发性高尿酸血症和痛风：某些遗传性疾病引起：如Ⅰ型糖原累积病骨髓增殖性疾病或肿瘤及放化疗：体内大量细胞增殖和破坏→尿酸生成原料过多慢性肾病：尿酸排泄减少药物：如呋塞米、利尿药（二）什么是痛风（gout）3、高尿酸血症和痛风的病因及危险因素：危险因素：生活方式：高嘌呤饮食、饮酒代谢综合征及其组分：肥胖、高血压、糖尿病等年龄、性别（1）HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因痛风是否发生以及发作的频率与SUA水平的直接相关随着SUA增高，痛风的患病率也逐渐升高但一些急性期患者，血尿酸水平也可在正常范围（2）HUA≠痛风痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损只有尿酸在体内处于过饱和，尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风只有10~20%的HUA会发展为痛风4、高尿酸血症与痛风的关系（二）什么是痛风（gout）血尿酸升高，尿酸盐结晶发生率增加：血尿酸360umol/L与痛风发作具有显著相关性血尿酸＜300umol/L有利于痛风石的溶解87.50%43.80%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%血尿酸>360μmol/L血尿酸≤360μmol/L出现膝关节尿酸盐结晶患者的比例高尿酸血症与痛风的关系血尿酸降低，痛风发作次数减少血尿酸为360umol/L与痛风发作具有显著相关性6101234567血尿酸>360μmol/L血尿酸<360μmol/L1年内痛风关节炎发作次数高尿酸血症与痛风的关系HUA和痛风，都应给予积极治疗只有长期、有效控制血尿酸，才可能从根本上避免痛风发生和复发二、高尿酸血症和痛风的治疗一般治疗（非药物治疗）：主要是改善生活方式，如减肥，饮食治疗，适量运动，戒烟酒，水分充足降尿酸治疗（主要是药物治疗）降尿酸药物：减少尿酸生成/促进排泄避免使用导致血尿酸升高的药物伴发病和危险因素的治疗：控制血压、血脂、血糖等，防治CHD等不同时期的处理：急性期的处理、间歇期、预防用药（一）治疗原则抑制尿酸合成：黄嘌呤氧化酶酶抑制剂（XOI），首选药别嘌呤醇、非布索坦促进尿酸排泄：如丙磺舒碱化尿液：小苏打尿pH6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出尿pH＞7.0易形成草酸钙及其他类结石分解尿酸药：尿酸酶避免使用易导致血尿酸升高的药物等（三）降尿酸药物治疗：急性痛风发病后24小时内应给予药物治疗已使用的降尿酸药可继续使用非甾类抗炎药（NSAIDs，如依托考昔、塞来昔布）、秋水仙碱、皮质激素（四）急性痛风的治疗：——主要是抗炎、降尿酸药物治疗迅速缓解和消除急性发作症状预防急性关节炎复发消除病因等无痛风石者：持续用药至血尿酸达标后3个月有痛风石者：持续用药至血尿酸达标后6个月（五）痛风的预防用药体检发现痛风石近期急性痛风发作慢性痛风性关节炎和（或）血尿酸水平未达标口服秋水仙碱和小剂量NSAIDs是预防痛风发作的一线药物对于有痛风活动征象者，用药持续6个月对于降尿酸治疗患者：三、高尿酸血症和痛风的营养治疗痛风的治疗不能仅依靠药物，饮食无度必然导致高尿酸血症难以控制、增加用药量但若单纯的饮食控制效果不佳，也必须采用药物降低血尿酸（一）高尿酸血症及痛风药物治疗与饮食控制的关系营养治疗是HUA和痛风治疗中十分重要的环节目的：防治HUA及痛风：减少尿酸的生成，加速尿酸的排泄meta分析显示饮食治疗大约可以降低血尿酸10%~18%，或使血尿酸降低70~90umol防治代谢性和心血管危险因素：改善肥胖，防治代谢综合征和相关疾病（二）高尿酸血症和痛风的营养治疗的目的高尿酸血症及痛风营养治疗原则主要为“三低一高”低嘌呤或无嘌呤膳食低能量摄入低脂、低盐膳增加水分摄入痛风不同时期分别处理（三）高尿酸血症和痛风的营养治疗的原则1、低嘌呤或无嘌呤膳食高嘌呤食物：与血尿酸水平升高相关，而且研究证实还与反复的痛风发作相关动物内脏海鲜：沙丁鱼、凤尾鱼浓肉汤菌藻类黄豆——减少外源性尿酸生成大豆及豆制品、高嘌呤的蔬菜：（1）大豆及制品：尚无足够的证据证实大豆及豆制品与痛风发病相关（2）高嘌呤蔬菜：不少资料显示高嘌呤的大豆和蔬菜的摄入与血尿酸水平升高及痛风的关系不大限制饮食的总能量，结合适当的运动，使能量的摄入与活动保持平稳，维持理想体重能量供给：20~25千卡/公斤体重体重减轻应循序渐进，不可减重过快，以免引起痛风急性发作（1）限制能量摄入——以消除超重或肥胖，保持适宜体重2、保证合理的膳食结构（2）适量碳水化合物，减少果糖碳水化合物量：控制总能的前提下，碳水化合物占能量50~60%高碳水化合物不利于控制总能量、减重减少碳水化合物，增加蛋白质、不饱和脂肪酸有利于提高机体对胰岛素的敏感性减少精制糖，尤其是果糖：精制糖（蔗糖）：体积小能量高，分解产生果糖果糖：增加腺嘌呤分解，增加尿酸生成。