妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗

妊娠合并糖尿病的 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化 诊断与治疗 北京大学第一医院 杨慧霞 前 言 广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升高 。 重视GDM孕期管理, 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。 GDM发病机制研究 (经典IR、细胞因子参与、基因多态性等） 不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价? GDM母儿近、远期并发症增加 后代 近期 巨大儿、产伤 低血糖、RDS 远期 肥胖 IR & 青少年糖尿病 1/3 后代17岁-IGT, type 2 DM Silverman et al: (Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149) 孕妇 Preeclampsia C-section 远期糖代谢异常 2型糖尿病、代谢综合症 (累积发生率为 22% - 60%) 妊娠合并糖尿病对孕妇影响 1981年—2003年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P<0.01） 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9期 妊娠合并糖尿病对孕妇影响 感染 ：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等 酮症、严重者酮症酸中毒（DKA） 早产 羊水过多 胎儿发育受限（FGR） 主要见于孕前DM,尤其DN， 少数饮食限制过度。 DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。 DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。 孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易发生DKA。 GDM与产后2型糖尿病 50%以上GDM 2型DM 2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析 GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70% (Diabetes care, 2002) 近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95%CI 4.1-8.8） 致畸、流产 胎儿高胰岛素血症 产妇、子代代谢异常 不同时期血糖升高对胎儿影响 孕前/早孕 中、晚孕 远期 胎儿畸形 胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。 DM孕妇胎儿畸形高达4%~12.9%; GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8% 空腹血糖正常，仅为1.2% Sheffield : 糖尿病类型与胎儿畸形 (2687例DM或GDM) ： GDM A1和正常孕妇:1.2%、1.5% GDM A2与DM并妊娠:4.8%、6.1% (Obstet & Gynecol, 2002) 胎儿畸形 常为多发畸形 主要畸形种类有: （1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等； （2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出； （3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾； （4）肺发育不全，内脏逆位。 （5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。 E m b r y o ----- F e t u s Delivery Period Of exposure 1st trimester 2nd trimester 3rd trimester organogenesis Spontanetous abortions Early growth delay Congenital anomalies Macrosomia Organomegaly CNS development delay Chronic hypoxemia Still birth Birth injury A d u l t Obesity ↓ Impaired glucose tolerance ↓ Diabetes syndrome-X Behavior intellect deficit 新生儿RDS 胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少 NRDS增加（尤其未足月分娩） 孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者 1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少 　不明原因的胎死宫内：极少发生 胎儿发育受限 DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。 糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。 孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。 合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。 胎儿畸形存在。 少数见于：饮食控制过度 ！ 饮食治疗原则 胰岛素用量： 除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小 (尤其孕晚期胎儿AC） GIGT组 GDM组 DM组 (N=634) (N=777) (N=79) 例数 % 例数 % 例数 % 先兆子痫 48 7.8# 68 8.8** 25 31.6 早产 46 7.3*# 81 10.4** 25 31.6 巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7 羊水过多 16 2.5*# 47 6.0 8 10.1 酮症酸中毒 0 3 4 近十年糖代谢异常孕妇合并症 同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3% 巨大胎儿发生率6.5%、早产7.2% G IGT组 GDM组 DM组 (N=643) (N=783) (N=78) 例数 % 例数 % 例数 % 窒息 14 2.2# 17 2.2** 8 10.3 RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1 低血糖 36 5.6# 57 7.3** 21 26.9 RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3 转诊率 60 9.3*# 160 20.4** 34 43.6 近十年糖代谢异常新生儿合并症 *GIGT组与GDM组、 DM组比较 P<0.05，** GDM组与DM组比较 P<0.05 9例 RDS，除1例外均<34周 围产儿死亡18例，PNM：11.9‰。 其中胎死宫内8例，新生儿死亡10例。 胎死宫内者 6例血糖未控制， 1例血糖控制不满意。 GIGT组 7.8‰ (5/645) GDM组 11.4‰ (9/787) DM组 49.3‰ (4/81) 近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率 糖尿病孕妇子代远期并发症 糖尿病母亲子代肥胖症机会增加 巨大儿1岁时，体重正常，14~17岁出现肥胖 IGT：36%（10-16岁）； 　与AF Insulin 水平相关； 　成年后2型糖尿病发病增多 Long-term effects of maternal hyperglycemia Prevalence of impaired glucose tolerance at 16 years age Diabetic mothers vs controls Silverman et al. Diabetes Care 1995; 18: 1178 诊断相关问题 High-risk No high risk 首次产前检查确定有无高危因素 首诊 50g GCT 24-28周 50g GCT 50g GCT异常，OGTT GDMA1或GIGT 饮食+运动 监测无异常 孕40周终止 需要胰岛素治疗者 孕32周NST，必要时羊穿 孕39周引产 筛查正常者 GDM与GIGT诊断标准： 目前存在一些争议? 