电子鼻咽喉镜检查的操作要点

电子鼻咽喉镜检查的操作要点 电子鼻咽喉镜检查的操作要点 广州中医药大学第二附属医院(广东省中医院)耳鼻咽喉科 郭强中 夏纪严 电子鼻咽喉镜作为一种耳鼻咽喉科常规检查项目，其在培养学生专业素养和能力方面具有不可替代的作用。其虽然是个相对简单的检查，但其中所蕴含的思维训练丝毫不逊色于耳鼻咽喉手术。对于该项检查的总体要求是:应该在最短的训练时间内掌握并熟练操作手法、在最短的单次检查时间内选出最佳检查 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、在最少的重复操作下完成检查任务。 电子鼻咽喉镜检查的每一步操作都体现了统筹方法的应用和细致、严谨思维的培养。明确每一个细微步骤的具体意义是对学生提出的基本要求，只有精确与到位的手法和步骤才能保证检查的顺利实施，同时对患者的损伤能够尽可能的减少到最小。一、检查前的准备工作:(一)准备好湿纱块，最好为 20?左右的温水，以防止镜头伸入鼻腔后由于患者鼻腔的呼吸引起镜面起雾，同时还可以作为检查过程中清洁镜头之用;(耳)准备好干纱块，在行喉部活检术前因镜身的管道注入了麻药而需要在活检导丝上清洁药渍，以防止进镜后导丝钳穿出时因药液的表面张力引起镜面模糊;(三)准备好鼻咽活检钳、喉部导丝活检钳等必要时需使用的活检工具，并放于恰当的位置以便于活检时立即使用;(四)准备好活检瓶并贴好空白标签，瓶内配置好含有 4福尔马林的固定液，以便取得标本后立即保存;(五)准备好各类活检手术同意书及病理检查申请单，以便能在最短时间内完成相关术前谈话和填写相关检查单;(六)准备好无菌手套并放于检查仪器旁以便能够迅速更换手套;(七)准备好鼻腔粘膜收缩剂(可用 1利多卡因与麻黄素液按 1:1 配制)和口咽表面麻醉剂(可用 1盐酸丁卡因胶浆或 1利多卡因溶液喷雾器)。二、麻醉:(一)鼻腔麻醉:1. 棉签式:将一蘸有鼻腔粘膜收缩剂的毛头棉签(经过搓揉的棉签吸水性差、前端过于膨大不易进入较狭窄的鼻腔、贴附性差不能尽可能多的覆盖鼻腔粘膜表面，最终导致麻醉效果不佳)贴着鼻中隔沿鼻腔底部轻轻向前推进，按照鼻小柱到鼻咽部的距离，一般成年人需推进 1841215cm 左右，当碰到明显抵触时立即停止以防止造成鼻咽粘膜损伤;将另一蘸有相同药液的棉签低于鼻背水平面 3045 度水平，斜向上缓慢插入中鼻道。2. 喷雾式:将蓄有鼻腔粘膜收缩剂的喷枪在鼻窥器的辅助下按照从上到下(上鼻道、中鼻道、下鼻道) 、从前到后(鼻前庭、鼻腔、鼻咽)的顺序 、从外到内(鼻腔外侧壁到鼻中隔粘膜)进行连续喷洒药液，可连续喷洒 35 次，以达到充分麻醉的效果。(二)咽腔麻醉:嘱患者含服 1盐酸丁卡因胶浆 35 分钟，或者用 1利多卡因溶液喷雾器朝向咽后壁、舌根及会厌方向喷洒 23 次，每次间隔 23 分钟。三、患者引导: 患者进入检查室后嘱患者缓慢坐下、闭眼(主要防止不当操作对患者造成不必要的心理影响)、头部向后微仰(防止光导纤维弯曲过大)同时微转向检查者侧(防止检查者手臂过伸 、并拢双腿(忌站于患者两腿之间)并微向检引起疲劳)并靠在固定支架上(防止头部晃动)查者站立侧的反方向偏移(方便医生直立站位，有利于防止腰肌劳损)、双手手臂自然放于检查椅扶手上(防止检查过程中患者因慌张或疼痛而手臂乱抓乱动)。