蜂蜜、高甜度水果2、保证合理的膳食结构1、脂肪量：脂肪产能占总能量＜30%，脂肪量＜50g/d高脂肪可导致热量过高→肥胖高脂肪可影响尿酸正常排泄：脂肪代谢产生酮体2、各种脂肪比例：饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸=0.8:1.2:1减少动物油，增加植物油：橄榄油（3）低脂2、保证合理的膳食结构蛋白量：蛋白产能占总能量10~15%，或0.8~1.0g/Kg（标准体重）蛋白食物的选择：可选择优质蛋白及植物蛋白鸡蛋、牛奶无细胞结构，不含核蛋白豆类及制品：豆制品嘌呤高，但可能含有促进尿酸排泄的成分（4）适量蛋白质2、保证合理的膳食结构（5）低盐：钠可促进尿酸沉淀改善高血压（6）补充维生素、微量元素：肉类的限制可能导致维生素、微量元素的缺乏维生素B、C可促进尿酸盐溶解2、保证合理的膳食结构有研究报道：脱脂或低脂奶、酸奶可降低痛风发病风险，但全脂奶没有此益处酸奶含乳酸高，不利于尿酸排泄3、饮食宜忌全脂奶？脱脂或低脂奶？酸奶？首选低脂或脱脂奶！增加水分摄入（肾功能正常者）使每日尿量达1500~2000ml以上，伴肾结石者应3000ml以上，增加尿酸的排泄一般认为白开水、矿泉水、淡茶水最好咖啡：多项研究表明咖啡能降低尿酸生成，可能是咖啡竞争性抑制黄嘌呤氧化酶而降低尿酸果汁：果汁摄入与痛风发作呈正相关。因富含果糖，过量饮用会提高痛风发病风险3、饮食宜忌增加蔬菜、水果碱性食物有利于尿酸排泄。尿pH6.6时，尿酸盐均呈游离状态高甜度水果果糖含量高，不宜过多一项对663例痛风患者进行的病例对照研究发现，食用樱桃可以降低痛风发作的风险3、饮食宜忌戒酒：饮酒量越大、风险越高；有研究甚至认为，酒精是导致痛风的最主要原因酒精可增加尿酸合成、引起体内乳酸累积而抑制尿酸的排出酒的种类：很多资料显示，啤酒引起痛风的风险最高，其次是烈酒3、饮食宜忌啤酒＞烈酒＞葡萄酒适当运动可预防痛风发作、减少内脏脂肪、控制体重，改善胰岛素抵抗等肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围运动量：每日中等强度运动30min以上不可剧烈运动，以免产生过多乳酸，影响尿酸排泄；同时肌肉ATP分解加速导致尿酸生成增加4、运动适量运动（1）严格控制嘌呤：禁用含嘌呤高的食物，每日食物中嘌呤的摄入量应低于150毫克（2）限制能量，减轻体重5、痛风急性期的营养治疗（3）适当限制脂肪。有利于尿酸排泄（4）适量蛋白质：牛奶、鸡蛋替代肉（5）增加蔬菜、水果：促进尿酸盐的溶解、排出。蔬菜每天1000克，水果4~5个（6）限制钠盐：通常应每天盐量2~5g，同时也要控制酱油、咸菜（7）多喝水，多选用含水分多的食物：大量的水分有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出每日液体摄入总量需达2000~3000毫升，排尿量达2000毫升以上肾功能不全时水分宜适量（8）严格禁酒：饮酒可引起体内乳酸累积而抑制尿酸的排出，增加体内尿酸盐的沉积（9）禁用辛辣、刺激性食品及强烈调味料（10）避免过度劳累、紧张、受寒等诱发因素（1）可适当放宽对嘌呤的限制，但仍要禁食高嘌呤的食品，可选用含嘌呤较少的食品（嘌呤含量＜75mg/100g）（2）可进食瘦肉类，但仍应煮沸弃汤后食用，并与鸡蛋、牛奶交换食用（3）坚持减肥，维持理想体重，但要防止过度饥饿（4）限制脂肪摄入，多饮水，少用盐和酱油（5）禁酒6、痛风慢性期的营养治疗：（1）禁用含嘌呤特高的食品：沙丁鱼、肉汁等（2）适当运动：可预防痛风发作，减少内脏脂肪，增强体质，但应避免剧烈运动，可采用游泳、太极等增加关节负荷诱使急性痛风发作：大量出汗，血容量及肾血流量减少，尿酸排泄减少；产生乳酸，与尿酸竞争排出7、痛风无症状期和间歇期营养治疗（3）监测体重：维持体重在正常范围饮食能量摄入与运动平衡避免减重过快：促进脂肪分解，诱发急性发作（4）尽量避免饮酒：不得酗酒，以免诱发痛风的急性发作（5）积极治疗相关的代谢性及心血管危险因素：肥胖、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD、慢性肾病等谢谢！