2007年第四届妊娠合并糖尿病 大会建议: HAPO的研究 ————————————————————————— 方法 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 ______________________________________________ 我院（2004）和上海（2005）研究显示： 减少OGTT 3h-BG检测，不影响GDM诊断率。 不同的OGTT诊断标准 GDM的治疗controversy OUTCOME obesity? age? TREATMENT ? Garner : Randomized controlled trial 300 cases（1997） Greene : 1000例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546) 加强糖尿病孕妇管理改善 母儿结局 糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖 GDM:早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测 孕前糖尿病 妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。 近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。 糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定 ； R级( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)： 孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠 ； 妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。 服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。 孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d 饮食调理（MNT） MNT：Medical nutrition therapy 计算总热量 营养均衡 多种维生素、矿物质以及高纤维素 注意高脂血症 防止酮症出现 孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： --供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 -- 限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 2000~2200千 卡 / 日。 实行少量多餐，每日分5 ～ 6餐，适当限制早餐CHO的摄入。 不同体重孕妇热卡计算 目前BW/标准BW Kcal/Kg 孕妇BW增加 (kg) <80% 36~40 13~18 80~120% 30~35 11~16 120~150% 25 7~11 >150% 12~18 >7 早孕: 0.9~2.3Kg; 中、晚期：0.45Kg/周 饮食控制3～5天后测定24小时血糖(包括0 点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应 尿酮体 。 及时加用胰岛素 饮食控制空腹/餐前血糖>5.6/5.8mmol/L； 零点或餐后2hr血糖> 6.7mmol /L 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素 。 运动疗法 选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价 口服降糖药的评价 2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药---优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000) 2001年，ADA guideline： 国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价? (OB &GYN Survey,2004) 二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？ 中华围产杂志，2005 妊娠期口服降糖药临床应用 胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应用 二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘 孕13周以后应用 孕期血糖控制标准: ___________________________________ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间 4.4 -6.7 80-120 ____________________________________________ 2004年ADA提出新的建议？ 妊娠29 to 32 周 胎儿腹围>75 分位 每日2次胰岛素 控制目标 空腹< 4.4 mmol/l 2h< 6.1 mmol/1 饮食 胰岛素 FBG PBG 强化控制减少巨大胎儿发生的危险性 Hadden，Diabet. Med. 18, 960－964 (2001) 胰岛素的应用 Insulin 怎样应用？ 剂型、病人的血糖特点？ Insulin笔 or泵 不同妊娠阶段，Insulin应用 酮症时胰岛素的应用 下述情况尽快加用胰岛素 饮食治疗+运动疗法 孕早期高血糖 GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者 孙伟杰，杨慧霞等 中华围产杂志,2005年 图表1 9.6265060241 11.3855421687 15.7590361446 19.1927710843 28.3734939759 35.9518072289 45.9397590361 68.2317073171 87.3205128205 86.1020408163 孕周（周） 胰岛素量（单位） 糖尿病孕妇孕期胰岛素应用 Sheet1 0` 8 12 16 20 24 28 32 36 post` 70 63 60 60 60 60 60 75 80 80 0 0 0 0 0 36 36 57 49 0 0 0 0 0 42 64 64 92 0 0 0 0 0 0 0 0 8 10 0 0 0 0 0 0 0 58 106 120 0 0 0 0 0 0 0 20 0 0 0 0 0 0 68 101 70 68 32 39 60 60 75 80 97 109 116 32 0 0 0 0 0 32 32 32 32 0 0 0 0 36 67 73 98 103 108 0 0 0 0 0 0 40 97 128 117 0 0 0 0 0 0 0 28 28 62 62 62 62 62 62 62 70 54 54 54 54 54 50 37 52 44 38 38 38 38 98 126 126 123 144 152 0 0 0 0 0 0 0 63 113 125 0 0 0 0 0 6 17 0 0 0 0 0 20 35 80 56 0 0 0 0 0 0 0 36 48 0 0 0 0 0 32 40 71 113 98 0 0 0 0 0 0 0 0 61 82 0 0 0 0 0 0 4 12 15 0 0 0 0 0 0 0 60 62 60 0 0 0 0 0 0 0 0 78 0 71 116 116 116 118 123 123 145 0 16 16 16 16 16 16 16 16 16 0 0 17 23 87 86 98 128 135 128 0 0 0 0 0 0 0 0 118 0 0 0 0 0 0 0 50 66 66 0 0 0 0 0 0 0 51 62 0 0 0 0 66 66 66 64 64 64 0 0 20 93 131 131 135 174 218 0 0 0 0 0 0 0 0 109 