徒手旋转持续性枕后位的临床应用

徒手旋转持续性枕后位的临床应用 ? 90?中国现代药物应用2008年4月第2卷第8期ChinJModDrugAppl, Apr2008,Vol_2.No.8 位于以颞部为中心的硬膜外血肿引起中线结构移位?1cm 的患者,由于其解剖特点及占位效应,易迅速形成脑疝并加 重,不宜实施该手术.YL.1型针手术毕竟要通过血肿液化 而引流出来,而这需要时间来完成,所以不能迅速清除血肿, 解除脑疝危象或倾向,所以我们认为这一类硬膜外血肿的患 者不宜作微创手术,而采取常规开颅血肿清除手术.另外关 于手术时机的选择,本组患者人院后,以CT扫描定位后,经 选择适合YL.1针型手术的,均迅速施行了YL一1针型清除颅 内血肿.但也有笔者认为:对发病时间小于6h的患者要谨 慎使用微创手术,其理由是急性期出血血管自凝能力底,且 微创手术不能在直视下止血,易加重病情.但我们认为在急 性期抽吸血肿,只要针具不直接接触血管,再出血的机会是 很少的,而YL.1针进入颅内的长度是可控制的,一般是抵达 血肿中心,不接触硬膜,而且小量再出血也可经YL一1针引流 出颅外,通过我们的临床实践,往往引流出的血量都比CT显 示的血肿量要大,有的甚至大于2倍之多,说明活动性出血 是可以引流出颅外,起到减压作用,而不至于使血肿增大,而 出现严重后果,有必要说明的是,第一,必须在微创手术前向 患者家属告知清楚,必要时开颅清除血肿,并征的患者家属 的同意;第二,做好充分的开颅准备.在没有开颅条件的基 层医院,禁忌在急性期施行YL一1脑穿刺针清除颅内血肿手 术,以免引起医疗纠纷. YL一1脑穿刺针清除颅内血肿技术,适合基层医院急救 颅内血肿之用,目前随着县级医院甚至乡镇卫生院CT的普 及和使用,颅内血肿的定位已不成问题,这对于YL一1脑穿刺 针的使用有着极大的便利条件和应用前景.必要的技术和 设备(电动颅钻,CT定位,YL一1脑穿刺针具,血肿液化剂)以 及后续治疗手段是必不可少的,因其便捷和微创,易于被患 者及家属所接受.所以我们认为只要注意选择好适应证予 以YL?1脑穿刺针治疗,就能收到较理想的社会效益和经济 效益,使的患者能用较少的钱治疗较大的病,用较小的创伤 治疗较大的痛苦. 徒手旋转持续性枕后位的临床应用 路旭宏 【摘要】目的探讨矫正产程中持续性枕后位(POPP)的有效方法,降低难产率.方法本文对产 程进入活跃期后枕后位52例产妇经加强产力,改变母体体位,封闭水肿宫颈等处理,胎方位仍不能自然 旋转为枕前位,产程阻滞的持续性枕后位施行经阴道徒手旋转儿头,辅以经孕妇腹部推儿背为脊前方位 联合手法.结果本文提示头位分娩评分与徒手旋转成功有相关性,轻微头盆不称即头盆评分6,7分 者,与头盆关系正常?8分者两组间差异无统计学意义(P>0.05),而四项评分对徒手旋转成败有显着 影响(P<0.O1).结论本法可有效矫正枕后位(POPP)为枕前位(OA),改善胎头俯屈,降低难产发生, 成功率达76.9%. 【关键词】持续性枕后位;徒手旋转;难产 持续性枕后位(POPP)是在分娩过程中胎头以枕后位衔 接,直到分娩后期仍位于母体骨盆后方,致使分娩发生困难 者.是头先露中一种常见的胎方位,占头位难产的首位,降 低POPP的发生率是降低头位难产的关键. 1资料与方法 1.1研究对象2006年12月至2007年12月我院以分娩 的产程进入活跃期后仍停滞在骨盆不同平面的POPP52例 患者为研究对象,全部为初产妇.52例均经加强产力,改变 体位,封闭水肿的宫颈等措施后,产程仍阻滞,胎头不能旋转 为枕前位者.. 