四、检查步骤:(一)站位:应站立于患者的旁侧，一手持镜身并尽可能固定，一手持光导纤维并缓慢将其送入患者鼻腔，同时眼睛注视显示屏中的图像。(二)调动患者配合:当镜头进入鼻腔时，应及时嘱咐患者停用鼻式呼吸，改用口式呼吸，以防止镜面起雾，造成反复多次进镜;而当镜头进入鼻咽部，拟进入口咽部时，应及时嘱咐患者改用鼻式呼吸，停用口式呼吸，因为当鼻式呼吸时，鼻咽腔方能与口咽腔相通，光导纤维才能顺利通过，而进行口式呼吸时， 连通处因为软腭上抬而封闭，镜头将无法通过(由于连通处的温度较鼻腔为高，镜面反而不易起雾，故无需反复擦拭，若确因镜面起雾或有分泌 ;当镜头进入喉咽部时，为充分物黏附，可采取轻轻触碰鼻咽后壁的方法以达到拭镜的作用)暴露会厌谷，常需要嘱患者将舌头充分外伸;而当镜头接近声门时，为观察声带的运动及声门的闭合，尚需嘱患者发“Yi”(音“医”)来配合观察。(三)检查区域、顺序及 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 :1. 鼻腔:鼻前庭:有无明显鼻毛脱落，有无囊肿、疖肿形成;鼻中隔:Little 区有无粘膜破溃及血痂附着，有无棘突或嵴突形成，有无穿孔、粘连;下鼻甲:有无肥大、充血、糜烂;中鼻甲:有无肿大、粘连、畸形;中鼻道:有无脓涕引流，有无息肉赘生，上颌窦口是否正常开放，若为鼻窦术后患者，尚需观察上颌窦、蝶窦开放处有无脓涕引流、囊泡增生、息肉 185复发等;后鼻孔:是否部分或全部堵塞，有无肿物突入鼻腔。2. 鼻咽:咽鼓管咽口:是否形态正常，有无分泌物流出;圆枕:有无充血、肿胀、增生、变形，或有肿物生长;咽隐窝:是否饱满，有无明显隆起，有无肿物占位;顶壁及后壁:有无肿物占位，有无表面粗糙，有无囊肿形成，有无腺样体肥大或增生。3. 口咽:扁桃体:是否肿大，有无脓栓，有无异物留存;舌根:有无糜烂、溃疡，有无鱼骨等异物留存。4. 喉咽:会厌:有无充血、肿胀、水肿、溃疡，有无肿物生长及占位，会厌谷有无囊肿、异物;梨状窝:有无积液、肿物生长、异物留存;披裂:有无畸形、肿胀、活动受限或肿物生长。5. 喉部:室带:有无充血、肿胀、肥大;声带:有无充血、肥厚，边缘是否光滑，有无肿物生长，是否活动受限(包括外展和内收)，声门闭合是否不全;五、常见问题与处理技巧:(一)麻醉不彻底:1. 棉签式麻醉:一条插入鼻咽，主要是麻醉鼻底、鼻咽部和后鼻孔，另一条插入中鼻道主要是麻醉中鼻道及对应的鼻中隔区域，因为电子鼻咽喉镜的光导纤维将可能从下鼻道、或中鼻道与鼻中隔的夹缝两个缝隙之一(或兼而有之)穿越而出，如果麻醉效果不够或者未能麻醉，则会造成患者明显的疼痛不适感，导致检查中止或患者拒绝继续检查，这将影响工作效率，故有“工欲善其事，必先利其器”之说。2. 