子宫肌瘤的现代诊断治疗
四川省医学科学院•四川省人民医院妇产科
杨业洲
女性最常见的良性肿瘤
30岁以上妇女人群发生率:20~30%
相当一部分的患者无症状,实际发生率可能更高
大多数患者无症状而不就诊,临床发生率没有20%~30%
发病机制
雌激素:
局部高浓度
PR、EGF、FGF、IGF、VEGF等升高
刺激Ⅰ型Ⅲ型胶原蛋白和甲状旁腺相关肽的局部产生
发病机制
孕激素
体外实验和组织化学均提示孕激素促进肌瘤组织有丝分裂
高孕激素状态下肌瘤体积增大
发现线索及诊断
症状就诊:
月经过多
不
规则
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阴道流血
腹部包块
尿频、尿意不尽、便秘
不孕
体检
诊断
妇科检查
B超:2D、3D、4D
CT、MRI
HSG
现代治疗
方法
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药物:GnRHa、RU486
手术:肌瘤挖出、子宫切除
消融
介入栓塞
高强度聚焦超声
药物治疗指征
月经量多(以发生贫血为准)且不愿手术的近绝经妇女
合并症严重的高危患者
拒绝手术者
严重贫血不愿输血者
保留生育功能者
腔镜手术者术前准备
近绝经状态的判断
月经周期较30岁左右缩短3天以上
月经第2~4天血FSH≥20mIU/ml
出现绝经前症候群者
B超发现卵巢最大径线≤2cm,且双侧可测窦卵泡数量少于5个
不能采用药物治疗情况
不能排除肌瘤恶变
粘膜下肌瘤
浆膜下肌瘤扭转
压迫症状明显
GnRHa
机理:
垂体失敏——卵巢去势——低雌孕激素状态
抑制肌瘤细胞增殖,促进其凋亡
GnRHa
常用药物及剂量:
达菲林:3.75mg
达必佳:3.75mg
诺雷德:3.6mg
每月1次,连续3~6月
GnRHa
临床疗效:
Filicorin1983年首先报道,用药15周后肌瘤体积缩小>77.5%
Stolg多中心研究结果:90%患者有效,肌瘤体积由86.6±101.3mm3缩小至38.5±63.5mm3
Nakamara对平均年龄49.7±2.1岁的患者连续用药16周后,停药后 34.6%患者绝经,而同期对照组仅8.6%绝经
GnRHa
副作用及处理:
用药初期约40%月经量增加、月经期延长:加服止血药或高效孕激素,避免在经前或经期用药
围绝经期症状:2~3月后出现,出现后采用反向添加疗法,使体内雌激素水平保持在卵泡早期(20~50pg/ml——50~140pmol/L)
RU486
机理:
抗孕激素抑制肌瘤生长因子
表
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达
临床疗效:
Murphy1993年首次应用,50mg/日,3月后肌瘤体积缩小50%以上
目前研究结果显示,10mg/日剂量与50mg/日相似。
连续使用3~6月后,肌瘤体积缩小20~85%
副作用:
用药期间出血:少,观察;多,刮宫
用药6月后20~30%出现单纯性子宫内膜增生过长:严密观察,使用时间控制在6月内,必要时诊断性(彻底)刮宫
手术指征
子宫大:超过3月孕子宫
月经多:已经发生贫血
二便逼:排尿或排便困难
生长速:疑恶变
粘膜下:影响生育
绝经后子宫肌瘤不小反大
药物治疗无效
特殊部位:阔韧带内、子宫颈
合并其他盆腔占位性病变
手术方式及主要指征
肌瘤挖出:强烈要求保留子宫或未生育者
次全切:子宫颈检查排除CIN
全切:年龄及病变均无保留子宫必要
经阴道子宫切除
一般指征:盆腔无粘连,排除附件肿瘤、
子宫大小小于3月孕子宫
特殊情况:大子宫时采用子宫对半剖开、
肌瘤挖出、瘤核粉碎、药物预
处理
经阴道肌瘤挖出
宫颈肌瘤
经产妇女
排除盆腔粘连
药物预处理减少手术难度
经腹子宫切除
全切
次全切
筋膜内
三角形
腹腔镜子宫肌瘤切除
手术条件:
肌瘤最大直径<10cm
肌瘤数量<10个
排除恶性病变
不靠近输尿管或子宫血管
肌瘤过大者可性药物预处理
腹腔镜下子宫肌瘤挖出术难度评分系统
<15分,低难度;15~18分,中难度;≥18分,高难度
项目 特征 分值 项目 特征 分值
位置 浆膜下 广基 0 数量 1 0
无基 1 ≤3 2
肌壁间 突向浆膜 1 3~10 4
肌壁间 3 ≥10 6
突向粘膜 5 囊形变 无 0 粘膜下 5 有 2
阔韧带内 5 内异症 无 0
大小 5~7cm 1 有 1
8~10cm 2 腺肌病 无 0
>10cm 4 有 8
肌壁间碎石样 18 术者 娴熟 2
包膜 Ⅰ型 1 一般 10