1.2徒手旋转指征胎膜已破,内诊为枕后位,宫口开至4 , 5cm以上,头盆评分?6分者. 1.3方法?常规消毒外阴道,于宫缩间歇期,右手拇指与 四指自然分开,握儿头(勿用暴力).ROP顺时针旋转90., LOP逆时针旋转90.为枕前位待2,3次宫缩后,助产者感儿 头有下降并不再回转时将手抽出;?旋转胎头的同时助手于 孕妇腹部向胎儿肢体方向推送儿头至脊前方位;?合并宫颈 水肿时,封闭宫颈;?旋转困难时可上推儿头使先露退至坐 骨棘水平或棘上.必要时助手协助于耻骨联合上推儿肩;? 宫缩乏力时常规静脉点滴催产素加强产力. 1.4成功标准徒手旋转POPP至OA经阴道自然分娩. 1.5统计学处理采用X检验 作者单位:116113大连辽渔医院妇产科 2结果 2.1徒手旋转POPP成败与胎儿体质量及分娩方式的关系 (见表1). 表1表明,徒手旋转成功者40例(40/52,76.9%)全部经阴 道分娩,其中12例助产(子宫收缩乏力2例,宫内胎儿窘迫4 例,第二产程延长3例,妊娠期高血压1例,宫内生长受限1 例,骨盆临界狭窄1例),无一例剖宫产.失败者12例(12/ 52,23.1%)以枕后位行助产术分娩6例,剖宫产6例(12例 中脐带绕颈绕身2周2例,中骨盆中度狭窄3例,复合先露1 例,手法不当2例,巨大儿3例). 2.2分娩评分与徒手旋转POPP成败关系(见表2,表3). 表2表明:当头盆评分?6分时,成败两组头盆评分差异无统 计学意义(P>0.05),两组均无严重头盆不称(?5分);轻微 头盆不称(6,7分)者:成功组为(20/40)50%,失败组为(7/ 12)58.3%;头盆关系正常(?8分)者成功组为(20/40) 50%,失败组为(5/12)41.7%.表3表明:成败两组与四项 评分有明显差异(P<0.O1).9,10分者成功组无一例,失 败组(7/12)58.3%;11,12分者,成功组(20/40)50%,失 败组为(5/12)41.7%,13,14分者,成功组为(20/40)50%, 而失败组1例. 2.3旋转前宫口扩张均在4,5cm以上,先露在坐骨棘.2.5 , +2.5.旋转前宫口扩张率(指活跃期)0.63cm/h.旋转 后宫口扩张率2.9cm/h.儿头下降速率1.8cm/h.其中16 例一经旋转为OA,宫口迅速开全胎儿即娩出. 中国现代药物应用2008年4月第2卷旦g!巴!!:!!: 表1徒手旋转POPP成败与胎儿体质量及分娩方式的关系 表2头盆评分与徒手旋转POPP成败的关系 注:头盆评分指骨盆胎儿大小评分=0.26,P>0.05 表3四项评分与徒手旋转胎头成败的关系 注:四项评分指骨盆,产力,产道,胎方位评分=28.23P< 0.O1 2.452例无一例阴道损伤,脐带脱垂,围产儿死亡及宫颈严 重裂伤.发生新生儿轻度窒息6例,其中4例旋转前已有胎 儿宫内窘迫.10例旋转前胎心一过性改变减慢,最低为70 , 80次/min,旋转后即恢复. 3讨论 3.1徒手旋转POPP的意义:POPP由于儿头俯屈不良,有时 略带仰伸,通过骨盆个平面径线增大,造成胎头内旋转及下 降困难,形成头盆不称.徒手旋转儿头改变POPP的枕额径 为枕下前囟径使胎头通过产道的经线短近2em而娩出.因 此,胎头旋转成功与否是能否由阴道分娩的关键.旋转成功 者即使头盆轻微不称也可由阴道分娩,反之旋转失败者即使 头盆相称也可能行剖宫产手术. 3.2徒手旋转胎头的时机:国外学者认为临产早期的枕后 位多数(63%,90%)将自然转至枕前位….国内学者报道 枕后位中53.13%自然转至枕前位分娩.为除外这种情 况,本文选择进入活跃期经处理仍为POPP为旋转儿头的时 机,旋转成功率达76.9%. 