喷雾式麻醉:当从前往后喷洒时不可将喷枪过伸，以免造成鼻腔或鼻甲粘膜损伤，甚者可造成明显的鼻腔出血;当患者鼻腔狭窄或鼻甲明显肿大时，则需多次反复收缩鼻甲，检查不宜操之过急，以免造成鼻腔不必要的损伤，当喷雾式收缩法不便于使用时可同时辅助棉签式收缩法;对于因鼻甲肥大造成鼻道狭窄的患者，可采取由外而内逐步收缩、逐步推进的办法进行递进式麻醉，务求将患者的痛苦减少到最小。(二)镜面模糊: 主要是由于需要患者配合的某些步骤检查者交待不详细造成的，尤其当镜头进入鼻腔和咽腔时，往往因为患者鼻腔呼出的气体雾蒙镜面或咽腔内的涕、痰未能及时清理而粘附镜头造成镜蒙。除患者积极配合外，鼻腔的雾蒙镜面还可以采取湿化镜头的方法，用镜头蘸取少量无菌水以防雾，其原理是呼出的热气无法象在低温镜头表面凝结那样在液体表面凝结，而只能溶入液体中，另一个办法就是进入鼻腔前用温水浸泡镜头，由于镜头温度与鼻腔呼出气体的温度接近，气体无法产生凝结现象，所以也不会雾蒙镜头，但用此法需注意水温不宜过 186高，以免造成不必要的烫伤。而鼻咽、口咽和喉咽内的痰液、涕液也是影响镜面光洁的重要因素之一，应该在麻醉完成后，及时嘱患者擤鼻、咳痰、吐痰或吞咽，必要时还可以嘱其清水漱口或喝水，以达到清洁咽腔的目的;除此之外，镜头自洁也是一种方法，但需要提醒学生注意的是，自洁时镜头所放置的正确位置应该为会厌前与舌根后，因为只有在该区域，患者在做吞咽动作时，舌体的后缀运动 才会起到清洁镜面的作用，太靠近声带，舌体无法到达，太高于舌根，舌体无法触碰镜头，两者均为无效自洁。 除此之外，对于因棉签式麻醉时误伤鼻腔粘膜、鼻咽粘膜，造成检查时血染镜面，应尽量在放棉签时轻柔操作，顺缝隙而前进，不可操之过急，出血后及时用干棉签或棉条按压出血处，或用含有鼻腔粘膜收缩剂的棉签、棉条局部放置 12 分钟，待血止之后再行操作。喉部活检后出现肿物渗血，喉咽腔内广泛沾染血渍，镜面难以洁净观察，此时应嘱患者将含血痰液轻轻吐出，用无菌水漱口，消除患者紧张后，再迅速进入喉腔检查，若血止则应迅速退镜，若出血量较大，则应迅速启动应急预案，一面请示上级医师，一面积极组织抢救，在抢救过程中首先保证患者气道通畅，其次维持血液循环。(三)患者反复呕逆: 原因主要有三个:一是咽腔麻醉过于表浅，此时可通过增加麻醉次数、延长麻醉时间以及增加麻药剂量等方式来加深表面麻醉的效果;二是患者本身咽反射亢进，咽部感觉神经过度兴奋，轻度的触碰都会造成激惹，如此可通过语言沟通，让患者逐渐放松，在操作的同时加强自我控制，也可以使用分散注意力法转移患者的注意力，此时检查操作应迅速而准确，到位后立即退镜，以减少患者痛苦。第三个原因，实际上也是最常见的一个原因，就是学生普遍的操作不当，尤其是当镜头进入喉咽腔内时，操作手法不够细腻，过于粗放，特别是在由会厌前进入喉室的阶段，反复的触碰患者的会厌壁或喉咽后壁，造成患者咽反射亢进，对于那些喉腔较为狭小的患者尤其为甚。此时正确的做法应该是放慢镜头前进的速度，嘱患者发长“Yi”音，当患者因发音而造成会厌下移时，迅速进入喉室，再嘱患者吸气，以观察声带运动，观察到位后迅速退镜，以减少咽反射。任意触碰会厌壁或喉咽后壁都被认为是技术粗糙和缺乏细致的表现。