烧伤创面的急诊室处理
烧伤创面处理的目的:
正确应用各种创面处理技术,防止创面感染,促进烧伤创面早日愈合
烧伤创面处理
创面急诊处理的目的:
清除污染,保护创面,防止感染
烧伤创面的急诊室处理
急诊清创时机:
应视创面面积大小和患者全身情况而定。
大面积烧伤患者液体复苏开始,患者循环稳定后
吸入性损伤应先保持呼吸道通畅
危及生命的复合伤如多肋骨多发骨折应优先处理
急诊清创做什么?
镇静镇痛
清洁污染创面
清除污物
柔和清除创面破损
表
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皮
对浅度创面的较大水疱引流,无菌的水疱皮可不予去除
急诊创面用药
凡士林油纱:污染不严重的浅度烧伤创面
1%SD-Ag冷霜:适用于各种创面
生物敷料:浅度烧伤的良好选择
创面用药后怎么办:
创面可选用包扎或暴露治疗
创面包扎与暴露治疗的选择取决于创面面积、深度、部位和环境条件
面、颈或会阴部创面
包扎治疗的特点:
保护创面
降低伤后因创面热量丧失等因素引起的超高代谢反应
保证手、足等部位处于功能位置
患者感觉舒适
引流创面渗液的作用
暴露治疗特点
使创面保持干燥,减少创面细菌生长机会
创面外用药的选择
局部外用药物的选择原则
①具有一定穿透能力
②抗菌谱广
③无局部刺激
④无局部过敏或全身不良反应
⑤一般不作为全身用药
清创用药
清创或每次更换敷料清洁创面应用1:2000洗必泰、碘伏溶液
常用创面外用药
1%磺胺嘧啶银霜剂
10%磺胺米隆霜剂和溶液
杆菌肽主要用于MRSA
多粘菌素B用于绿脓杆菌等阴性杆菌感染
新型敷料在烧伤创面的应用
低氧湿润环境对烧伤创面愈合的作用
深度烧伤创面的手术治疗
深度烧伤创面早期手术切削痂,早日覆盖创面。可以早日进行功能锻炼,缩短住院日,降低后期功能障碍
手术方式
手术切削痂:去除坏死组织,早日封闭创面
创面覆盖的方式
永久性覆盖——自体皮片移植
临时覆盖——异体皮
猪皮
化学性敷料
合成敷料
大面积烧伤的混合移植
烧伤感染
烧伤患者为什么会发生感染
烧伤后皮肤屏障缺失
烧伤创面是良好的细菌培养基
烧伤创伤本身和手术成为烧伤后应激的主要原因,可以明显削弱免疫能力
概念:灼伤感染
感染的基础:烧伤
协同原因:机体病理生理发生变化
结果:导致病原菌感染
烧伤给患者带来的直接损害:
皮肤缺损,皮肤屏障的完整性受到破坏
严重的神经-内分泌和精神损害
导致烧伤后感染的主要病理生理变化:
休克期微循环障碍
烧伤后由于创伤导致的全身炎症反应综合征,影响循环和主要脏器功能
烧伤后免疫力下降,导致感染易感性增高
烧伤坏死组织存在,是良好的细菌培养基
肠道细菌移位,是烧伤后感染的另外一个主要途径
烧伤感染分类
外源性感染:创面、静脉导管
内源性感染:肠道细菌移位
烧伤创面感染分度:
浅表坏死组织感染:
细菌在创面表面定植或繁殖,细菌量少
深层坏死组织感染:
细菌进入深层坏死组织中繁殖,细菌量较多
侵袭感染:
细菌穿过坏死组织至健康组织界面,并在此大量繁殖,细菌量多,可向邻近健康组织侵袭
侵袭程度
小侵袭:
细菌向邻近健康组织小范围局部侵袭,形成局部小坏死病灶
广泛侵袭:
细菌广泛侵入邻近健康组织中
深部侵袭
细菌向更深远的健康组织侵袭,累及肌肉、血管。
根据血培养结果,侵袭性感染分成:
败血症:细菌入侵血管,血培养阳性
灼伤创面脓毒症:
灼伤创面下健康组织中细菌大量繁殖,细菌及其产生的毒素使患者在体温、呼吸、神志等方面出现变化,呈现脓毒性反应
肠源性感染:
烧伤后:
肠粘膜屏障受损
全身免疫下降
肠道细菌向远隔器官移位
肠道细菌移位的意义
引起患者早期侵袭性感染
主要死亡原因
灼伤感染的理论基础
病原学:
1) 以混合感染为主-----
早期为G-性菌,后期为G+菌。