3.3儿头内旋转动作的完成是伴随着儿头下降来完成的. 宫口扩张<4em之前儿头处于下降的潜伏期,还不到内旋转 ? 91? 时机.此时宫口开得不大给操作也带来一定困难,本文提出 宫口开至4,5em之后旋转较为合适,不必过早干预.如果 能及早发现不必等到宫口开全再旋转,这样可以减少儿头在 盆底受压过久,降低胎儿宫内窘迫或新生儿窒息的发生率. 汪炼报道宫口开至3—4em,产程停滞时发现胎头位置异 常,更早期的以两指旋转胎头,亦取得良好效果. 3.4重视头位评分法在徒手旋转胎头术中的应用:在徒手 旋转胎头前,应认真评估头盆情况,排除头盆评分?5分的 严重头盆不称后,即使头盆评分为6,7分的轻微头盆不称, 也可考虑徒手旋转胎头的位置.旋转胎头后,胎头位置评分 可由枕后位(1分)增加到枕前位(3分),若能维持一个较好 的产力(评分2分)四项总评分就可达11,12分,绝大多数 可由阴道分娩.凌罗达指出:四项评分12分者无一例施行 剖宫产,11分者只有6.1%需做剖宫产,而10分者却有 59.5%需做剖宫产.所以POPP只要旋转胎方位成功则由阴 道分娩的机会很大.本组40例转位成功者四项评分均?11 分全部由阴道分娩.最能说明问题的是本组52例POPP中 有10例胎儿体质量(4000?249)g(只评1分),其中9例转 位成功1例阴道分娩,8例自然分娩.因胎儿体质量虽偏大, (评1分),但骨盆正常(评5分)或大于正常(评6分),头盆 评分仍可达6,7分,故胎头旋转成功后加2分仍有机会由 阴道分娩.当然头盆关系越好,转位成功率越大,对巨大儿 进行徒手转胎位仍应采取谨慎的态度,只能试做,不能勉强. 3.5徒手转胎方位几点注意事项:?旋转时觉头盆紧贴不 易转动时可将胎头向上推动少许,感胎头较松动时,转位才 容易成功;?旋转时一过性胎心改变与儿头受压致迷走神经 兴奋有关,可吸氧纠正;?一次旋转不成功可再次旋转;?宫 颈封闭可反复数次多达3次;?胎儿宫内窘迫,短时间不能 结束分娩者,应权衡利弊谨慎旋转;?少数儿头位衔接先露 于棘一1以上者或需上推儿头旋转时,应暂时抬高臀部以防脐 带脱垂;?宫口按近开全又常迟迟不能开全影响胎头下降 者,可上托宫颈,使胎儿头经线越过后再抽手,有利于产程进 展和胎儿头内旋转. 参考文献 1Williams.williamsobsterics.Appleton,1997:314~22. 2侯锦蓉.凌罗达对枕后位产程过程研究.中华妇产科杂志.1989, 24(1)15. 3汪炼,凌罗达.徒手纠正异常胎头位置降低头位难产101例分析. 实用妇产科杂志,1993,9(5):261. 针刺配合中药治疗中风后遗症67例临床观察 马艳 中风西医称脑血管意外或脑卒中,主要由于脑动脉系统 病变引起的血管痉挛,闭塞或破裂造成急性发展的脑局部循 环障碍,大多数在后期均留有不同程度或左或右肢体麻木, 偏瘫,肢体疫软无力,语言蹇涩,甚至失语或神志方面的后遗 证,若治疗得当大多数在短期内可得到康复,若耽误时机亦 可到终生残疾,我科近年来采用针刺配合中药治疗本病临床 疗效显着. 作者单位:152300黑龙江省海伦市中医院 1资料与方法 1.1一般资料全部患者67例,均经CT确诊,符合神经病 学脑血管病诊断标准,病程在半年以上为后遗期,67例患者 中,男43例,女24例,年龄最小34岁,最大70岁,疗程3个 月以内50例,半年以内12例,半年以上5例. 1.2治疗方法 1.2.1针刺,上肢瘫痪取颈椎及胸椎夹脊穴,浅刺法,配 穴为患侧的肩髑,肩髂,曲池,合谷,少海;下肢瘫痪:取腰椎1 — 5的夹脊穴,配穴为患侧的环跳,申脉,秩边,委中,三阴交,