六、活检的原则与技巧(一)鼻腔与鼻咽活检:活检前首先应该明确左侧或是右侧鼻腔哪个更宽敞、更便于操作，同时选择适当粗细的活检钳;对于息肉、囊肿类肿物可部分或全部钳除，对于不明性质的占位肿瘤，首要的是要判断其是否为血管瘤或血管丰富的肿瘤，因为在操作之前就必须想好一旦大出血将如何应对，如果只是盲目活检，极有可能造成大量甚至是危及生命的出血。如果 187活检后仅有少量出血，可局部使用含有血管收缩剂(如麻黄素)的棉签、棉条贴附创面止血，如果出血量较大，则要动用明胶海绵、凡士林纱条、气囊、快速止血纱块、后鼻孔填塞等工具和手段，必要时还要静脉使用促凝血药，若遇大出血，上述手段均无效，则应立即组织抢救，报告上级医师，可考虑手术、介入等手段止血，同时仍需先维持气道通畅和血液循环。(二)喉部活检:这其中最具有挑战性的是声带活检，原因就是在表面麻醉下患者仍可控制声带的运动，从而造成活检钳定位的难度增加，加上部分患者咽反射不同程度亢进，反复呕逆从而造成视野模糊和进镜困难。若反复数次未能活检成功，则会造成患者心理疑虑和检查者的烦躁情绪及挫败感。其实声带活检最核心的步骤应该是“制动”～也就是说应该通过麻醉药物的使用达到减轻咽反射、减少声带运动的目的。如何才能实现这一目标呢,笔者推荐一种方法---渐进式表麻法:将 1利多卡因 10ml 通过电子鼻咽喉镜的导管分次、分部位逐渐滴洒到咽后壁、会厌喉面、会厌谷、披裂、室带和声带表面(滴于室带和声带时应嘱患者发长 。“Yi”音) 尤其应该重视先将药物滴洒到咽后壁及会厌，因为这两个区域是咽反射最为显著的诱发区，如果仅仅只是麻醉声带是远远不够的，这也是为什么很多检查者觉得声带活检难度大的关键所在。试想，当药物试图通过导管直接滴到声门区时，患者常常无法忍受剧烈的异物感而产生呕吐，或者干脆将 麻醉药物全部咽下， “制动” 如此则麻药的作用时间大为缩短，的效果可想而知。所以，适当的延长麻药作用时间是恰当和合理的，通过一点一点的滴洒，将药物均匀的先后滴于上述部位，则患者无法产生剧烈的呕逆，既不浪费药物，麻醉效果也好，此时再行活检就变得轻松自如了许多。七、训练要点:(一)检查前的准备工作就如同手术前的准备工作一样，需要细致而周密的思考，不可遗漏任何一个细小的环节，因为这会带来后期检查操作时间的无谓延长，就如同延迟不必要的手术时间一样。所以，每一次的检查工作开始之前，务必做好各项相关准备工作，这些并非没有意义，恰好相反，它们都是培养严谨作风和严密逻辑思维的实战训练。(二)检查过程中遇到困难或阻碍及时的作出判断以及操作方法的调整，是对于术科学生专业素养的强化训练。虽然只是普通的一种检查项目，但其中蕴含的思维训练与耳鼻咽喉科手术的思维要求是一致的。比如:碰到镜头无法通过鼻腔，会有哪几种解决办法，最优先的是哪种办法，次优选的是哪种;碰到患者反复的做吞咽动作，有哪几种解决办法，优选和次优选的办法是哪些，等等，这些问题都要求学生在结合了患者的实际情况后迅速的作出判断，并且在判断的基础上做出检查方法的调整，这同耳鼻咽喉手术当中碰到同一性质的问题的解决思路是类似的。只有不断强调思维的重要性，强化思维的训练，才能使学生不至于迷失在具体的工作当中而失去了方向，才能使他们的学习变得更有目标、信心不断增强、能力不断提高。 188