2)耐药菌株占有很高比例,并呈现多重耐药
3)常伴有真菌感染,烧伤合并真菌感染,是烧伤后的主要致死原因之一
常见的真菌感染:
念珠菌、隐球菌、曲霉菌、丝状菌、毛霉菌
发病机制和病理生理:
主要细菌入侵途径:
创面
肠道移位
创面入侵:
创面--皮肤正常结构被破坏
创面血浆样渗出渗出--良好的细菌培养基
机体免疫力下降
创面感染处理不当,导致细菌向健康组织侵袭
出现脓毒症症状
血培养阳性-----细菌进入血循环
血培养阴性------细菌侵袭累及血管外广泛健康组织
但都可以出现脓毒症症状
为什么出现肠源性感染
肠道微循环障碍,粘膜上皮受损
机体免疫功能下降
出现肠源性感染后的脓毒症状
怎么会出现脓毒症症状:
细菌感染和内毒素激活
巨噬细胞
单核细胞
中性粒细胞
产生细胞因子如:
IL-1,TNF,IL-6
细胞因子和炎症反应
刺激肝脏产生急性相反应蛋白
刺激炎症细胞-----释放上述炎症因子
引起补体反应
产生抗感染和过度炎症反应
烧伤脓毒症的表现
全身炎症反应综合征表现
创面表现
全身炎症反应综合征表现:
高热或低体温
呼吸浅快逐渐发展为呼吸库困难
寒战
意识烦躁、谵妄、幻觉,以后出神情淡漠、恍惚、最后昏迷
腹胀
出血倾向,水肿
创面表现
创面加深如:II度创面加深变为III度
III度焦痂迅速分离
创缘炎性浸润,创缘下陷
创面及正常皮肤出现坏死斑
烧伤感染的实验室检查
白细胞
1)计数---明显增高
---明显降低:严重感染,
预后差
2)分类计数:严重时大于80-90%
3)幼稚白细胞增多---白细胞左移
白细胞增多+左移=
严重感染+一定抵抗力
白细胞减少+左移=
严重感染+预后差
4)白细胞出现中毒颗粒和退行性变化:
中毒颗粒和空泡
和感染的严重程度有关
细菌病理诊断的依据
未烧伤组织中存在细菌伴炎症反应
焦痂和痂下有大量细菌繁殖
血管受累,细菌性血管炎或淋巴管炎
创面脓毒症诊断的三要素
组织切片见细菌向邻近健康组织侵袭
每g痂下细菌计数大于105
临床上有脓毒症症状
意义:手术切除
选用抗生素依据
血培养
侵袭性感染的有力依据
为选用全身敏感抗生素提供依据
静脉插管培养
静脉插管是细菌侵入的主要门户
末段3cm作培养
作为菌血症和败血症的主要依据
临床实践
感染特征:
1)定植:可无局部和全身症状和体征
2)深部侵袭:坏死溶解、创缘炎症反应剧烈
3)侵袭感染:坏死斑+全身脓毒症状
坏死斑
病理学:
1)细菌入侵脂肪细胞间纤维间隔或骨骼肌细胞间或位于神经纤维周围
2)细菌围绕血管,形成细菌性袖套
3)穿透血管形成栓塞
被侵袭细菌定量培养:
大于105/g
创面表现:
创面缺乏津液
创面和未烧伤皮肤交界呈刀割样
创面凹陷、干枯
创面加深
正常皮肤呈黑色硬结
血培养可能阴性
坏死斑时的全身脓毒症状
烦躁、谵妄-----淡漠-----昏迷
呼吸浅快、呼气延长-----呼吸困难
呼吸衰竭---体温下降---腹胀、肠鸣音消失
全身水肿
诊断
标准
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:
局部表现+全身症状
实验室表现:重要辅助手段
白细胞+血培养
血培养阳性+白细胞减少+脓毒症状
=侵袭性感染-败血症
烧伤感染的治疗
积极创面处理
坚定的全身支持
合理的抗生素应用
积极的创面处理方法
合理选用局部抗菌药物
深度烧伤创面早期手术,去除烧伤创面
选用适当敷料覆盖烧伤和切削痂创面
坚定积极的全身支持
合理的代谢支持和营养支持
早期胃肠营养
肠内营养和肠外营养相结合
合理选用适当抗生素
烧伤感染细菌学特点:
导致脓毒症的细菌和创面培养的细菌不一致
体征和病程发展不一致
常常可以发生多重耐药感染
如何用药
早期应用青霉素
Gram(+)菌可以选用万古霉素
多重耐药Gram(-)菌应用联合用药