67 0 0 0 0 67 116 122 122 122 129 22 18 18 18 18 18 61 78 86 87 98 103 104 62 60 60 60 60 104 0 0 0 0 0 0 0 60 60 60 0 0 40 62 62 68 68 71 107 124 0 0 0 0 0 75 184 184 184 184 0 0 0 0 0 53 75 75 75 75 0 34 88 92 72 72 72 83 115 115 0 19 36 36 56 72 85 104 141 137 46 46 46 46 46 46 46 46 46 47 0 0 0 0 0 0 0 160 57 46 0 0 0 0 0 0 0 0 30 25 0 0 0 0 59 75 75 75 0 0 0 52 74 88 92 92 153 147 22 22 49 49 54 67 67 94 101 105 0 0 0 27 79 94 96 101 105 87 0 0 0 0 0 0 0 0 116 116 38 38 38 38 38 38 38 43 37 0 23 48 48 48 48 46 46 48 55 0 0 0 0 0 0 0 0 26 26 51 51 51 51 51 51 51 51 51 0 0 0 0 0 0 124 134 129 128 36 36 48 48 48 48 48 48 48 0 0 0 0 20 24 24 30 33 33 0 0 0 75 75 75 75 75 0 0 0 0 0 0 78 110 111 24 24 24 24 24 24 26 28 37 50 64 64 64 60 56 56 68 87 84 0 0 0 0 48 50 52 52 52 52 0 0 0 0 0 0 0 28 28 0 0 0 0 0 28 28 43 78 88 0 0 23 32 32 36 61 64 84 84 0 0 0 0 21 34 36 36 41 44 0 0 0 0 0 0 0 40 40 0 0 0 0 8 11 18 81 132 132 0 0 0 0 0 0 0 0 28 28 0 0 0 0 36 84 95 175 203 36 36 36 36 36 36 36 46 56 0 0 24 24 24 40 98 114 91 0 0 0 0 0 0 0 80 80 0 0 0 0 0 0 0 12 14 16 0 0 56 56 56 56 56 57 66 28 28 28 28 28 31 40 51 93 0 0 0 0 0 0 0 0 44 44 0 0 0 0 0 0 0 240 240 240 0 0 0 55 206 264 319 290 292 0 0 0 0 0 0 0 0 92 112 0 0 0 0 0 0 0 0 77 88 60 60 44 48 48 48 76 76 76 88 0 0 0 0 0 0 0 160 216 10 11 16 19 28 36 46 68 87 86 Sheet1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 孕周（周） 胰岛素量（单位） 糖尿病孕妇孕期胰岛素应用 Sheet2 Sheet3 GDM： 胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。 根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。 BG每升高1mmol/L，加3~4U 根据孕周计算: 早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg 每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。 妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。 DKA治疗 进行及时有效的治疗。 去除DKA的诱因。 针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。 纠酸不要太积极。 妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。 糖尿病合并酮症时处理 补 液：常 用 生 理 盐 水 及 5％ 葡 萄 糖 纠 正 低 血 容 量。 小剂量胰岛素持续静点 ---血糖>13 .9mmol /L，应将RI加入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测血糖。 --血糖13 .9mmol /L，开 始 用 5％GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。 根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。 补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。 产时胰岛素应用 产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加 Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关 我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大 产程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量) 产时血糖控制标准: mg/dl (mmol/L) （ACOG） BG INS(U/hr) 液体（125ml/hr) <80 (4.4) 0 5% GS 80～ 100 (~5.6) 0 100～140 (~7.8) 1.0U 5%GS-NS（可以不用） 141～180 (~10) 1.5U NS 181～220 (~12.2) 2.0U NS >220 2.5U NS BG250(13.9) 4U/hr **静脉点滴insulin时，应该每小时测定血糖 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖 产褥期： 体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。 根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。 若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。 妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。 提倡母乳喂养，减少INS用量。 孕 期 监 护 除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 血糖的测定 (血糖动态监测） 肾 功 能 监 护 （DM或合并PE） 眼 底 检 查 （DM-D或R） 监 测 血 压 孕期血糖动态监测 DM/GDMA2：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周测定 空腹及三餐后2hr 末梢BG 孕期肾糖阈下降不能借助尿糖判定血糖控制 妊娠期易出现酮症，血糖异常者测定尿酮体 糖 化 蛋 白 测 定 糖 化 血红蛋 白（ HbA1c） 糖 化 血 清 蛋 白测 定 胎儿方面监测 20-22周， B 超除外胎儿的严重畸形 严 密 观 察 胎儿 生 长 发 育 28周后，每4-6周B超检查一次 计数胎动 胎心监护：32-34周开始 妊 娠 终 止 时 机 GDMA1和GIGT控制好，终止在孕40周以内? GDMA2和孕前糖尿病，孕38~39 周终止 ADA(2004): 为避免巨大儿发生38周终止? 新生儿的处理 保暖、监测新生儿血糖，预防低血糖。 检查Hb、Hct，血Ca 、Mg 、胆红素等。 检查除外胎儿先天畸形尤其心脏畸形。 产 后 6-12周 复 查 OGTT OGTT异常诊断糖尿病 OGTT正常，每2-3 年查血糖 GDM产后随访 GDM者通过 产后注意饮食结构、合理饮食 注意每日总热量摄入 增加锻炼，防止肥胖 可减少或推迟人群中女性2型糖尿病发生 孕 期 仅 需 单 纯 饮 食 控 制 而 血 糖 保 持 正 常 者(GDM A1)， 产后6-12周时， OGTT 基本都恢复正 常； 部分GDMA2，产后6-12周OGTT异常持续存在。 产后随防 具有高危因素的GDM妇女，产后应增加复查的次数。 研究表明，运动结合低热量饮食可降低50%以上 IGT/IFG者成为糖尿病发生率。