Ⅱ型 2 生疏 14
腹腔镜下子宫肌瘤消融
无生育要求但强烈要求保留子宫
大小为3~5cm
数量少于5个
步骤
常规腹腔镜穿刺
活检,排除恶性病变
插入双极电凝针
开功率70~120W
仔细观察肌瘤变化
腹腔镜下子宫切除
全切(laparoscopic total hyterectomy LTH)
辅助阴式(laparoscopic assited vaginal hyterectomy LAVH)
次全切(laparoscopic superacervical hyterectomy LSH)
筋膜内(classical intrafascial superacervical hyterectomy CISH)
宫腔镜子宫肌瘤切除
粘膜下肌瘤,直径≤5cm
肌壁间肌瘤突向宫腔,表面肌层≤5mm
子宫腔深度≤12cm
子宫<10周孕大小
过大者可采用药物预处理
微波治疗
宫颈肌瘤或脱入阴道内的粘膜下肌瘤
消毒后使用波长1mm~1m(300~300MHz)微波电极将肌瘤蒂部环行凝固
射频治疗
直径<5cm的单个肌瘤或直径<3cm,个数少于3个的肌瘤
月经干净3~7天进行
B超引导下准确将射频刀导入肌瘤中心
评价:单次治疗很少彻底消除,无法获得组织学证据,易损伤正常子宫肌组织,可发生子宫穿孔、肠管损伤,远期疗效尚无强证据报道(目前多由小诊所广告描述)
聚焦超声治疗
前壁子宫肌瘤
单个肌瘤,直径在4~6cm
腹壁较薄
无生育要求
无盆腔手术史
肌瘤血供不丰富
子宫动脉栓塞
DSA下股动脉插管,将外鞘固定后,内管竟髂外折向髂内转入子宫动脉,注入明胶海绵微粒或聚乙烯醇(PVA)栓塞子宫动脉
临床疗效:总有效率为90%,肌瘤几子宫体积平均缩小40~60%
目前仅用于无生育要求,月经量多的5cm以内的小肌瘤患者
磁共振指导下的聚焦超声治疗
MR三维成像,定位并制订治疗
计划
项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载
,超声能量聚焦在所需容积内,聚焦能量有MR热成像所指导和控制
2004年FDA批准用于肌瘤体积在150cm3以内,绝静前期有症状而无生育要求者
子宫切除时卵巢去留
切除卵巢可预防发生卵巢癌?
NO!(保留者:20/10504—1.4%,同年龄组1.9%)
切除卵巢者围绝经期症状发生率高于保留至少一侧附件者?
YES!
目前观点:
50岁之前的未绝经妇女的正常卵巢,原则上应予以保留
50岁以上者,说明去留利弊,综合患者意愿、精神、经济和全身健康状态考虑决定,术中对卵巢仔细探查
绝经5年以上,原则上切除卵巢
子宫切除对卵巢功能影响
卵巢动脉与子宫动脉吻合类型:
卵巢门附近吻合,以同等量血液供应卵巢:72.5%
分成4支,形成攀状以同等血液供应卵巢:13.7%
子宫动脉卵巢支与卵巢动脉的一个小侧支吻合,但以卵巢动脉为主供应卵巢血液:10%
卵巢动脉在输卵管子宫端与子宫动脉直接吻合,卵巢血液主要有卵巢动脉供应:3.8%
子宫切除后卵巢血液供应减少50%!
子宫切除对卵巢功能影响
子宫切除者卵巢衰竭年龄比自然绝经年龄提前4年(Sidle,1987)
小于45岁单纯切除子宫,30%在2年内出现围绝经期综合征,4年增至50%(Waston)
1600人:197未手术者出现围绝经期综合征的平均年龄:46.87±4.22岁;切除子宫者293例出现围绝经期综合征的平均年龄:44.64±4.31岁(邓成燕)
合并妊娠的处理
早期妊娠:黄体酮或hCG保胎
中期妊娠:严密观察
晚期妊娠:严密观察,出现先兆早产,按先兆早产处理原则处理
剖宫产时:肌瘤挖出,10cm以上或子宫颈或阔韧带或子宫角部部位的肌瘤应考虑子宫切除
产褥期:严密随访,6月后子宫仍大于2月孕,建议手术
红色变性:卧床休息,使用止痛药。但子宫肌瘤直径>10cm,症状严重,药物止痛无效,出现腹膜刺激征象,靠近胎盘,可考虑手术挖出
浆膜下子宫肌瘤扭转:短期休息、抗感染等保守治疗,无效,手术
不孕患者
影响妊娠:
解剖结构改变,阻碍配子及胚胎运送,干扰胚胎种植;影响子宫收缩,干扰胚胎种植,增加流产、早产几率;改变子宫内膜组织学、微血管循环、自分泌和旁分泌和子宫内膜蠕动方式
处理:
粘膜下、肌壁间突向宫腔导致宫腔变形、肌瘤直径>4cm,建议手术挖出,2年后妊娠
否则,建议处理其他导致不孕因素实现妊娠
子宫内膜蠕动类型
无波形运动
宫颈向宫底(CF)
宫底向宫颈(FC)
宫颈和宫底同时相向运动(OP)
子宫任意部位发生的随意波形运动
黄体期以CF为主,伴发OP和随意波,以保证胚胎在宫地着床和避免胚胎排除